STANDARD COP 1

MEMBERIKAN PELAYANAN SERAGAM KEPADA SEMUA PASIEN MENGIKUTI

UNDANG UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU.
STANDARD COP 1
No
JENIS
DOKUM
EN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n
Kebijaka
n

JUDUL DOKUMEN

HAR
D
COP
Y

SO
FT
CO
PY

Kebijakan Pelayanan Intensif Care di

RSMH
Kebijakan Pelayanan Gawat Darurat di RSMH

Kebijakan Pelayanan Hemodialisa di

RSMH
Kebijakan Pelayanan Kemoterapi di
RSMH
Kebijakan Pelayanan Transfusi
Darah di RSMH
Kebijakan Pelayanan Manajemen
Nyeri di RSMH
Kebijakan Pelayanan Resusitasi di
RSMH
Kebijakan Pelayanan Paliatif(Pasien
Tahap Terminal) RSMH
Kebijakan Pelayanan Kateterisasi
jantung di RSMH
Kebijakan Pelayanan Asuhan Gizi di
RSMH
Kebijakan Pelayanan Fast Track di
RSMH
Kebijakan Pelayanan Pasien
Endoscopy di RSMH
Kebijakan Pelayanan Anak dan
Neonatus di RSMH
Kebijakan Pelayanan Restrain di
RSMH
Kebijakan Pelayanan Pasien HIV di
RSMH
Kebijakan Pelayanan Geriatri di
RSMH
Kebijakan Pelayanan Radiologi di
RSMH
Kebijakan Pelayanan Pasien
Penyakit Infeksi dan Menular
Kebijakan Pelayanan Rehabilitasi
Medis di RSMH

KETERANGAN

STANDARD COP 1
MEMBERIKAN PELAYANAN SERAGAM KEPADA SEMUA PASIEN MENGIKUTI
UNDANG UNDANG DAN PERATURAN YANG BERLAKU

No

JENIS
DOKUM
EN

JUDUL DOKUMEN

1
2

SPO
SPO

3
4
5

SPO
SPO
SPO

SPO

7
8

SPO
SPO

SPO

10
11
12

SPO
SPO
SPO

13

SPO

14
15
16
17
18

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

Pelayanan Intensif Care di RSMH

Pelayanan Gawat Darurat di
RSMH
Pelayanan Hemodialisa di RSMH
Pelayanan Kemoterapi di RSMH
Pelayanan Transfusi Darah di
RSMH
Pelayanan Manajemen Nyeri di
RSMH
Pelayanan Resusitasi di RSMH
Pelayanan Paliatif(Pasien Tahap
Terminal) RSMH
Pelayanan Kateterisasi jantung
di RSMH
Pelayanan Asuhan Gizi di RSMH
Pelayanan Fast Track di RSMH
Pelayanan Pasien Endoscopy di
RSMH
Pelayanan Anak dan Neonatus di
RSMH
Pelayanan Restrain di RSMH
Pelayanan Pasien HIV di RSMH
Pelayanan Geriatri di RSMH
Pelayanan Radiologi di RSMH
Pelayanan Pasien Penyakit

HAR
D
COP
Y

SOFT
COPY

KETERANGA
N

19

SPO

20

SPO

21

SPO

22

SPO

23
24

SPO
SPO

Infeksi dan Menular di RSMH

Pelayanan Rehabilitasi Medis di
RSMH
Pelayanan Korban Kekerasan di
RSMH
Akses ke pelayanan dan
kontinuitas jaringan
Penempatan pasien dan
penyelengaraan ruang isolasi
Konfirmasi SBAR pada hari libur
Pemeriksaan Laboratorium Cito
yang dilakukan di luar
Laboratorium center

Panduan yg
ada,SPO blm

NO

JUDUL DOKUMEN STANDAR COP 2

1.

SPO pendokumentasian prosedur klinis

yang dilakukan terhadap pasien (meliputi
tindakan invasive dan non invasive) di dalam
rekam medis pasien.

2.

Kebijakan dan SPO untuk pasien yang harus

dikonsul,dirawat bersama serta pasien alih
rawat.
Kebijakan dan SPO tentang visite bersama
yang membahas bahwa DPJP Utama wajib
berkomunikasi dengan DPJP tambahan.
Kebijakandan SPO residen level berapa yang
boleh mengisi status rekam medis pasien.

3.
4.
5.

Kebijakan dan SPO form order dalam status

rekam medic pasien

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGA
N

REVISI

COP 3.3 Pedoman dan prosedur klinis ditetapkan dan diterapkan untuk
penanganan penggunaan dan pemberian darah dan komponen darah
Hard
Soft
Source

Pandu

Panduan monitoring pelayanan

copy
Belum

copy
Belum

an
Pandu

transfuse darah
Panduan pengelolaan darah

ada
Ada

ada
Ada

AOP.5.11

an
Pandu

Panduan permintaan pelayanan

Ada

Ada

AOP.5.11

an

darah dan penggunaan darah di

SPO

ruangan
Pelayanan darah 24 jam

Belum

Belum

ada
Belum

SPO

Pengisian format permintaan darah

ada
Belum

3
4
5

SPO
SPO
SPO

Kualitas dan keamanan darah

Permintaan darah
Penyediaan permintaan whole

ada
Ada
Ada
Ada

ada
Ada
Ada
Ada

AOP.5.11
AOP.5.11
AOP.5.11

SPO

blood (WB)
Penyediaan permintaan Packed Red

Ada

Ada

AOP.5.11

SPO

Cells (PRC)
Penyediaan permintaan Washed

Ada

Ada

AOP.5.11

SPO

Red Cells (WRC)

Penyediaan permintaan

Ada

Ada

AOP.5.11

SPO

Thrombocyte Concentrate (TC)

Penyediaan permintaan Fresh

Ada

Ada

AOP.5.11

10

SPO

Frozen Plasma (FFP)

Penyediaan permintaan

Ada

Ada

AOP.5.11

11

SPO

Cryopresipitate
Penyediaan permintaan darah

Ada

Ada

AOP.5.11

12
13

SPO
SPO

pasien operasi
Penyediaan permintaan darah cyto
Penyimpanan lembar kuning

Ada
Ada

Ada
Ada

AOP.5.11
AOP.5.11

14

SPO

formulir permintaan darah

Pengambilan contoh darah pasien

Ada

Ada

AOP.5.11

15
16

SPO
SPO

ruang perawatan
Penanganan contoh darah
Penentuan golongan darah dan

Ada
Ada

Ada
Ada

AOP.5.11
AOP.5.11

17

SPO

rhesus metode tabung

Penentuan golongan darah dan

Ada

Ada

AOP.5.11

SPO

rhesus metode slide

Penentuan golongan darah

Belum

Belum

diskrepansi

ada

ada

18

19

SPO

Uji silang serasi (crossmatching)

Ada

Ada

AOP.5.11

20

SPO

metode tabung
Uji silang serasi (crossmatching)

Ada

Ada

AOP.5.11

21

SPO

metode gel test

Test validasi reagen

Belum

Belum

ada
Ada
Belum

RSHS
-

22
23

SPO
SPO

Pembuatan sel uji ABO

Persiapan sampel quality control

ada
Ada
Belum

24

SPO

produk darah
Coombs test

ada
Belum

ada
Belum

25

SPO

Pencucian sel darah merah

ada
Belum

ada
Belum

26

SPO

(eritrosit)
Pembuatan suspense sel darah

ada
Ada

ada
Ada

RSHS

27

SPO

merah
Penanganan darah inkompatibel

Belum

Belum

pada uji silang serasi

ada

ada

28

SPO

(crossmatching)
Pengambilan darah donor ke bank

Ada

Ada

RSHS

29

SPO

darah
Penyerahan darah ke petugas ruang

Ada

Ada

AOP.5.11

SPO

rawat
Pelaksanaan dan pemantauan

Ada

Ada

RSHS

produk darah
Observasi reaksi transfuse

Belum

Belum

SPO

Pencatatan dan pelaporan reaksi

ada
Ada

ada
Ada

AOP.5.11

33

SPO

yang timbul dari transfuse darah

Pelayanan pada dugaan terjadi

Ada

Ada

AOP.5.11

34

SPO

reaksi transfuse
Penanganan bila terjadi reaksi

Belum

Belum

35

SPO

transfuse sepsis
Penanganan bila terjadi reaksi

ada
Ada

ada
Ada

RSHS

36

SPO

transfuse anafilaktik
Penanganan bila terjadi reaksi

Belum

Belum

37

SPO

transfuse AIDS
Penanganan bila terjadi reaksi

ada
Ada

ada
Ada

RSHS

38

SPO

transfuse alergi ringan atau sedang

Penanganan bila terjadi reaksi

Ada

Ada

RSHS

39

SPO

transfuse demam non hemolitik

Penanganan bila terjadi reaksi

Ada

Ada

RSHS

30

pemberian transfuse darah dan

31
32

SPO

transfuse
40

SPO

hemolitik akut
Penanganan bila terjadi reaksi

Belum

Belum

41

SPO

transfuse kelebihan sirkulasi

Penanganan bila terjadi reaksi

ada
Belum

ada
Belum

SPO

transfuse gangguan kalium

Pencegahan reaksi transfuse

ada
Ada

ada
Ada

RSHS

SPO

anafilaktik
Pencegahan reaksi transfuse alergi

Ada

Ada

RSHS

44

SPO

ringan atau sedang

Pencegahan reaksi transfuse

Ada

Ada

RSHS

45

SPO

hemolitik akut
Pencegahan reaksi transfuse

Ada

Ada

RSHS

46

SPO

demam non hemolitik

Pengadaan darah rutin dan darurat

Belum

Belum

47
48

SPO
SPO

Transportasi darah
Permintaan dan pengambilan darah

ada
Ada
Ada

ada
Ada
Ada

AOP.5.11
RSHS

SPO

ke UDD PMI
Pengembalian darah ke UDD PMI

Belum

Belum

Pengembalian darah yang tidak

ada
Ada

ada
Ada

AOP.5.11

SPO

darah
Penyimpanan darah dan komponen

Ada

Ada

AOP.5.11

52

SPO

darah
Pelayanan darah dan komponen

Belum

Belum

53
54

SPO
SPO

darah titipan
Penyimpanan contoh darah
Evaluasi darah yang belum

ada
Ada
Ada

ada
Ada
Ada

RSHS
RSHS

55
56
57
58
59

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

terpenuhi
Penanganan limbah medis padat
Penanganan limbah medis cair
Penanganan limbah medis tajam
Penanganan limbah non medis
Pembersihan ruang pelayanan

Ada
Ada
Ada
Ada
Belum

Ada
Ada
Ada
Ada
Belum

AOP.5.11
AOP.5.11
AOP.5.11
AOP.5.11
-

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

darah
Permintaan darah trombophoresis
Penatalaksanaan trombophoresis
Penatalaksanaa phlebotomy terapi
Pengunaan blood bank refrigerator
Penggunaan centrifuge
Darah dari donor pengganti
Keluarga pasien yang tidak ada

ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

AOP.5.11
AOP.5.11
AOP.5.11
AOP.5.11
AOP.5.11
AOP.5.11
AOP.5.11

42
43

49
50

SPO

terpakai dari ruangan ke pelayanan

51

60
61
62
63
64
65
66

67

SPO

donor pengganti
Pencatatan dan pelaporan

Ada

Ada

RSHS

penerimaan dan pemakaian darah

DOKUMEN
COP. 5

NO

HARD
COPY

SOFT
COPY

KETERANGAN

1.

SPO Pelayanan Gizi Klinik Rawat Jalan

Ada

Ada

Sumber RS Kariadi

2.

SPO Pelayanan Gizi Klinik Rawat Inap

Ada

Ada

Sumber RS Kariadi

3.

SPO TTG RSMH

Ada

Ada

Sumber RS Kariadi

.
No.
1.

Materi cop 6

SOP penilaian derajat nyeri pada

neonatus dan bayi

Hard copy
ADA

Soft copy
ADA

2.

SOP Penilaian derajat nyeri Pada anak

ADA

ADA

3.

SOP Penilaian derajat nyeri Pada anak

yang tidak bisa berkomunikasi

ADA

ADA

4.

SOP Penilaian nyeri pada pasien

dengan penurunan kesadaran

ADA

ADA

SOP Penilaian derajat nyeri anak dan

dewasa yang bisa berkomunikasi

ADA

ADA

SOP Dokter penanggung jawab

pelayanan (dpjp) penatalaksanaan nyeri

ADA

ADA

SOP Tatalaksana nyeri kronis

ADA

ADA

SOP Tatalaksana nyeri akut

ADA

ADA

SOP Prosedur pelaporan hasil penilaian

nyeri di ruangan

ADA

ADA

SOP Analgesia intratekal (spinal)

ADA

ADA

7
8
9

Keterangan

10

Pada persalinan pervaginam

11

SOP Analgesia epidural

Pada persalinan pervaginam

12
13

ADA

ADA

SOP Combined spinal epidural (cse)

analgesia pada persalinan pervaginam

ADA

ADA

Kebijakan Pelayanan Manajemen

Nyeri

ADA

ADA
REVISI

NO

DOKUMEN
COP. 7

HARD COPY

SOFT COPY

KETERANGAN

1.

Panduan Pelayanan Pasien Tahap

Terminal

Ada

Ada

Sumber YanMed

Ada

Ada

Sumber. Inst.
PKRS

Ada

Ada

2.
Panduan
Pelayanan
Kerohanian
(Bimbingan Mental Spiritual)
3.
SOP Pelayanan pada Tahap Terminal
4.

Ada

Sumber RS
Kariadi

Ada

Ada

Sumber Tim
COP. 7

Ada

Ada

Sumber. Bid.
Pel. Medis

Ada

Ada

Sumber. Bid.
Pel.
Keperawatan

Ada

Ada

Ada
SOP Tatacara
Tahap Terminal

Pengunjung

Pasien

5.
SOP
Memulai
Resuitasi

dan

Mengakhiri

6.

7.

SOP
Pemulasaran
Ruangan

Jenazah

di

8.

Form Asesmen Pasien Tahap Terminal

9.

Ada

Ada

(dimodifikasi
Tim.COP)

Form Tindakan Do Not Resuscitate

(DNR)
10.
Form Spiritual
Rohani Pasien

Record

Ada

Ada

Ada

Ada

Bimbingan

11.
SOP Pencegahan Komplikasi Pada
Pasien Tahap Terminal

Sumber RS
Kariadi

Sumber Tim
COP.7
Sumber Inst.
PKRS

SOP Identifikasi dan Tatalaksana

Masa Duka
( Grief And Bereavement )

Sumber Tim
COP. 7

Sumber Tim
COP. 7