FORUM PERAWAT

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT TRAMPIL
NOMOR : _________________________
INSTANSI :

MASA PENILAIAN :

NAMA

NIP

NOMOR SERI / KARPEG

PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG /

AT

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN TERTINGGI

JABATAN TENAGA PERAWATAN

AW

TERHITUNG MULAI TANGGAL

5

TERHITUNG MULAI TANGGAL

UNSUR YANG DINILAI

BUTIR KEGIATAN

A. Mengikuti pendidikan
sekolah dan mendapat
gelar Ijazah

1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III

B. Mengikuti pendidikan dan

pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)

a Lamanya lebih dari 960 jam

2 Diploma II

b Lamanya 641 sampai 960 jam

c Lamanya 481 sampai 840 jam
d Lamanya 161 sampai 480 jam
e Lamanya 81 sampai 161 jam

A. Memberikan Asuhan
Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompo
k/Masyarakat

Lamanya 30 sampai 80 jam

FO

PELAYANAN
KEPERAWATAN

3 SLTA/diploma I

f
II

SATUAN HASIL

PENDIDIKAN

SUB UNSUR

UNSUR

PE

9
NO

s/d

KETERANGAN PERORANGAN

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

Setiap Ijazah

60

Semua Jenjang

Setiap Ijazah

40

Semua Jenjang

Setiap Ijazah

25

Semua Jenjang

Setiap Sertifikat

15

Semua Jenjang

Setiap Sertifikat

Semua Jenjang

Setiap Sertifikat

Semua Jenjang

Setiap Sertifikat

Semua Jenjang

Setiap Sertifikat

Semua Jenjang

Setiap Sertifikat

Semua Jenjang

BARU

JUMLAH

TIM PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

JUMLAH

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa

Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu

Setiap Laporan

0,002

Pelaksana Pemula

b. Keluarga

Setiap Laporan

0,003

Pelaksana

c. Kelompok

Setiap Laporan

0,01

Pelaksana Lanjutan

d. Masyarakat

Setiap Laporan

0,03

Penyelia

Setiap Laporan

0,01

Penyelia

2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan

Berupa :
a. Pengkajian Dasar

Page 1 of 8

FORUM PERAWAT
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

TIM PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan

Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada :
a. Individu

Setiap Rumusan

0,001

Pelaksana

b. Keluarga

Setiap Rumusan

0,005

Pelaksana Lanjutan

c. Kelompok

Setiap Rumusan

0,015

Penyelia

d. Masyarakat

Setiap Rumusan

0,02

Penyelia

a. Individu

Setiap Rencana

0,001

Pelaksana

b. Keluarga

Setiap Rencana

0,002

c. Kelompok

Setiap Rencana

0,005

d. Masyarakat

Setiap Rencana

0,007

Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia

AW

5 Melaksanakan tindakan keperawatan

AT

4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana

Pada :

a. Tindakan Keperawatan Dasar

1. Kategori I

Setiap Tindakan

0,001

Pelaksana Pemula

Setiap Tindakan

0,001

Pelaksana

Setiap Tindakan

0,002

Pelaksana Lanjutan

Setiap Tindakan

0,003

Penyelia

Setiap Tindakan

0,001

Pelaksana Pemula

Setiap Tindakan

0,001

Pelaksana

Setiap Tindakan

0,003

Pelaksana Lanjutan

Setiap Tindakan

0,007

Penyelia

Setiap Tindakan

0,002

Pelaksana

Setiap Tindakan

0,005

Pelaksana Lanjutan

Setiap Tindakan

0,01

Penyelia

Setiap Tindakan

0,003

Pelaksana

Setiap Tindakan

0,007

Pelaksana Lanjutan

Setiap Tindakan

0,013

Penyelia

Setiap Tindakan

0,001

Pelaksana

Setiap Tindakan

0,003

Pelaksana Lanjutan

Setiap Tindakan

0,005

Penyelia

Setiap Tindakan

0,004

Pelaksana Lanjutan

Setiap Tindakan

0,008

Penyelia

Setiap Tindakan

0,012

Penyelia

Setiap Program

0,01

Pelaksana

b. Melakukan Penyuluhan Individu

Setiap Kegiatan

0,001

Pelaksana Pemula

c. Melakukan Penyuluhan Keluarga

Setiap Kegiatan

0,003

Pelaksana

d. Melakukan Penyuluhan Kelompok

Setiap Kegiatan

0,01

Pelaksana Lanjutan

e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat

Setiap Kegiatan

0,04

Penyelia

PE

2. Kategori II

3. Kategori III

4. Kategiri IV

b. Tindakan Keperawatan Kompleks

1. Kategori I

UNSUR

FO

NO

2. Kategori II

3. Kategori III

6 Melaksanakan Penyuluhan
a. Menyusun Program Penyuluhan
dengan metode sederhana

Page 2 of 8

FORUM PERAWAT
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

TIM PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader

a. Menyusun Rencana Pelatihan

Setiap Rancangan

0,01

Pelaksana

Setiap Laporan

0,01

Penyelia

c. Melaksanakan Pelatihan Kader

Setiap Kali

0,006

Pelaksana

d. Membimbing Kader dilapangan

Setiap Kali

0,006

Pelaksana

a. Normal Tanpa Episiotomi

Setiap Persalinan

0,003

Pelaksana Pemula

b. Normal dengan Episiotomi

Setiap Persalinan

0,008

c. Persalinan Dengan Pertolongan

Setiap Persalinan

0,03

untuk kader
b. Menerima Konsultasi Penyusun
program pelatihan kader

9 Melaksanakan Tugas Anastesi

a. Operasi Kecil

Setiap Kali

b. Operasi Sedang

Setiap Kali

c. Operasi Besar

Setiap Kali

d. Operasi Khusus

Setiap Kali

0,002

Pelaksana

0,015

Pelaksana Lanjutan

0,06

Penyelia

0,1

Penyelia

0,002

Pelaksana Pemula

Setiap Kali

0,008

Pelaksana

Setiap Kali

0,03

Pelaksana Lanjutan

Setiap Kali

0,1

Penyelia

Setiap Kali

0,001

Pelaksana

Setiap Kali

0,001

Pelaksana

Setiap Kali

0,003

Pelaksana Lanjutan

Setiap Kali

0,01

Penyelia

Setiap Kali

0,02

Penyelia

1. Individu

Setiap Laporan

0,002

Pelaksana Lanjutan

2. Kelompok

Setiap Laporan

0,007

Penyelia

a. Pengawas

Setiap Semester

0,75

Penyelia

b. Pengawas Keliling

Setiap Kegiatan

0,4

Pelaksana Lanjutan

c. Kepala Ruangan

Setiap Semester

0,75

Pelaksana Lanjutan

d. Ketua Tim Perawatan

Setiap Kegiatan

0,1

Pelaksana

b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi Khusus
Melaksanakan Tugas Limpah

11

Pelaksana Lanjutan

Setiap Kali

PE

a. Operasi Kecil

10 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada

Pelaksana

AW

khusus

AT

8 Pertolongan Persalinan

12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana

Pada :

1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. masyarakat

UNSUR

13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan

Sederhana Pada :

B. Mengelola Pelayanan
Keperawatan

FO

NO

1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit

Sebagai :

Page 3 of 8

FORUM PERAWAT
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

TIM PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

a. Penanggung Jawab Puskesmas

Setiap Semester

0,75

Pelaksana Lanjutan

b. penanggung Jawab Puskesmas Pembantu

Setiap Semester

0,5

Pelaksana

c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang

Setiap Semester

0,25

Pelaksana Lanjutan

Setiap Semester

0,1

Pelaksana

Setiap Kali

0,009

Setiap Kali

0,012

Setiap Kali

0,03

Setiap Kali

0,06

AT

2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas Sebagai

0,015

Pelaksana Pemula

0,02

Pelaksana

0,05

Pelaksana Lanjutan

0,1

Penyelia

Rawat Inap Puskesmas

d. Sebagai Penanggung Jawab
Tugas Sore dan Malam
1 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk :
a. Tugas Jaga Sore

b. Tugas Jaga Malam

Setiap Kali
Setiap Kali
Setiap Kali
Setiap Kali
Setiap Kali

Pelaksana Lanjutan
Penyelia

Pelaksana Pemula

Setiap Kali

0,008

Pelaksana

Setiap Kali

0,02

Pelaksana Lanjutan

Setiap Kali

0,04

Penyelia

Setiap Kali

0,009

Pelaksana Pemula

Setiap Kali

0,012

Pelaksana

Setiap Kali

0,03

Pelaksana Lanjutan

Setiap Kali

0,06

Penyelia

Setiap Kali

0,015

Pelaksana Pemula

Setiap Kali

0,02

Pelaksana

Setiap Kali

0,05

Pelaksana Lanjutan

Setiap Kali

0,1

Penyelia

Setiap Kali

0,006

Pelaksana Pemula

Setiap Kali

0,008

Pelaksana

Setiap Kali

0,02

Pelaksana Lanjutan

Setiap Kali

0,04

Penyelia

1 Tugas didaerah Terpencil

Setiap Kali

Semua Jenjang

2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang

mempunyai Resiko Tinggi

Setiap Kali

Semua Jenjang

3 Tugas Kunjungan Pembinaaan

Keluarga/Kelompok/Masyarakat didaerah sulit
Transport

Setiap Kali

0,25

Semua Jenjang

4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi

Pasien

Setiap Kali

0,1

Semua Jenjang

PE

2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas

Perawatan Untuk :

a. Tugas Jaga Sore

b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga Malam

D Melaksanakan Tugas
. Khusus

Pelaksana

0,006

c. Tugas Jaga On Call

Pelaksana Pemula

AW

C Melaksanakan Tugas Jaga

. Dan Siaga

UNSUR

FO

NO

JUMLAH

Page 4 of 8

FORUM PERAWAT
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

A. Melaksanakan Kegiatan
Bantuan/ Partisipasi
Kesehatan

1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana

Alam/Wabah dilapangan

Setiap Kali

0,5

Semua Jenjang

2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI,

YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll

Setiap Kali

0,25

Semua Jenjang

B. Melaksanakan Tugas
Lapangan di Bidang
Kesehatan

1 Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan

Setiap Kali

0,25

Semua Jenjang

2 Supervisi Bidang Kesehatan

Setiap Kali

0,025

Semua Jenjang

C Melaksanakan
. Penanggulangan
Penyakit/Wabah tertentu

JUMLAH

TIM PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit

Tertentu :
a. Sebagai Ketua

Setiap Kali

0,5

b. Sebagai Anggota

Setiap Kali

0,25

AT

III PENGABDIAN
MASYARAKAT

BARU

Semua Jenjang
Semua Jenjang

1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey

dan Evaluasi di Bidangkeperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan
Setiap Buku

2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian

survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Setiap Buku

Semua Jenjang

Setiap Naskah

Semua Jenjang

Setiap Buku

Semua Jenjang

Setiap Naskah

Semua Jenjang

Setiap Buku

Semua Jenjang

Setiap Makalah

3,5

Semua Jenjang

Setiap Naskah

PE

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga

ilmu pengetauan Indonesia

12,5

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di

edarkan secara nasional

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di

edarkan secara nasional

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga

ilmu pengetauan Indonesia

3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan :

FO

A. Membuat Karya Tulis

Ilmiaah di Bidang
Keperawatan Kesehatan

AW

JUMLAH

IV PENGEMBANGAN
PROFESI
KEPERAWATAN

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di

edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga
ilmu pengetauan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
sendiri dibidang Keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk majalah

Page 5 of 8

FORUM PERAWAT
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

2,5

Semua Jenjang

Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang

keperawatan

Setiap kali

Semua Jenjang

Setiap Buku

Setiap Naskah

3,5

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :

Setiap Buku

b. Dalam bentuk majalah

JUMLAH

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam

penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan

E. Menyusun petunjuk teknis

pelayanan keperawatan

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

A. Menjadi anggota Tim

Penilai Jabatan Fungsional
Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional

perawat

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Setiap Naskah

1,5

Semua Jenjang

Setiap Pedoman

Semua Jenjang

Setiap Juknis

Semua Jenjang

Setiap Tahun

0,5

Semua Jenjang

Setiap Tahun

Semua Jenjang

Setiap Tahun

Semua Jenjang

JUMLAH

Semua Jenjang

1,5

PE

D Menyusun pedoman
. pelaksana pelayanan
keperawatan

Semua Jenjang

Setiap Makalah

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

b. Anggota Aktif

B. Menjadi anggota organisasi 1 Tingkat Internasional, setiap tahun sbg :

profesi peawat
a. Pengurus aktif

FO

PENUNJANG
PELAYANAN
KEPERAWATAN

BARU

1 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan

atau kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional

TIM PENGUSUL
LAMA

AT

C Menterjemahkan/
. menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain dibidang
keperawatan/kesehatan

Setiap Naskah

JUMLAH

AW

B. Mengembangkan teknologi
tepat guna dibidang
keperawatan

5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,

gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
dibidang keperawata atau kesehatan.

BARU

2 Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :

a. Pengurus aktif

Setiap Tahun

Semua Jenjang

b. Anggota Aktif

Setiap Tahun

0,75

Semua Jenjang

3 Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota

C Menjadi anggota
. komite/sub komite
keperawatan

a. Pengurus aktif

Setiap Tahun

0,5

Semua Jenjang

b. Anggota Aktif

Setiap Tahun

0,35

Semua Jenjang

Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan

sebagai :
a. Ketua

Setiap Tahun

Semua Jenjang

b. Wakil Ketua

Setiap Tahun

0,5

Semua Jenjang

c. Sekretaris

Setiap Tahun

0,75

Semua Jenjang

Page 6 of 8

FORUM PERAWAT
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

D Mengajar/Melatih pada
. pendidikan dan pelatihan
pegawai

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai

E. Mengikuti seminar
/lokakarya dalam bidang
keperawata/kesehatan

Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :

I. Menilai/menguji dalam
bidanga
keperawatan/kesehatan
dikelas/lahan praktek

a. Pemasaran

Setiap Kali

Semua Jenjang

b. Moderator/Narasumber/Pembahas

Setiap Kali

Semua Jenjang

c. Peserta

Setiap Kali

Semua Jenjang

a. Tiga puluh 30 tahun

Setiap piagam

b. Dua puluh 20 tahun

Setiap piagam

c. Sepuluh 10 tahun

Setiap piagam

JUMLAH

TIM PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

a. Ketua

Setiap Kali

b. Wakil Ketua

Setiap Kali

Membimbing dalam bidang keperawatan

dikelas/lahan praktek

AT
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

AW

Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang

keperawatan kesehatan sbg :

Semua Jenjang

Semua Jenjang

a. Calon pegawai kesehatan/bidan

Setiap org perjam

0,014

Semua Jenjang

b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan

kesehatan

Setiap org perjam

0,014

Semua Jenjang

1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada :

a. Calon pegawai kesehatan/bidan

Setiap org perjam

0,014

Semua Jenjang

b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan

Setiap org perjam

0,014

Semua Jenjang

Setiap org perjam

0,025

Semua Jenjang

Setiap org perjam

0,025

Semua Jenjang

Setiap Ijazah/gelar

Semua Jenjang

Setiap Ijazah/gelar

Semua Jenjang

Setiap Ijazah/gelar

Semua Jenjang

2 Menilai menguji karya tulis ilmiah

a. Calon pegawai kesehatan/bidan

b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan

J. Memperoleh Gelar Sarjana
lain

BARU

Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya

H Membimbing dalam bidang

. keperawatan dikelas/lahan
praktek

Semua Jenjang

PE

G Peran serta delegasi ilmiah

. dalam bidang
keperawatan/kesehatan

0,04

F. Memperole program
kehormatan

Setiap 2 jam pelajaran

Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak

sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV

UNSUR

b. Sarjana Muda / Diploma III

FO

NO

c. Diploma II

JUMLAH

JUMLAH BESAR

Page 7 of 8

FORUM PERAWAT
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

TIM PENGUSUL
LAMA

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI

1
2
3

BARU

JUMLAH

200

___________________________
NIP.

AW

AT

PEJABAT PENGUSUL

200
KETUA TIM PENILAI

___________________________
NIP.

PE

CATATAN TIM PENILAI

FO

CATATAN PEJABAT PENILAI

200
PEJABAT PENILAI

___________________________
NIP.

Page 8 of 8