STATUS THT-KL

Dokter Pembimbing :
Dokter Muda/ NIM

Tanggal

I.

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin :
4. Agama
:
5. Alamat
:
6. Pekerjaan
:
7. Suku/ Ras
:
8. No. RM
:

II.

KELUHAN UTAMA

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

V.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

VI.

VII.

PEMERIKSAAN UMUM
1. Kesadaran
:
2. Keadaam umum
:
3. Tanda vital
Tekanan darah
:
Frekuensi nadi
:
Frekuensi nafas
:
Suhu
:
4. Thorax
:
5. Jantung

6. Paru-paru

7. Abdomen

PEMERIKSAAN THT
1. Hidung
Dextra

Sinistra

Gambar

Cavum nasi
Discharge
Concha Inferior
Meatus nasi medius
Meatus nasi inferior
Septum nasi
Provokasi lesi
Nyeri pada daerah
- Sinus frontalis
- Sinus maksilaris
- Sinus
-

sfenoidalis
Sinus
ethmoidalis

Os nasal
Lain-lain
2. Telinga
Dextra
Daun telinga
Canalis auricularis
Membrane timpani
Tragus pain
Hearing loss

Sinistra

Gambar

Discharge
Tes Pendengaran:
- Pemeriksaan Rinne
- Pemeriksaan Weber
- Pemeriksaan
Swabach
3. Mulut
a. Bibir
b. Ginggiva
c. Gigi
d. Lidah
e. KGB

:
:
:
:
:

4. Tenggorokan
Dextra
Tonsil
Faring
Adenoid
Lain-lain

VIII.

RESUME

IX.

DIAGNOSIS BANDING

Sinistra

X.

DIAGNOSIS

XI.

TERAPI
1. Non Operatif

2. Operatif

XII.

PLAN

XIII.

PROGNOSIS

TTD Dokter Pembimbing

Chief Residen