RESPIRASI

Kasus yang sering ditemui

1. Tuberkulosis
2. Asma
3. PPOK
4. Pneumonia
 TUBERKULOSIS

Skenario: Datang seorang pria dengan keluhan batuk berdahak

Instruksi:
1. Lakukan anamnesis
2. Pemeriksaan fisik yang diperlukan
3. Mintalah pemeriksaan penunjang kepada penguji, kemudian interpretasikan hasilnya dan
sampaikan pada penguji
4. Tata laksana medikamentosa dan non medikamentosa

NO KETERAMPILAN YANG DINILAI KETERANGAN

1. Membuka wawancara dan
menanyakan identitas
2. Anamnesis
Keluhan utama Batuk berdahak
Riwayat penyakit sekarang
1. Lokasi (jika disertai dengan sesak dapat ditanyakan lokasinya)
2. Onset Kronologi Batuk berdahak yang sudah terjadi selama >3minggu
3. Kualitas
Apakah disertai dahak? Bersifat terus-menerus, semakin lama cenderung semakin
Warna dahak? Apakah memberat, disertai dengan dahak, biasanya dahak disertai
disertai darah? dengan darah
4. Kuantitas Batuk terus-menerus
5. Pemberat Batuk tidak diperberat dengan perubahan cuaca/suhu,
perubahan posisi, maupun beratnya aktivitas fisik
6. Peringan Kriteria pasien TB menurut riwayat pengobatan:
Apakah sudah pernah 1. Kasus Baru
menjalani pengobatan? Belum pernah menjalani pengobatan atau sudah
Berapa lama? pernah menjalani pengobatan selama <1 bulan
2. Putus/lalai Obat (default)
Sudah pernah menjalani pengobatan selama minimal 1
bulan dan berhenti selama 2 minggu
3. Kasus Gagal (failure)
Penderita BTA positif yang tetap atau kembali positif
setelah pemeriksaan ulang BTA pada akhir bulan ke-5
pengobatan, atau penderita BTA negatif yang secara
radiologis mengalami perburukan atau menjadi BTA
positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan
4. Kasus Kambuh (relapse)
Penderita yang sudah pernah menjalani pengobatan
lengkap dan dinyatakan sembuh kemudian kembali
berobat dengan BTA atau biakan positif
5. Pengobatan Lengkap
Penderita yang sudah menjalani pengobatan TB
lengkap namun belum ada hasil pemeriksaan ulang BTA
 7. Gejala Penyerta
Apakah ada keluhan lain
seperti demam? Atau
keringat saat malam hari?
Penurunan BB? Berapa
banyak penurunannya?
Bagaimana nafsu makan
Bapak?
Riwayat penyakit dahulu
Apakah sudah pernah
mengalami keluhan yang
serupa sebelumnya? Atau
sudah pernah menjalani
pengobatan paru untuk waktu
yang lama? Sudah
mengkonsumsi obat selama
berapa lama?
Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada anggota keluarga
yang mengeluhkan keluhan
yang sama? Atau pernah
menjalani pengobatan paru
yang lama?
Riwayat kebiasaan
Menanyakan apakah masih
ada keluhan lainnya
3. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital & kesan gizi
Kepala dan Leher
Paru
Keluhan penyerta yang pnting untuk ditanyakan:
Demam subfebris dan meriang yang terjadi selama >1
bulan
Keringat saat malam hari tanpa didahului dengan
aktivitas fisik
Penurunan berat badan yang cukup banyak disertai
malaise
Nafsu makan menurun
Nyeri dada yang muncul menunjukkan kemungkinan
sudah terjadi peradangan pada pleura, selain itu jika
infiltrasi di paru semakin luas dapat muncul keluhan
sesak nafas
Jika pernah menjalani pengobatan tanyakan berapa lama
pengobatannya, apakah pengobatannya teratur dan
lengkap, apakah sudah pernah melakukan pemeriksaan
dengan dahak baik sebelum maupun akhir pengobatan dan
bagaimanakah hasilnya.
TB merupakan penyakit yang menular sehingga sangat
penting untuk menanyakan riwayat penularan baik dari
keluarga maupun rekan pekerjaan, maupun riwayat kontak
dengan penderita TB. Selain itu pada kasus TB anak
informasi ini penting diperoleh untuk melakukan skoring
(lihat skoring TB anak).
Riwayat merokok untuk menyingkirkan dd/ batuk
kronik ec PPOK
Kebiasaan ketika batuk apakah mulut ditutup, apakah
dahak dibuang sembarangan, dan apakah sehari-hari
menggunakan masker
Riwayat intake nutrisi sehari-hari
Jika sudah selesai melakukan anamnesis, kemudian lakukan
informed consent (verbal) untuk melakukan pemeriksaan
fisik terkait.
TD: N; HR: N; RR: N; t: subfebris; kesan gizi kurang
1. Konjungtiva: N/anemis akibat batuk berdarah yang
kronik
2. KGB: tidak membesar
1. Inspeksi
Posterior
- Adanya gibbus menunjukkan spondilitis TB
Anterior
- Kesimetrisan pengembangan dada (dapat asimetri
jika sudah terjadi infeksi TB yang berat atau jika
disertai dengan efusi pleura
- Retraksi dinding dada (biasanya negatif)
 2. Palpasi
Posterior
- Adanya gibbus menunjukkan spondilitis TB
- Fremitus (N atau meningkat)
- Pengembangan dinding dada (N atau tertinggal)
Anterior
- Fremitus (N atau meningkat)
- Pengembangan dinding dada (N atau tertinggal)
3. Perkusi
Posterior et Anterior
- Redup pada area infiltrasi maupun konsolidasi
- Hipersonor/timpani jika sudah terjadi kavitasi
4. Auskultasi
Posterior et Anterior
- Suara nafas bronkial pada area infiltrasi/konsolidasi
- Suara nafas amforik pada area kavitasi
- Suara nafas tambahan berupa ronki basah

4. Diagnosis Banding Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan fisik saya

menduga Bapak terkena infeksi Tuberkulosis Paru, untuk
penegakkan diagnosis yang lebih tepat saya perlu melakukan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah dan
dahak, namun jika pemeriksaan dahak dirasa meragukan
maka perlu dilakukan juga foto rontgen. Apakah Bapak
bersedia?
NB: sesuai pedoman pemeriksaan yang wajib dilakukan
hanya BTA sputum, namun jika hasil BTA dalam 3 kali sampel
(-/-/-) maka perlu dilakukan foto thorax (Lihat Alur
Diagnostik TB).
Sampaikan dd/ ke penguji:
TB Paru kasus (....), dd/
5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 1. Darah Rutin (limfositosis, Hb )
2. LED
Sputum 1. BTA (sewaktu-pagi-sewaktu) GOLD STANDART
Baiklah Pak, supaya dapat lebih mengetahui penyebab
dari batuk yang Bapak keluhkan, saya harus melakukan
pemeriksaan dahak untuk diperiksa kumannya, kira-kira
apa Bapak bersedia?
Jika bersedia, jelaskan:
Ini saya berikan 3buah pot dahak, silakan Bapak
sekarang berdahak kemudian dahaknya dimasukkan ke
pot yang ini, pot satunya lagi Bapak gunakan untuk
berdahak besok pagi ketika Bapak bangun tidur,
selanjutnya pot yang ketiga ini digunakan untuk
berdahak kembali besok ketika Bapak datang ke
Puskesmas kembali untuk mengumpulkan pot kedua.
2. Biakan /kultur
Radiologi Thorax PA/Lateral
6. Pembacaan Hasil
Sputum BTA - Tidak ada BTA /100LP BTA(-)
- 1-9 BTA /100LP hasil dilaporkan
- 10 99 BTA /100LP BTA(+)
- 1-10 BTA /LP BTA(++)
- 10 BTA /LP BTA(+++)
Foto Thorax (Lihat teknik membaca Foto Thorax)
Pulmo: tampak corakan fibroinfiltrat di bagian apex pulmo
sinistra, kavitas (+), hilus tertarik ke apex pulmo sinistra
Trachea: tertarik ke arah apex pulmo sinistra

7. Tata Laksana
R/ Rifampisin tab mg 300 No.XIV Kategori 1 : TB paru kasus baru maupun TB ekstraparu
1dd tabII 2RHZE/4HR3 2bulan RHZE setiap hari, 4bulan HR
R/ Isoniazid tab mg 300 No.VII seminggu 3x
1dd tabI Kategori 2 : TB paru kasus default, relapse, atau failure
R/ Pirazinamid tab mg 500 No.XIV 2RHZES/RHZE/5HRE3 2bulan RHZES setiap hari, 1bulan
1dd tabII RHZE setiap hari, 5bulan RHE
R/ Etambutol tab mg 400 No.XIV seminggu 3x
1dd tabII TB anak
R/ Piridoksin tab No.VII 2RHZ/4HR 2bulan RHZ setiap hari, 4bulan HR setiap hari
1dd tabI TB pada kehamilan
Regimen dan lama pengobatan seperti TB dewasa, khusus
Pro: Tn.A/33th/50kg untuk Streptomisin dikontraindikasikan pada kehamilan
8. Edukasi
Edukasi Pengobatan Untuk pengobatannya, Bapak harus mengonsumsi obat
selama 6 bulan, diupayakan pengobatannya dapat rutin dan
teratur sesuai ketentuan, sebab jika tidak teratur
pengobatan yang lama ini perlu diulang kembali selain itu
juga meningkatkan risiko kekambuhan maupun kegagalan
pengobatan. Agar pengobatannya teratur, sebaiknya Bapak
memilih salah satu anggota keluarga yang dekat untuk
membantu mengingatkan Bapak selama pengobatan.
Ini obatnya saya resepkan untuk 1 minggu dahulu ya Pak,
silakan seminggu lagi Bapak kontrol, sehingga dapat saya
lihat dahulu respon tubuh Bapak terhadap pengobatan, jika
memang tidak ada keluhan efek samping maka pengobatan
dapat dilanjutkan tetapi tetap dengan kontrol rutin tiap
bulan. Nanti pada bulan ke-2 pengobatan akan dilakukan
pemeriksaan ulang dahak untuk menilai respon terapinya.
Edukasi Kebiasaan i. Jika berdahak sebaiknya dahak tidak dibuang
sembarangan
ii. Jika batuk sebaiknya mulut ditutup dengan lengan atas,
atau sehari-hari dapat menggunakan masker
iii. Upayakan untuk tidak merokok
 iv. Kamar-kamar di rumah diupayakan memiliki cukup
ventilasi serta mendapat cukup cahaya matahari
v. Makan-makanan yang bergizi, tidak ada pantangan
vi. Jika ada anggota keluarga dengan keluhan yang serupa
dapat segera dibawa untuk periksa

Gambar 1. Alur Diagnostik TB (Pedoman Pengendalian TB,2014)

 DOSIS & SEDIAAN OBAT

Obat Dosis Dosis Anjuran Dosis Maksimal Dosis

TB (mg/kgBB/hari (mg/kgBB/hari) (mg/ BB)
) Harian Intermiten <40 40- >60
(mg/kgBB/hari) (mg/kgBB/hari) 60
R 8-12 10 10 600 300 450 600
H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35 750 1000 1500
E 15-20 15 30 750 1000 1500
S 15-18 15 15 1000 sesuai 750 1000
BB
Tabel 1. Jenis dan Dosis OAT (Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan TB,2006)

Fase Intensif Fase Lanjutan

2 bulan 4 bulan
BB Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu
RHZE RHZ RHZ RH RH
150/75/400/275 150/75/400 150/150/500 150/75 150/150
30-37 2 2 2 2 2
38-54 3 3 3 3 3
55-70 4 4 4 4 4
>70 5 5 5 5 5
Tabel 2. Dosis OAT KDT (Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan TB,2006)

Fase Intensif Fase Lanjutan

2 bulan 4 bulan
BB Harian Harian
RHZ RH
75/50/150 75/50
5-9 1 1
10-14 2 2
15-19 3 3
20-32 4 4
Tabel 3. Dosis OAT KDT Anak (Panduan Praktik Klinis Pelayanan Kesehatan Primer,2013)
 Penegakan Diagnosis TB Anak

Tabel 4. Sistem Skoring TB Anak (ICHRC)

Catatan:
- Regimen pengobatan TB Anak (2RHZ/4RH) hanya diberikan jika hasil skoring TB anak nilainya >6
atau skor 6 dengan klinis yang mendukung.
- Jika riwayat kontak dengan TB BTA positif (+), namun uji tuberkulin (-) dan skoring <6
Profilaksis primer INH 5-10mg/kgBB/hari selama 6 bulan.
- Jika riwayat kontak dengan TB BTA positif (-), namun uji tuberkulin (+) dan skoring <6
Profilaksis sekunder INH 5-10mg/kgBB/hari selama 6-9 bulan.