FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UNAIR

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
: _________________ (L/P)
Umur
: _________________
Informan : _________________

Tanggal Pengkajian : __________________

RM No.
: _________________

II. ALASAN MASUK

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya.

Berhasil

kurang berhasil

tidak berhasil

3.

Pelaku/Usia

Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3
: ___________________________________________
______________________________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya

Tidak

Hubungan keluarga

Gejala

Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________

_______________

_________________________

_______________________

_______________

_________________________

Jelaskan : ________________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital
2. Ukur
3. Keluhan fisik

: TD : __________ N : ________
: TB : __________ BB : ________
:

Ya

S : _________ P : ___________

Tidak

Jelaskan
: _______________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan
: _______________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Konsep diri
a Gambaran diri

: _______________________________________________________
_______________________________________________________
b. Identitas
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
c. Peran
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
d. Ideal diri
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
e. Harga diri
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
Masalah Keperawatan
: _________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti

: _________________________________________________

________________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ____________________________
________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : _____________________________
________________________________________________________________________
Masalah keperawatan: ____________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai
biasanya
Jelaskan
: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : ________________________________________________________________
________________________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik:
Lesu

Tegang

Gelisah

Tik

Grimasen

Tremor

Agitasi
Kompulsif

Jelaskan : ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Alam perasaaan
Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan : ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Afek
Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan : _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata (-)

Defensif

Curiga

Jelaskan : ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Persepsi
Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Perabaan

Jelaskan : ________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________________

8. Proses Pikir
sirkumtansial

tangensial

kehilangan asosiasi

flight of idea

blocking

pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : ________________________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi
depersonalisasi
Waham
Agama
Nihilistic

Fobia

Hipokondria

ide yang terkait

pikiran magis

Somatik
sisip pikir

Kebesaran
Siar pikir

Curiga
Kontrol pikir

Jelaskan : ________________________________________________________________
Masalah Keperawatan (8-9) : ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Tingkat kesadaran
bingung

sedasi

stupor

waktu

tempat

orang

Disorientasi

Jelaskan : ________________________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat saat ini

gangguan daya ingat jangka pendek

konfabulasi

Jelaskan : ________________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih

tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan : ________________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : ________________________________________________________________
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan (10-14) : ________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1.Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
Ya

Tidak

Ya

Makanan

pakaian

Keamanan

Transportasi

Tempat Tinggal

Uang

Tidak

Perawatan Kesehatan
Jelaskan : ________________________________________________________________
2. Kegiatan Hidup Sehari Hari
a. Perawatan Diri
Bantuan Minimal

Bantuan Total

BAB/BAK
Kebersihan
Ganti Pakaian
Makan
Jelaskan : _______________________________________________________________

b. Nutrisi
Ya

Apakah anda puas dengan pola makan anda

Apakah anda memisahkan diri

Tidak

Jika ya, jelaskan alasannya: _______________________________________________

Frekuensi makan perhari: ________________ kali

Frekuensi udapan perhari: ________________ kali

Nafsu makan: _______________________

BB: _______________________________

Diet Khusus: ________________________

Jelaskan: ____________________________________________________________
c. Tidur
Ya

Tidak

Apakah ada masalah?

Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur?

Apakah ada kebiasaan tidur siang?

Apa yang menolong anda untuk tidur: ___________________________________

Waktu tidur malam, jam: ____________, waktu bangun, jam: _______________
Beri tanda V sesuai dengan keadaan klien:
Sulit untuk tidur
Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi

Gelisah saat tidur

Somnabulisme

Berbicara dalam tidur

Jelaskan: __________________________________________________________
Masalah Keperawatan: ______________________________________________
PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit Jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi

Penyakit Fisik

Koping

Obat-obatan

Masalah Keperawatan: _____________________________________________________

ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Terapi Medik: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (Tulis semua masalah keperawatan yang muncul)
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________
10. ____________________________________________________________________

____________________,_________________
Mahasiswa

(______________________)

ANALISA DATA
DATA DATA

MASALAH KEPERAWATAN

POHON MASALAH
EFFECT
CORE PROBLEM
CAUSE

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai dengan prioritas)

1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________
10. ____________________________________________________________________

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UNAIR
RS
INISIAL KLIEN:

DIAGNOSIS

RUANGAN :
NO.RM
:
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUAN
TUJUAN
JANGKA
JANGKA
INTERVENSI
PANJANG
PENDEK

RASIONAL

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UNAIR
RS:.
INISIAL KLIEN:
DIAGNOSA/TUK

RUANGAN
NO.RM
IMPLEMENTASI

:
:
EVALUASI (SOAP)