Luwiharsih

Komisi Akreditasi RS

STANDAR
EP

TELUS TELUSUR
T
UR
STAF/PIM ELUSUR
PASIEN
P
DOK.

TELUS
UR
LINK

Kepemimpinan dan

MFK 1; 2; 3; 3.1

perencanaan
Keselamatan dan keamanan

MFK 4; 4.1; 4.2

Bahan berbahaya

MFK 5

Kesiapan menghadapi

MFK 6; 6.1

bencana
Pengamanan kebakaran

MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3

Peralatan medis

MFK 8; 8.1; 8.2

Sistem utilisasi (Sistem

MFK 9; 9.1; 9.2; 10;

pendukung)

10.1; 10.2

Pendidikan staf

MFK 11; 11.1; 11.2;

11.3

 Standar MFK 1
RS mematuhi peraturan perundang-undangan yg
berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan
fasilitas
Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan RS & mereka yg bertanggung atas
pengelolaan fasilitas mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yg
berlaku terhadap fasilitas RS. a.l : Ijin-2
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yg berlaku atau
ketentuan alternatif yg disetujui
3. Pimpinan memastikan RS memenuhi hasil laporan
atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi
fasilitas

 Standar MFK 2
RS menyusun dan menjaga kelangsungan
rencana tertulis yg menggambarkan proses
untuk mengelola risiko terhadap pasien,
keluarga, pengunjung dan staf
Elemen Penilaian MFK 2
1.Ada rencana tertulis yg mencakup a) sampai f)
di maksud & tujuan Dokumen rencana tertulis
2.Rencana tersebut terkini atau telah di update
3.Rencana tersebut telah dilaksanakan
sepenuhnya
4.RS memiliki proses evaluasi periodik dan
update rencana tahunan

a) Keselamatan dan Keamanan

Keselamatan---Suatu keadaan tertentu
dimana gedung, halaman/ground dan
peralatan tidak menimbulkan bahaya atau
resiko bagi pasien, staf dan pengunjung
Keamanan----Proteksi dari kehilangan,
pengrusakan dan kerusakan, atau akses
atau penggunaan oleh mereka yg tidak
berwenang
b) Peralatan berbahaya----penanganan,
penyimpanan dan penggunaan peralatan
radioaktif dan peralatan berbahaya lainnya
harus terkendali dan limbah peralatan
berbahaya dibuang secara aman.

c) Manajemen emergensi----perencanaan yg
efektif terhadap wabah, bencana dan
keadaan emergensi
d) Kebakaran----Properti dan seluruh
penghuninya dilindungi dari kebakaran
dan asap.
e) Peralatan Medik----peralatan dipilih,
dipelihara dan digunakan sedemikian rupa
untuk mengurangi risiko
f) Sistem utilitas----listrik, air dan sistem
pendukung lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian

 Standar MFK 3
Seorang atau lebih individu yg
berkualifikasi mengawasi perencanaan dan
pelaksanaan program untuk mengelola
risiko di lingkungan pelayanan

Elemen Penilaian MFK 3

1. Program Pengawasan dan Pengarahan
dapat ditugaskan kepada 1 org atau lebih.
2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan
pengalaman atau pelatihan
3. Petugas tersebut merencanakan dan
melaksanakan program pengawasan
meliputi elemen a) sampai g) dimaksud &
tujuan

a.
b.
c.
d.
e.

Perencanaan semua aspek dari program

Pelaksanaan program
Perlatihan staf
Monitoring dan uji coba program
Evaluasi dan revisi program secara
berkala
f. Laporan berkala ke badan pemerintah
tentang pencapaian program
g. Pengorganisasian dan manajemen RS
secara konsisten dan terus-menerus

 Standar MFK 3.1

Program monitoring yg menyediakan data
insiden, cidera dan kejadian lainnya yg
mendukung perencanaan pengurangan
risiko lebih lanjut.
Elemen Penilaian MFK 3.1.
1.Ada program monitoring manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
2.Data monitoring digunakan untuk
mengembangkan/meningkatkan program

 Standar MFK 4
RS merencanakan dan melaksanakan program
yg menjamin keselamatan dan keamanan
lingkungan fisik
Elemen Penilaian MFK 4
1. RS memiliki program yg menjamin keselamatan
dan keamanan fasilitas fisik, termasuk
monitoring dan pengamanan area yg
diidentifikasikan sebagai area berisiko.
Dokumen Program
2. Program yg memastikan bahwa semua staf,
pengunjung dan vendor dapat diidentifikasi dan
semua area berisiko termonitor dan terjaga
(Lihat AP 5.1 EP 2; AP 6.2 EP 2) Dokumen
Program

Lanjutan......
Elemen Penilaian MFK 4
3.Program, efektif untuk mencegah cidera dan
mempertahankan kondisi aman bagi pasien,
keluarga, staf dan pengunjung (Lihat SKP 6 EP
1) Dokumen Program
4.Program meliputi keselamatan dan keamanan
selama pembangunan dan renovasi Dokumen
Program
5.Pimpinanan memanfaatkan sumber daya yg ada
sesuai rencana yg disetujui
6.Bila unit independen ada dalam lingkungan
fasilitas pelayanan pasien yg disurvei, RS harus
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi
program keselamatan.

 Standar MFK 4.1.

RS melakukan pemeriksaan seluruh gedung
pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk
mengurangi risiko dan menjamin fasilitas fisik yg
aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung
Elemen Penilaian MFK 4.1.
1.RS memiliki dokumen terkini dan akurat tentang
hasil pemeriksaan fasilitas fisik Dokumen
pemeriksaan
2.RS memiliki rencana mengurangi risiko
berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen
rencana
3.RS membuat kemajuan dalam melaksanakan
rencana yg telah dibuat.

 Standar MFK 4.2.

RS merencanakan dan menganggarkan untuk
meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan
atau komponen lainnya berdasarkan hasil inspeksi
dan tetap mematuhi peraturan perundangan yg
berlaku
Elemen Penilaian MFK 4.2.
1. RS menyusun rencana dan anggaran yang
memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan
lain yg berlaku
2. RS mempunyai rencana dan anggaran untuk
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yg diperlukan agar fasilitas tetap
dapat beroperasi aman dan efektif. (Lihat juga APK
6.1, EP 5)

Standar MFK 5
RS memiliki rencana dan pengendalian tentang inventaris,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan peralatan
berbahaya serta rencana dan pengendalian pembuangan
limbah peralatan berbahaya

Elemen Penilaian MFK 5

1. RS mengidentifikasi bahan berbahaya dan limbahnya dan
membuat daftar terbaru bahan berbahaya yg ada di RS.

(Lihat juga AP 5.5 EP 1 & AP 6.6 EP 1) Dokumen daftar

2. Rencana meliputi penanganan, penyimpanan dan
penggunaan yg aman (Lihat juga AP 5.1 maksud & tujuan

& EP 3; AP 5.5 EP 3; AP 6,2 EP 4 & AP 6.6 EP 3)

Dokumen Rencana
3. Rencana meliputi pelaporan dan investigasi dari tumpahan
(spill), paparan (exposure) dan insiden lainnya. Dokumen
Rencana

4. Rencana meliputi penanganan limbah yg sesuai di

dalam RS dan pembuangan limbah bahan berbahaya
yg aman dan sesuai ketentuan yg berlaku (Lihat AP
6.2 EP 4) Dokumen Rencana
5. Rencana meliputi alat dan prosedur perlindungan yg
sesuai selama menggunakan, tumpahan (spill) dan
paparan (exposure) (Lihat AP 5.1, EP 4, AP 2 EP 5 &
AP 6.6 EP 5) Dokumen Rencana
6. Rencana mengidentifikasi dokumen yg diperlukan,
meliputi setiap izin dan ketentuan lainnya berlaku.
Dokumen Rencana
7. Rencana meliputi pemasangan label bahan berbahaya
dan limbahnya (Lihat juga AP 5.5 EP 5 & AP 6.6 EP 5)
Dokumen Rencana
8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yg disurvei, RS memastikan bahwa
unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan
berbahaya. Dokumen Rencana

 Standar MFK 6
RS membuat rencana manajemen kedaruratan dan
program penanganan kedaruratan komunitas, wabah
dan bencana baik bencana alam atau bencana
lainnya.

Elemen Penilaian MFK 6

1. RS harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya
bencana internal dan eksternal, seperti keadaan
darurat dalam masyarakat, wabah dan bencana alam
atau bencana lainnya, serta terjadinya kejadian
wabah yg menimbulkan terjadinya risiko yg
signifikan.
2. RS merencanakan untuk menangani kemungkinan
bencana, meliputi item a) sampai g) di maksud dan
tujuan di atas Dokumen Rencana

RENCANA DAN PROGRAM

PENANGANAN KEDARURATAN.
a) Menentukan jenis, kemungkinan dan konsekuensi
dari bahaya, ancaman dan kejadian lainnya.
b) Menentukan aturan RS dalam setiap kejadian
tersebut
c) Strategi komunikasi untuk setiap kejadian
d) Pengelolaan sumber daya selama kejadian,
termasuk sumber daya alternatif
e) Pengelolaan kegiatan klinik selama kejadian,
termasuk alternatif tempat
f) Identifikasi dan pengaturan penugasan dan
tanggung jawab staf selama kejadian
g) Ada proses mengelola keadaan darurat bila terjadi
konflik antara tanggung jawab staf dng tanggung
jawab organisasi dalam hal penempatan staf untuk
pelayanan pasien

 Standar MFK 6.1.

RS melakukan uji coba (simulasi) penanganan
kedaruratan, wabah dan bencana

Elemen Penilaian MFK 6.1.

1. Seluruh rencana diujicoba (ditest) secara berkala
atau setidaknya meliputi elemen kritis dari c)
sampai g) di atas
2. Pada akhir setiap test atau uji coba, dilakukan
penilaian (debriefing) dari test atau ujicoba
tersebut.
3. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yg disurvei, RS harus
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi
rencana kesiapan menghadapi bencana.

 Standar MFK 7
RS merencanakan dan melaksanakan program untuk
memastikan bahwa seluruh penghuni RS aman dari
kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya dalam RS

Elemen Penilaian MFK 7

1. RS memiliki program untuk memastikan seluruh penghuni
RS aman dari kebakaran , asap atau kedaruratan lain.
Dokumen program
2. Program dilaksanakan secara terus-menerus dan
komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang
rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam
program.
3. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan
pasien yg akan disurvei, RS harus memastikan bahwa unit
tersebut mematuhi rencana pencegahan dan
penanggulangan kebakaran.

 Standar MFK 7.1.

Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini,
penekanan (suppression), pengurangan dan jalur
evakuasi dalam merespon terjadinya kebakaran
atau kedaruratan lain selain kebakaran
Elemen Penilaian MFK 7.1.
1. Program meliputi pengurangan risiko kebakaran;
2. Program meliputi penilaian risiko kebakaran saat
proses pembangunan atau fasilitas lain yg
berdekatan;
3. Program meliputi deteksi dini kebakaran dan
asap;
4. Program meliputi pemadaman kebakaran dan
penahanan (containment) asap.
5. Program meliputi evakuasi yg aman bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan lainnya.

 Standar MFK 7.2.

RS secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan
kebakaran, meliputi setiap peralatan yg terkait untuk
deteksi dini dan penekanan (suppression) dan
didokumentasikan hasilnya
Elemen Penilaian MFK 7.2.
1. Frekuensi pemeriksaan, uji coba dan pemeliharan
ditetapkan oleh RS
2. Uji coba rencana evakuasi kebakaran dilakukan setidaktidaknya dua kali setahun
3. Pendidikan dan pelatihan staf agar bisa berpartisipasi
dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga
MFK 11.1 EP 1).
4. Staf ikut serta dalam uji coba (simulasi) kebakaran
sekurang-kurangnya setahun sekali.
5. Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan
sistem didokumentasi dng baik. Dokumen pemeriksaan

 Standar MFK 7.3.

RS menyusun dan mengimplementasikan rencana
untuk membatasi merokok bagi staf dan pasien
dng merancang fasilitas area merokok di luar area
perawatan pasien.

Elemen Penilaian MFK 7.3.

1. RS membuat dan mengembangkan kebijakan dan
atau prosedur untuk melarang atau membatasi
merokok. Dokumen Kebijakan & prosedur
2. Kebijakan dan atau prosedur tersebut berlaku bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
3. Kebijakan dan atau prosedur tersebut
dimplementasikan
4. Ada proses untuk memberikan pengecualian
terhadap kebijakan dan atau prosedur tersebut
bagi pasien yg membutuhkan

 Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program
untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan
medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Elemen Penilaian MFK 8
1. Manajemen peralatan medis dilaksanakan sesuai rencana.
(Lihat juga AP 5.4 EP 1; AP 6.5 EP 1) Dokumen rencana
2. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.
(Lihat juga AP 5.4 EP 3; AP 6.5 EP 3) dokumen
inventaris
3. Peralatan medis secara berkala diinspeksi (Lihat juga AP
5.4 EP 4; AP 6.5 EP 4)
4. Peralatan medis diuji coba saat baru dan seterusnya
sesuai ketentuan (Lihat juga AP 5.4 EP 5; AP 6.5 EP 5)
5. Ada program pemeliharaan preventif (Lihat juga AP 5.4 EP
6; AP 6.5 EP 6) dokumen program
6. Tenaga yg berkualifikasi (qualified individuals) yg
melaksanakan kegiatan ini.

 Standar MFK 8.1.

RS mengumpulkan data hasil monitoring program

manajemen peralatan medis. Data tersebut dalam
jangka panjang digunakan oleh RS untuk
merencanakan peningkatan dan penggantian
peralatan medis.
Elemen Penilaian MFK 8.1.
1. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi
untuk program manajemen peralatan medis .
(Lihat juga AP 5.4 EP 7; AP 6.5 EP 7)
2. Data monitoring akan digunakan untuk maksud
perencanaan dan perbaikan

 Standar MFK 8.2

RS mempunyai sistem penarikan kembali
produk/peralatan
Elemen Penilaian MFK 8.2.
1. Ada sistem penarikan produk/peralatan
dokumen sistem
2. Kebijakan dan prosedur yg membahas tentang
penggunaan produk dan peralatan yg dalam proses
penarikan. Dokumen kebijakan & prosedur
3. Kebijakan dan prosedur tersebut
diimplementasikan.

 Standar MFK 9
Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari,
tujuh hari seminggu, melalui sumber regular
atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan
utama asuhan pasien.
Elemen Penilaian MFK 9
1.Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
seminggu
2.Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
seminggu

 Standar MFK 9.1.

RS memiliki proses emergensi untuk
melindungi penghuni RS dari kejadian
terganggunya sistem pengadaan air minum
dan listrik, kontaminasi atau kegagalan
Elemen Penilaian MFK 9.1.
1. RS mengidentifikasi area dan pelayanan yg
berisiko tinggi bila terjadi kegagalan sistem
listrik dan pengadaan air minum atau air
minum terkontaminasi atau terputus.
2. RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal
itu terjadi.
3. RS merencanakan alternatif sumber listrik &
air minum dalam keadaan emergensi.
Dokumen rencana

Standar MFK 9.2.

RS melakukan uji coba sistem emergensi pengadaan
air minum dan listrik secara teratur dan
didokumentasikan hasilnya.

Elemen Penilaian MFK 9.2.

1. RS secara teratur melakukan uji coba sumber air
minum alternative setidaknya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundangan yg berlaku atau oleh kondisi sumber air
2. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut
3. RS secara teratur melakukan uji coba sumber listrik
alternative setidaknya setahun sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan
yg berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
4. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut

 Standar MFK 10

Adanya pemeriksaan, pemeliharaan dan

pengembangan sistem listrik, pengadaan air
minum, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem
kunci lainnya secara berkala.
Elemen Penilaian MFK 10
1.RS mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis,
ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
2.Pemeriksaan sistem kunci secara berkala
3.Uji coba sistem kunci secara berkala
4.Pemeliharaan berkala sistem kunci
5.Peningkatan sistem kunci yg sesuai

 Standar MFK 10.1.

Monitoring kualitas air minum secara
berkala oleh yg berwenang.
Elemen Penilaian MFK 10.1
1.Monitoring kualitas air minum secara
berkala
2.Uji coba (test) secara berkala air yg
digunakan untuk hemodialisis .

 Standar MFK 10.2.

RS mengumpulkan data hasil monitoring
program manajemen sistem pendukung.
Data tersebut digunakan untuk perencanaan
jangka panjang program peningkatan dan
penggantian sistem pendukung.
Elemen Penilaian MFK 10.2.
1.Data monitoring dikumpulkan dan
didokumentasi untuk program manajemen
pendukung medis.
2.Data monitoring digunakan untuk tujuan
perencanaan dan peningkatan.

 Standar MFK 11
RS menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam
menyediakan fasilitas asuhan pasien yg aman
dan efektif.
Elemen Penilaian MFK 11
1. Adanya program pendidikan dan pelatihan yg
memastikan bahwa staf dapat secara efektif
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya
untuk setiap komponen dari manajemen fasilitas
RS dan program keselamatannya. (Lihat juga AP
5.1 EP 5; AP 6.2 EP 6)
2. Program Pendidikan meliputi pengunjung,
vendor, pekerja kontrak dan lainnya sesuai jenis
RS dan keragaman stafnya.

 Standar MFK 11.1

Staf RS terlatih dan memahami tentang peran
mereka dalam rencana penanganan kebakaran,
keamanan, peralatan berbahaya dan kedaruratan.

Elemen Penilaian MFK 11.1.

1. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
perannya dalam penanganan kebakaran.
2. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
aksinya dalam menghilangkan, mengurangi atau
melaporkan yg berkaitan dng keselamatan dan
keamanan dan risiko lainnya.
3. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
tindakan pencegahan, prosedur dan berperan dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah
gas medis, bahan berbahaya dan limbahnya dan
lainnya yg berkaitan dng kedaruratan.
4. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan dan bencana internal atau ekternal
(community).

 Standar MFK 11.2.

Staf RS terlatih untuk mengoperasikan
dan memelihara peralatan medis dan
sistem utiliti
Elemen Penilaian MFK 11.2.
1.Staf dilatih untuk mengoperasikan
peralatan medis sesuai ketentuan
pekerjaannya.
2.Staf dilatih untuk memilihara peralatan
medis sesuai ketentuan pekerjaannya.

 Standar MFK

11.3

Secara berkala RS melakukan test pengetahuan

staf melalui peragaan, simulasi dan metode
lainnya. Testing ini didokumentasikan dng baik
Elemen Penilaian MFK 11.3.
1. Pengetahuan staf ditest berdasarkan perannya
dalam mempertahankan fasilitas RS agar tetap
efektif dan aman.
2. Pelatihan dan Testing staf didokumentasikan
dng baik, mencatat siapa yg dilatih dan ditest,
serta hasilnya.

PENETAPAN SKOR MELALUI

KEGIATAN :
Telusur : Sistem Manajemen Fasilitas
Keselamatan
Telusur lingkungan : melalui Facility
Tour
Telusur per parameter yang meliputi :
Telusur staf/pimpinan, telusur
dokumen dan telusur lingkungan

INVENTARISASI PIC/PJ
STANDAR

MAKSUD &
TUJUAN

ELEMEN
PENILAIAN

PIC/PJ

JADWAL
RENCANA

LANGKAH-LANGKAH
PERSIAPAN
1. Pahami standar, maksud dan tujuan Workshop,
seminar, dll
2. Inventarisasi PJ/PIC masing-masing standar
3. Membentuk Tim Akreditasi RS
4. Lakukan gap analysis kemudian buat rencana
kerja
5. Training
6. Melibatkan dokter dalam proses peningkatan
mutu/PMKP
7. Sosialisasi, sosialisasi.....
8. Konsultasi survei simulasi survei
9. Revisi dan melengkapi persyaratan yang dibutuhkan
10.Survei akreditasi

KETUA TIM
STERING
COMITTE

POKJA-POKJA

15
POKJ
A

Direktur
Ketua Komite Mutu
Ketua Komite Medik
Ketua Komite Keperawatan

1. Pokja PMKP dari anggota Komite Mutu RS dan

anggota Komite/Tim KPRS;
2. Pokja PPI dari Panitia Pengendalian infeksi RS
3. Pokja TKP Gabungan dari Bidang Pelayanan dan
Bidang Administrasi, Komite Etik RS
4. Pokja MFK dari Komite K-3 RS
5. Pokja KPS dari Bidang SDM, Bidang Diklat,
Komite Medik/Sub Komite Kredensial, Komite
Keperawatan/Bidang Keperawatan, Bidang
Medik/Penunjang Medik
6. Pokja MKI dari Bagian RM, Bagian
informasi/Humas, Admitting ofice, Bidang
Keperawatan, bidang pelayanan