:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
SUMANTRI
65 Tahun
Laki-laki
Wiraswasta
Desa. Cikuntul Desa. Sambirangrang RT.009/003
Kecamatan Tempuran Kabupaten Karawang
Penerima
SUMANTRI / REKAN
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Bangsa/ Agama
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
Saksi Saksi :
1. ..
2. ..
..