Tugas

Tutorial Skenario A Blok 12 2014

Devin Chandra
04011181320016
PDU Unsri B 2013

Pendidikan Dokter Umum

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2013/2014

Tutorial Skenario A Blok 12 2014

A. Analisis Masalah
1. Bagaimana mekanisme terjadinya nekrosis perkijuan?
Pada granuloma yang disebabkan oleh organisme infeksius tertentu (M. Tuberculosis),
kombinasi antara hipoksia dan jejas akibat radikal bebas menimbulkan nekrosis ini.
2. Bagaimana patogenesis dari kelainan yang terjadi ?
Enalapril merupakan obat yang menghambat enzim pengubah angiotensin (AngiotensinConverting Enzyme/ACE) yang menghidrolisis angiotensin I menjadi angiotensin II dan
menginaktifkan bradikinin(suatu vasodilator poten yang bekerja paling tidak dengan
merangsang pengeluaran nitrat oksida dan prostasiklin) sehingga tekanan darah dapat
menurun.
Hydrochlorotiazide(HCTZ) merupakan obat golongan tiazida menghambat reabsorpsi
NaCl dari sisi luminal sel epitel di DCT dengan menghambat pengangkut Na+/Cl- (NCC)
sehingga tekanan darah dapat menurun.
3. Apa jenis reaksi hipersensitivitas pada kasus ini?
Tidak diketahui secara pastinya mengapa tekanan darah penderita masih tinggi. Namun,
dapat diperkirakan pasien mengidap penyakit hipertensi resisten, sehingga tidak
memberikan respon bahkan terhadap 2 jenis obat yang telah diberikan. Juga bisa
diakibatkan oleh aktivita sistem saraf otonom yang terlalu tinggi dan kronis.

4. Bagaimana tatalaksana dari kasus ini?

Omeprazole merupakan obat kelas penghambat pompa proton dan berguna untuk
mengobati peptic ulcer. Interaksi dengan obat lainnya yang digunakan dalam kasus
sangat jarang. Enalapril, hidroklorotiazid, dan metoprolol digunakan bersamaan untuk
mengobati hipertensi. Pada pasien yang hipovolemik akibat diuretik (bisa karena obat
HCTZ) bila mendapat obat enalapril (obat inhibitor ACE) dapat terjadi hipotensi berat.
Metoprolol juga jarang memiliki interaksi obat. Namun, pada kasus ini, kemungkinan
terjadi hipertensi resistensi, sehingga penggunaan ketiga obat ini dapat berdampak baik
dalam menurunkan tekanan darah pasien. Acetaminophen (parasetamol) digunakan untuk

mengobati sakit kepala dan tidak memiliki interaksi dengan obat lain yang digunakan
pada kasus.

B. Learning Issue
1. Tuberkulosis Kelenjar Getah Bening
Sistem syaraf autonom terdiri atas 2 macam, Simpatis dan Parasimpatis. Sistem
Syaraf Simpatis memiliki ranah syaraf Thoraco-lumbal sementara Sistem Syaraf
Parasimpatis memiliki ranah syaraf Cranio-sacral. Setiap jaras simpatis maupun
parasimpatis dari medula ke jaringan yang terangsang terdiri atas 2 neuron:
Preganglionic dan Postganglionic, berlawanan dengan jaras motoris yang hanya ada satu
macam neuron. Perbedaan kedua macam neuron pada Simpatis dan Parasimpatis ada
pada ada tidaknya hambatan saat hantaran rangsangan di neuron preganglionic. Pada
Parasimpatis, tidak ditemui adanya hambatan menuju organ-organ tujuannya.
Kedua sistem syaraf autonom diatas mensekresikan salah satu dari kedua bahan
sinaps berikut: Asetilkolin dan Norepinephrine. Serabut pensekresi Asetilkolin disebut
Kolinergik, sementara pensekresi Norepinephrine disebut Adrenergik. Dalam semua
sistem syaraf Simpatis maupun Parasimpatis, semua neuron preganglion sifatnya
Kolinergik. Sementara itu, semua atau hampir semua neuron postganglion dari
Parasimpatis bersifat kolinergik dan hampir semua neuron postganglionic dari Simpatis
bersifat adrenergik.
NEURON ADRENERGIK DAN KATEKOLAMIN
Serat-serat pascaganglionik sistem saraf simpatis terutama adalah adrenergik, di
mana pada ujung sarafnya

membebaskan transmiter noradrenalin (= norepinefrin,

NE) dan mungkin juga adrenalin (epinefrin, Epi). Sebagian kecil dari serat saraf
pascaganglionik yang ke kelenjer keringat dan pembuluh darah adalah kolinergik
yang membebaskan ACh pada akhir sarafnya.
Konsep dari serat saraf adrenergik adalah bahwa impul-impul saraf menyebabkan
depolarisasi dan peningkatan permiabilitas terhadap kalsium yang masuk ke dalam
sel dan meyebabkan pembebasan NE dan sedikit epinefrin dari terminal saraf.
NE, Epi dan dopamin secara kimia termasuk golongan senyawa katekolamin
(katekol adalah gugusan 3,4-dihidroksibenzen). Senyawa-senyawa ini didistribusikan
ke semua jaringan dalam sel yang disebut sel-sel kromafin. Besarnya pernsentase

berbagai katekolamin di dalam sel kromafin tergantung pada lokasi dan speciesnya.
Dalam usus dopamin terutama ditemukan dalam sel-sel non-saraf. Dalam medula
adrenal ditemukan sedikit sekali dopamin, tetapi banyak sekali adrenalin. Pada organorgan lain yang mungkin juga ada hubungannya dengan serat saraf, terdapat dopamin
sebanyak 50% dari jumlah total katekolamin dan selebihnya adalah NE dan Epi.
Dalam otak dopamin terdapat terutama dalam nukleus kaudatus dan mungkin
berfungsi sebagai transmiter ditempat ini. Pada penderita Parkinsonisme, dalam
neulkleus kaudatusnya terdapat kadar dopamin yang rendah sekali.
Katekolamin

adalah

amin

simpatomimetik

yang

berisi

gugusan

3,4-

dihydroxybenzene (termasuk epinefrin, norepinefrin, isoproterenol dan dopamin),

dibentuk dari asam amino fenilalanin
Umumnya katekolamin

ditemukan

dalam

partikel-partikel subselular yang

disebut "granul kromafin" atau "gudang granul", diperkirakan terdapat sebanyak 2040% yang bebas dalam sitoplasma. Granul mempunyai ATP yang banyak, yang
dalam kombinasi dengan katekolamin terdapat dalam rasio 1:4. Juga mengandung
suatu protein khusus yang larut ("chromogranin") dan enzim dopamin-beta-oksidase.
Katekolamin disimpan dalam partikel subseluler yang disebut "storage granule" dan
berfungsi:
(1) mengambil dopamin dari sitoplasma,
(2) mengoksidasinya menjadi NE,
(3) mengikat dan menyimpan NE untuk mencegah difusi ke luar sel dan destruksi oleh
enzim-enzim, dan
(4) membebaskan NE setelah rangsangan fisiologik.
Diproduksi di Medula adrenal. Disamping epineferin,

medula

adrenal juga

mengandung NE dan disekresi ke dalam sirkulasi. Pada manusia NE dalam medulla

adrenal kira-kira 20% dari seluruh katekolamin di dalamnya, dan persentasenya lebih
tinggi lagi pada bayi baru lahir dan tumor medula adrenal. NE dan E mempengaruhi
sejumlah fisiologis target organ , termasuk otot polos pembuluh darah, jantung, hepar,
jaringan lemak, dan otot polos uterus. Fungsi utama

dari NE

adalah untuk

mempertahankan tonus simpatis yang normal dan pengaturan sirkulasi darah.

Pembebasan katekolamin. Potensial aksi yang sampai di terminal akson akan
membebaskan katekolamin. Tiap-tiap sel saraf akan membebaskan hanya 1 katekolamin.
Katekolamin disimpan dalam vesikel-vesikel dan dibebaskan oleh proses eksositosis.

Terminasi kerja dan metabolisme katekolamin. Terminasi efek katekolamin

adalah dengan beberapa cara. Kebanyakan di ataranya dikembalikan ke granular pool
(re-uptake)

dan

sebagian didegradasi

secara enzimatik. Faktor-faktor

lain

termasuk redistribusi dan reflek-reflek kompensasi. "Re-uptake aktif" sangat penting

dalam terminasi kerja katekolamin (kecuali untuk katekolamin yang dibebasakan oleh
medula adrenal).
Degradasi metabolik katekolamin ialah dengan cara o-metilasi yang dikatalisasi oleh
Catechol-O-methyltransferase (COMT - suatu enzim mitokondria) merupakan cara
utama yang paling penting, disertai dengan proses lain seperti oksidatif-deaminasi
oleh monoamin oksidase (MAO - suatu enzim sitoplamik) atau dengan konjugasi.
Kedua enzim ini terdapat dalam konsentrasi tinggi di dalam hepar dan ginjal. Metabolit
katekolamin yang utama adalah normetanefrin, metanefrin dan asam 4-hidroksi-3metoksimandelat (asam fanililmandelat atau FMA).
RESEPTOR ADRENERGIK
Setelah pembebasan dari terminal saraf, katekolamin bekerja pada reseptor-reseptor
adrenergik dari sel efektor. Ahlquist pada tahun 1948 membagi reseptor adrenergik
menjadi resptor alfa dan beta ( dan ) berdasarkan responnya terhadap beberapa agonis
dan antagonis selektif untuk masing-masing reseptor.
Efek yang ditimbulkan melalui resptor pada otot polos umumnya adalah stimulasi
seperti pada otot vaskuler di kulit dan mukosa; dan pada reseptor beta adalah inhibisi
seperti terlihat pada otot polos usus, bronkus dan pembuluh darah otot rangka.
Terdapat pengecualian, yaitu: (1) Pada otot polos usus yang mempunyai reseptor alfa
dan beta, dan aktivasi kedua reseptor tersebut menimbulkan efek inhibisi. Hal ini
terlihat dalam efek epinefrin pada usus yang bekerja pada resptor alfa dan reseptor beta
menimbulkan relaksasi usus. Untuk dapat menghambat efeknya secara total diperlukan
penghambatan reseptor alfa dan beta. (2) Pada jantung, yang mempunyai reseptor beta
yang aktivasinya menimbulkan perangsangan denyut jantung dan kontraksi otot jantung.
Reseptor adrenergik dibagi menjadi:
1. Reseptor alfa adrenergik, dibagi menjadi 2 :
1.1. Alfa-1 adrenergik
Menyebabkan vasokonstriksi pada pembuluh darah, saluran gastrointestinal, vasodilatasi
otot bronkus (efeknya lebih kecil dibanding beta-2)
1.2. Alfa-2 adrenergik

Fungsi dari reseptor ini dapat menginhibisi pelepasan insulin, induksi pelepasan
glukagon, kontraksi spincher pada gastro intestinal
2. Reseptor beta adrenergik, dibagi menjadi 2:
2.1. Beta 1
Terdapat di jantungmenaikkan heart rate (jumlah denyut jantung per unit waktu),
menaikkan kontraksi jantung alfa 1-adrenoreseptor postsinaptik terdapat pada otot
polosvaskuler, otot miokardial, sel hepatosit, dan sel adiposit.
2.2. Beta 2
Terdapat di pembuluh darah, otot polos skeletal, otot polos bronkus relaksasi otot polos
di gastro intestinal dan bronkus, dilatasi arteri, glukoneogenesis.
Alfa 2-adrenoreseptor prasinaptik terdapat pada semua organ yang sarafnya dikontrol
oleh sistem saraf simpatetik. Alfa 2-adrenoreseptor postsinaptik terdapat pada otot polos
vascular, pankreas, platelet, adiposit, ginjal, melanosit, dan otot polos mata
Mekanisme kerja molekular
Mekanisme kerja agonis belum selutuhnya dimengerti. Diduga bawa pada reseptor

mereka agaknya menghambat pembentukan cAMP oleh adenilat siklase. Pengaktifan

reseptor 1 dapat lansung menyebabkan peningkatan influks kalsium ke dalam sel otot
polos. Sebaliknya mekanisme akktivasi reseptor telah dipelajari secara ekstensif, dan
komponen sistem reseptor-efektor telah dapat diisolasi dan dibentuk kembali pada suatu
membran buatan. Efekutama (pada reseptor

dan 2) adalah aktivasi adenilsiklase.

Hasilnya berupa peningkatan konversi ATP menjadi cAMP. Cyclic AMP merupakan
second messanger untuk berbagai interaksi reseptor hormon.
OBAT ANTI ADRENERGIK
Obat anti adrenergik atau adrenolitik merupakan golongan obat yang menghambat
respon terhadap perangsangan saraf simpatetik. Mekanisme kerja dari obat ini meliputi
Berinteraksi dengan reseptor khas yaitu obat pemblok -adrenergik yang memblok efek
rangsangan pada -reseptor dan obat pemblok -adrenergik yang memnlok efek
rangsangan pada -reseptor
Menghambat enzim yang terlibat pada proses biosintesis norepinefrin. Misal obat yang
menghambat enzim dopa-dekarboksilase dan alfa metil tirosin yang menghambat enzim
tirosin dekarboksilase

Pelepasan norepinefrin dari tempat penyimpanan pada ujung saraf simpatetik. Contoh :
obat pemblok saraf adrenergik
Mempengaruhi tempat penyimpanan katekolamin. Contoh : reserpin.

Daftar Pustaka
Katzung, Bertram G.. 2013. Farmakologi Dasar dan Klinik, edisi 12. Jakarta: EGC.
Guyton, Arthur C.. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, edisi 11. Jakarta: EGC.
Saleh, M. Irsan. 2012 . Diktat Adrenergik dan Anti Adrenergik. Palembang: Universitas
Sriwijaya