LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN: EFUSI PLEURA
DI RUANG KENANGA LT I RSUP DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG

Disusun Oleh

Hertika Apriani Br Sihaloho 220112150048

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
PROGRAM PROFESI NERS XXX
BANDUNG
2015

PENGKAJIAN
Identitas Klien

Nama : An. S
Tanggal lahir : 07 Mei 2007
Umur: 8 tahun 5 bulan 20 hari
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Diagnosa medis : Efusi Pleura
Tgl. Dikaji
: 27 November 2015
No. Medrec. : 0001492472
Nama Ayah/Ibu : Solihin/Erni
Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswata/IRT
Pendidikan Ayah/Ibu : SMP/SD

Keluhan utama:
Ayah mengatakan An. S terkadang masih batuk berdahak. Terkadang
batuk menyebabkan nyeri dan sesak di daerah dada. Batuk lebih sering
terjadi pada malam hari.

Cont
Riwayat kesehatan sekarang:
Ayah klien mengatakan hari ini adalah hari ke 9 setelah anak menjalani operasi
pemasangan CTT. Klien menjalani ganti balutan setiap hari di pagi hari. Tidak ada
rembesan di balutan luka. Ayah klien mengatakan cairan yang keluar lebih sering
berwarna merah. Saat dilakukan pemeriksaan antropometri didapatkan BB= 20 kg,
PB= 125 cm, dan nilai BMI adalah 12,8 yang berarti berat badan kurang ideal
(underweight). Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan HR=116 x/menit, RR=
34 x/menit, dan suhu 36,5oC.

Riwayat kehamilan dan kelahiran:

Prenatal
Ibu mengalami kenaikan BB sebanyak 5 kg selama hamil. Ibu memeriksakan
kehamilannya ke bidan setiap satu bulan sekali. Lama kehamilan 37 minggu, tidak
ada komplikasi kehamilan, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada pajanan
penyakit, ibu mengatakan mengkonsumsi vitamin yang didapat dari bidan.
Natal
Ibu melahirkan An. S pada usia kandungan 37 minggu secara spontan di klinik
bidan. Lama proses persalinan 1 jam. BB saat lahir adalah 3,200 gram dan PB yaitu
49 cm. Tidak ada masalah selama proses persalinan
Postnatal
Tidak ada ikterus, tidak ada sianosis, tidak ada masalah respirasi, kondisi saat lahir
normal, metode pemberian makan peroral,.

Cont
Riwayat masa lalu:
Ayah klien mengatakan bahwa 3 minggu sebelum masuk
rumah sakit An. S mengeluhkan sesak nafas yang disertai
dengan demam. Keluhan didahului dengan batuk dan pilek
selama 2 minggu.

Riwayat keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita TB, efusi pleura,
kejang, asma, kanker, masalah perilaku, alergi, penyakit
jantung, kematian yang tidak diketahui sebabnya, dan
kelainan lemak.

Riwayat sosial:
An. S tinggal bersama kedua orangtu, satu orang kakak, dan
satu orang adik. Jadwal tidur pukul 20.00 wib, status
perkawinan orangtua sah, pekerjaan orang tua tetap,
memiliki jaminan kesehatan BPJS.

Cont..
Kebutuhan dasar
Makan

Frekuensi : 1-3 kali sehari.

Jenis : Makanan padat.
Porsi : 1
Makanan pantangan : Pedes dan rendah garam
Nafsu makan : Kurang
Keluhan : Tidak ada

Minum
Frekuensi : Sering ( setiap 2 jam)/ 2x sehari
Jenis : ASI/ Air putih
Keluhan : Tidak ada

Eliminasi
BAK : frekuensi sering ( sekitar 4-6 kali/hari), warna jernih kekuningan
BAB : frekuensi 1-2x/hari, konsistensi padat.

Cont..
Tidur
Sebelum masuk rumah sakit An. S tidur pada malam hari
8-10 jam sedangkan pada siang hari 1-2 jam. Ayah An. S
mengatakan tidak ada gangguan tidur pada anak. Pada saat
tidur anak sudah tidak mengompol. Namun setelah masuk
rumah sakit An.S lebih sering terjaga ketika merasa nyeri
ataupun sesak nafas.

Aktifitas bermain
Ayah mengatakan sebelum masuk rumah sakit An. S
melakukan aktifitas bermain dengan sangat aktif dan dia
juga memiliki prestasi belajar yang bagus di sekolah, namun
saat dirumah sakit An.S menjadi lebih cengeng terutama
setiap akan diberi tindakan oleh perawat ataupun dokter,
termasuk saat diberi obat. Anak tampak lemah dan selalu
berbaring ditempat tidur, saat diajak bicara anak
memberikan perhatian namun tidak banyak menjawab.

Cont..
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik, kompos mentis, tampak lemah.
Tanda-tanda vital : HR=116 x/menit, RR= 34 x/menit, dan suhu 36,5 oC.
Antropometri: BB= 20 kg, TB= 125 cm

Sistem pernafasan
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak
ada keluaran.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada massa.
Dada : bentuk dada normal, gerakan dada sismetris, tidak ada
retraksi, ada otot bantu pernafasan, ada suara nafas tambahan, terpasang
CTT.
Ekstremitas : tidak ada clubbing finger

Sistem kardiovaskuler

Conjunctiva : tidak anemis

Bibir : tidak ada sianosis
Tekanan vena jugularis : tidak ada
Suara jantung S1 dan S2 : normal
CRT : < 2 detik

Cont..
Sistem pencernaan
Sklera : anikterius
Mulut : mukosa kering, ada stomatitis, palatum menutup sempurna, kemampuan
menelan baik.
Gaster: ada kembung, tidak ada nyeri, gerakan peristaltiknormal dengan bising
usus 3x/menit.
Abdomen : datar, lembut, tidak teraba hepar, tidak teraba lien, tidak teraba
ginjal.
Anus : ada lubang, tidak ada lecet, tidak ada hemoroid.

Sistem indra
Mata : kelopak mata tidak ada edema, bulu mata normal, alis normal, pupil
isokor, ada refleks cahaya, lensa jernih.
Hidung : penciuman baik, tidak ada sekret, tidak ada mimisan, tidak ada
trauma.
Telinga : daun telinga normal, bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
baik

Sistem syaraf
Fungsi cerebral : status mental baik, kompos mentis.
Fungsi cranial :
Nervus III, IV, IV : gerakan bola mata normal, pupil isokor

Cont..
Sistem musculoskeletal
Kepala: bentuk kepala normal, ubun-ubun tertutup sempurna,
gerakan baik.
Vertebre : tidak ada kelainan tulang belakang, gerakan baik,
ROM baik, fungsi gerak baik.
Pelvis : gaya jalan normal, gerakan baik, ROM Baik
Lutut : tidak ada bengkak, tidak ada kaku, gerakan baik.
Kaki : tidak ada bengkak, tidak ada kaku, kemampuan
berjalan baik, tidak ada tanda tarikan.
Tangan : tidak ada bengkak,tidak ada kaku, ROM baik.
Sistem integumen
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, lebat.
Kulit: warna kecoklatan, suhu afebris, kelembapan baik,
bulu kulit jarang, tekstur sedikit kasar.
Kuku : warna kuku tidak ada sianosis, permukaan kuku halus,
bersih.

Cont..
Sistem endokrin
Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan
Ekskresi urin : tidak ada kelainan, air seni tidak ada riwayat dikelilingi semut
Suhu tubuh : afebris.

Sistem perkemihan
Penampilan umum : tidak ada oedema palpebra, tidak ada moon face, tidak
ada oedema anasarka, terpasang kateter urine
Kandung kemih: tidak ada distensi

Sistem reproduksi
Tidak ada kelainan.

Sistem imun

Alergi : tidak ada

Penyakit berhubungan dengan cuaca: flu dan batuk
Imunisasi : lengkap

Cont..
Pemeriksaan perkembangan
Pemeriksaan kehamilan : rutin satu bulan sekali ke
bidan
Keluhan : tidak ada
Kelahiran : 37 minggu secara spontan
BBL : 3,2 kg
Tengkurap : 3 bulan
Gigi pertama : 5 bulan
Duduk : 7 bulan
Berjalan : 11 bulan
Kata sederhana : 12 bulan

Cont..
Terapi
Cefotaxime 3 x 1 mg IV
Cloxacilin 4 x 1 gr IV
Rifampisin 1 x 300 mg PO
INH 1 x 200 mg PO
Pirazinamid 1 x 750 mg PO
Prednisolon 3 x 1 PO
Vit B6 1 x 1 tab PO
FDC anak fase intensif 1 x 4 tablet PO

ANALISA DATA

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekresi mukus ditandai dengan ayah
mengatakan An. S terkadang masih batuk berdahak
terkadang batuk menyebabkan nyeri dan sesak di daerah
dada. Batuk lebih sering terjadi pada malam hari, Ada
penggunaan otot pernafasan tambahan, Ada suara nafas
tambahan, RR= 34x/menit.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan anoreksi ditandai dengan ayah
mengatakan An.S sangat sulit makan, Anak tampak
lemah, Anak hanya menghabiskan beberapa sendok dari
makanan yang disediakan dengan alasan sudah kenyang,
BB= 20 kg, TB= 125 cm, BMI = 12, 8 (underweight).

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan proses terjadinya
penyakit ditandai dengan ayah klien mengatakan An. S
hanya berbaring ditempat tidur, ayah mengatakan batuk
terkadang menyebabkan nyeri dan sesak didaerah dada,
anak tampak lemah dan selalu berbaring ditempat tidur,
saat diajak bicara anak memberikan perhatian namun tidak
banyak menjawab, RR 34x/menit, HR 116 x/menit.

Risiko Infeksi berhubungan dengan port de entry ditandi

dengan ayah mengatakan anak sudah dipasang CTT
selama 9 hari, ayah mengatakan penggantian balutan
dilakukan setiap hari saat pagi, anak tampak terpasang
CTT, anak tampak berkeringat, anak tampak lemah.

RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN

CATATAN
KEPERAWATAN

CATATAN
PERKEMBANGAN

Sekian dan
Terimakasih