YAYASAN EFATA

RS ST. ANTONIUS JOPU

Kecamatan Wolowaru 86372 - Ende Flores - NTT
Telp: +6281319656784 Email: Jopu_r@yahoo.co.id

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Ijin Pendirian
Rumah Sakit

Yth.

Kepada
Bupati Ende
Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ende
diEnde

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Identitas Pemilik Penanggung Jawab :
1. Nama lengkap
:
2. Tempat tanggal lahir / umur
:
3. Jenis kelamin
:
4. Pekerjaan
:
5. Alamat tempat tinggal
: Jln...............................No...........RT............../RW.......................
Kel./Desa....................Kecamatan................................................
B. Identitas Usaha :
1. Nama Perusahaan / Usaha
:
2. Bentuk Usaha
:
3. Klasifikasi Usaha
:
4. Jenis Usaha
:
6. Alamat Perusahaan / Usaha
: Jln...............................No...........RT............../RW........................
Kel./Desa....................Kecamatan................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Pendirian Rumah Sakit dan sebagai
kelengkapan permohonan ini, maka kami lampirkan :
1. Foto copy KTP Pemimpin;
2. Foto copy Rekomendasi Bupati;
3. Foto copy Akte Notaris;
4. Foto copy Sertifikat Tanah;
5. Foto copy IMB;
6. Foto copy NPWP pemohon;
7. Foto copy Ijin Gangguan yang masih berlaku;
8. Foto copy SIUP
9. Sruktur Organisasi disahkan Direktur Rumah Sakit;
10. Surat Pernyataan;
11. Dokumen UPL UKL;
12. Surat Penunjuk Dokter yang bertanggung jawab;
13. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar;
14. Foto copy Ijazah Pimpinan;
15. Denah Bangunan, SPAL, dan Jaringan Listrik;
16. Surat Petunjuk sebagai Tenaga Medis;
17. Daftar Sarana dan Prasarana lainnya;
18. Map
- Snelhekter plastik 1 buah
- Map biasa 1 buah
Demikian permohonan, atas perhatian disampaikan terima kasih.
Ende,............................2015
Mengetahui dan Menyetujui,
Hormat Kami,
Lurah / Kepala Desa
(.............................................)
NIP.

(...............................................)
Pemohon