Diabetes Melitus Gestational pada Kehamilan

Nolanda Susana Unwawirka *

102010088 (B4)
Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA
*Alamat Korespendensi:
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No. 6. Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Telp. 021-56942061
e-mail: nolandasusan@yahoo.com

PENDAHULUAN
Pada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap
metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap
insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur
kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat
sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa.1
Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM) yang hanya ditemukan saat kehamilan dan
kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh Duncan (dikutip oleh Adam)
sejak satu abad yang lalu. Walaupun demikian barulah pada tahun 1980 WHO mengakui
diabetes melitus gestasi (DMG) sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri.1
Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi
glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi atau pertama kali
ditemukan pada saat kehamilan berlangsung.1 Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan
apakah penderita mendapat pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah
gangguan toleransi glukosa kembali normal atau tidak setelah persalinan.

SKENARIO 2
Seorang wanita usia 31 tahun G1P0A0 hamil 25 minggu mengeluh sering lemaslemas sejak 2 minggu yang lalu. Saat malam sulit tidur karena terbangun tiap 2-3 jam untuk
BAK, leher sering terasa kering sehingga sering minum 7-8 gelas air pada malam hari. Pasien
juga mengeluh adanya gatal pada daerah kemaluan dan peningkatan berat badan 50 kg
menjadi 57 kg dalam 1bulan.

ANAMNESIS
Untuk mengarahkan masalah pasien ke diagnosis tertentu, dibutuhkan kemampuan
mengumpulkan informasi oleh dokter. Pengumpulan informasi yang paling dasar adalah
dengan melakukan wawancara (anamnesis) pada pasien ataupun orang terdekat pasien.
Anamnesis yang baik meliputi hal-hal berikut:

Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama.
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi
ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai
dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut. Dalam skenario
didapati pasien dengan keluhan sering lemas lemas sejak 2 minggu yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas
mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien
datang berobat.Dari skenario didapati pasien juga mengalami sering terbangun
malam hari untuk BAK, lemas-lemas, sering rasa haus malam hari, gatal pada
daerah kemaluan, peningkatan berat badan.
Riwayat penyakit dahulu, bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan
adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.
Riwayat penyakit keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyakit diabetes
melitus di keluarga.
Riwayat kehamilan diabetes melitus gestasional, hipertensi karena kehamilan,
infertilitas, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat kematian janin , lahir
mati tanpa sebab jelas, aborsi spontan, makrosomia, pernah keracunan selama
kehamilan.
Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan.1

PEMERIKSAAN FISIK
1. Sirkulasi
- Nadi pedalis dan pengisian kapiler exstremitas menurun atau lambat pada diabetes
yang lama
- Edema pada pergelangan kaki atau tungkai
- Peningkatan tekanan darah
2. Eliminasi
Riwayat Pielonefritis, infeksi saluran kemih berulang, nefropati, poliuria
3. Nutrisi dan cairan
Polidipsi, polifagia, mual muntah, obesitas, nyeri tekan abdomen, hipoglikemi,
glukosuria, ketonuria2,3
4. Kulit
Sensasi kulit lengan,paha,pantat dan perut dapat berubah karna ada bekas injeksi
insulin yang sering.
5. Kerusakan penglihatan atau retinopati.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan kadar glukosa darah.
Untuk glukosa darah puasa,pasien harus berpuasa 6-12 jam sebelum pasien di ambil
darahnya,setelah darah pasien di ambil darahnya pasien di berikan makanan seperti
makanan yang biasnya dimakan.dua jam kemudian diambil darahnya untuk pemeriksaan
glukosa darah dua jam PP.darah sentrifugasi untuk mndapatkan serumnya,kemudian
diperiksa kadar glukosa darahnya.3,4
Tes toleransi glukosa oral
Nilai rujukan kadar glukosa darah setelah pmbebanan <140 mg/dL. Untuk diagnosis DM
kadar glukosa darah setelah pembebanan 200mg/dL.
Pemeriksaan kadar HBA1C
Menggambarkan keadaan glukosa darah 2-3 bulan setelah tes dilakukan. Untuk menilai
efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Nilai rujukan =5 sampai 9% Hb total.
Dianjurkan pemeriksaan 2 kali/tahun.
Pemeriksaan glukosa urin
Hanya dilakukan apabila pasien tidak mau melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah.
Pemeriksaan benda keton
Terutama dilakukan pada pasien DM tipe 2 yang terkendali buruk,koma dengan penyulit
akut,dengan gejala KAD,pasien hamil. Nilai rujukan =< 0,6 mmol/L darah,ketosis > 1
mmol/L darah. Indikasi KAD > 3 mmol/L darah.4

DIAGNOSIS BANDING

(DM tipe 1, DM tipe 2, DM tipe lain)

Diabetes diklasifikasikan sebagai Tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus <IDDM>) dan
tipe 2. (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus <NIDDM>). Diabetes tipe 1 adalah kasus
genetik yang pada umumnya dimiliki sejak kecil dan memerlukan insulin dalam
pengendalian kadar gula darah. Diabetes tipe 2 dipengaruhi oleh keturunan dengan
penyebabnya adalah kurangnya penghasil insulin dalam tubuh dan tidak sensitif terhadap
hormon insulin. Diabetes tipe 2 adalah kasus yang tidak memerlukan insulin dalam
pengendalian kadar gula darah. Insulin sendiri adalah hormon yang membawa glukosa dari
darah masuk se dalam sel-sel tubuh.
Diabetes adalah komplikasi umum dari kehamilan. Pasien dapat dipisahkan menjadi 2, yaitu
mereka yang sudah diketahui sebelumya menderita diabetes dan mereka yang didiagnosis
menderita diabetes saat sedang hamil (gestasional).4,5
TIPE

DIABETES MELITUS TIPE 1

DIABETES MELITUS TIPE 2

Umur

Biasanya <40 tahun (tetapi tidak

selalu)

Biasanya > 40 tahun (tetapi tidak

selalu)

Keadaan klinik

Berat

Ringan

Kadar insulin saat di

diagnosis

Tidak ada insulin

Insulin cukup/tinggi

Berat badan

Biasanya kurus

Biasanya gemuk/normal

Pengobatan

Insulin, diet dan olahraga

Diet, olahraga, tablet, insulin

Tabel 1. Perbandingan DM tipe 1 dan DM tipe 2

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) pada konsensus diabetes melitus di
Indonesia
Tahun 2002 membuat klasifikasi etiologis DM sebagai berikut:5

Tipe 1

(Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut)

Autoimun
Idiopatik

Tipe 2

(Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai

defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai
resistensi insulin)

Tipe lain

Defek genetik fungsi sel beta

Defek genetik kerja insulin
Penyakit eksokrin pankreas
Endokrinopati
Karena obat atau zat kimia
Infeksi
Sebab imunologi yang jarang
Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

Diabetes melitus gestasional

DIAGNOSIS KERJA

( Diabetes Melitus Gestational )

Diabetes mellitus gestasional adalah suatu bentuk diabetes yang berkembang pada beberapa
ibu selama kehamilan. Diabetes gestasional terjadi karena kelenjar pankreas tidak mampu
menghasilkan insulin yang cukup untuk mengkontrol gula darah ( glukosa ) ibu hamil
tersebut pada tingkat yang aman bagi dirinya maupun janin yang dikandungnya.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah yang menunjukkan ibu hamil tersebut
mempunyai kadar gula yang tinggi dalam darahnya dimana ia tidak pernah menderita
diabetes sebelum kehamilannya.4
MANIFESTASI KLINIK
1. Poliuria (peningkatan atau banyak mengeluarkan urine ). Hal ini disebabkan oleh
kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap
glukosa. Sehingga terjadi ousmotik diuresis, yaiutu gula dapat menarik cairan dan
eloktrolit akibatnya pasien mengeluh banyak BAK.
2. Polidipsia ( banyak minum atau peningkatan rasa haus ). Hal ini diesebabkan oleh
pembakaran yang terlalu banayak dan kehilangan cairan yang disebabkan oleh
poliuria,sehingga untuk menanggulanginya pasien harus banyak minum.
3. Polifagia ( banyak makan atau mudah merasa lapar ). Hal ini disebabkan karena
glukosa tidak sampai ke sel,sehingga mengalami rasa lapar.untuk memenuhi rasa
laparnya pasien banayak makan. Walaupun banayak makan,tetap saja makanan akan
berada pada pembuluh darah.
4. Berat badan menurun, lemas, mudah lelah dan tenaga kurang. Hal ini disebabkan
karena kehabisan glikogen yang dipecah menjadi glukosa,maka tubuh berusaha untuk
mendapatkan pecahan zat dari bagian tubuh yang lain seperti lemak dan protein.
Karna tubuh pada pasien akan terus menerus merasa lapar,maka tubuh selanjutnya
akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh,termasuk yang ada d jaringan
otot dan lemak. Meskipun banyak makan penderita DM akan tetap mengalami
penurunan berat badan.
5. Penglihatan kabur
Hal ini disebabkan gangguan lintas polibi (glukosa-sarbithol fruktosa) yang
disebabkan insufisiensi insulin akibat terdapat penimbunan sarbitol dari lensa
sehingga terjadi pembentukan katarak pada mata.6
6. Kesemutan , rasa baal akibat terjadi neuropati. Pada penderita DM,regenerasi sel
syaraf mengalamai gangguan akibat kekurangan bahan dasar utama yang berasal dari
unsur protein. Akibatnya banyak sel persyarafan terutama perifer mengalamai
kerusakan
7. Luka sukar sembuh ( apabila terjadi pendarahan sukar sembuh ). Sering terinfeksi dan
bila luka sulit sekali untuk sembuh. Keadaan ini bisa terjadi karenan kuman tumbuh
subur akibat tingginya kadar gula dalam darah. Selain itu,jamur juga sangat
menikmati pada darah yang tinggi kadar glukosanya.
8. Impotensi dan Asidosis metabolik. Ejakulasi dan dorongan seksual laki-laki banyak
dipengaruhi oleh peningkatan hormon testosteron. Pada kondisi optimal, secara
otomatis akan meningkatkan dorongan seksual. Penderita DM mengalami penurunan
produksi hormon seksual akibat kerusakan testosteron dan sistem yang berperan.5,7

EPIDEMIOLOGI
Insidens DMG bervariasi antara 1,2 12%. Kepustakaan lain mengatakan 1 14%.
Di Indonesia insidens DMG berkisar 1,9 -2,6%. Perbedaan insidens DMG ini terutama
disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi penyaringan yang diperiksa. Di
Amerika Serikat insidens kira-kira 4%.6
Kejadian DMG juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya seseorang.
Contoh yang khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal dari Amerika bagian
barat hanya 1,5-2% sedangkan penduduk asli Amerika yang berasal dari barat daya Amerika
mempunyai angka kejadian sampai 15%. Pada ras Asia, Afrika Amerika dan Spanyol
insidens DMG sekitar 5-8% 7 sedangkan pada ras Kaukasia sekitar 1,5%. 6

ETIOLOGI
1. Terlalu banyak makan-makanan berkalori tinggi atau makanan manis
2. Ibu mengalami kelebihan berat badan atau obesitas
3. Mempunyai riwayat kesehatan, pernah mengalami diabetes gestasional
4. Memiliki riwayat keluarga penderita diabetes gestasional5
Faktor Risiko DMG 1,5
Riwayat kebidanan mencurigakan
Beberapa kali keguguran
Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab jelas
Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
Pernah melahirkan bayi 4000 gram
Pernah keracunan saat kehamilan

Riwayat ibu yang mencurigakan

Umur ibu hamil > 30 tahun
Riwayat DM dalam keluarga
Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya
Obesitas
Berat badan ibu waktu lahir > 5 kg
Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil

PATOFISIOLOGI
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan KH yang menunjang
pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara
tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai
kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang
mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin.
Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini
menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga
mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan deabetogenik dalam
kehamilan.6
Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin
eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu
tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang
mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan. Resistensi insulin juga disebabkan
adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar
kortisol plasma wanita hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini
mengakibatkan kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human
plasenta laktogen (HPL) yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip
pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik. 7
Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut
mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini
patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes7.
Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat kompleks.
Mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni
plasenta mempunyai peranan yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan
hormon steroid yang menurunkan sensitivitas maternal pada insulin. Resistensi insulin
selama kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor.
Penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa oral dengan tes
glukosa oral pada kehamilan normal dan DMG.5,7
Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa
kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin
meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap insulin dapat
diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel beta. Pada sebagian kecil
wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak mencukupi untuk melawan resistensi insulin,
dengan demikian terjadilah intoleransi terhadap glukosa atau DM gestasi.

Skema 1. Patogenesis DM

PENATALAKSANAAN
Pengawasan sendiri kadar gula darah sangat dianjurkan pada wanita dengan diabetes
dalam kehamilan.
Tujuan utama monitoring adalah mendeteksi konsentrasi glukosa yang tinggi yang
dapat menyebabkan peningkatan angka kejadian kematian janin. Selain monitoring, terapi
diabetes dalam kehamilan adalah :
8

1. Diet
Terapi nutrisi adalah terapi utama di dalam penatalaksanaan diabetes. Tujuan utama
terapi diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin, mengontrol kadar
glukosa darah, dan mencegah terjadinya ketosis (kadar keton meningkat dalam darah).
Penderita diabetes dengan berat badan rata-rata cukup diberi diet 1200 1800 kalori sehari
selama kehamilan. Pada wanita diabetes gestasional dengan berat badan normal dibutuhkan
30kkal/kg/hari.
Pada wanita dengan obesitas (Indeks Massa Tubuh > 30 kg/m2) dibutuhkan 25
kkal/kg/hari
Pola makan 3 kali makan besar diselingi 3 kali makanan kecil dianjurkan dalam sehari.
Pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari dapat menurunkan
kadar glukosa darah postprandial (2 jam setelah makan)6.7

Gambar 1. Diet Sehat untuk Penderita DM

2. Olahraga
Bersepeda dan olah tubuh bagian atas direkomendasikan pada wanita dengan diabetes
gestasional. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya ketika berolahraga, apabila
terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan. Olahraga berguna untuk memperbaiki
kadar glukosa darah.7

Gambar 2. Olahraga untuk Wanita dengan Diabetes Gestasional

3. Pengobatan insulin
Penderita yang sebelum kehamilan memerlukan insulin diberikan insulin dengan
dosis yang sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatkan tanda-tanda perlu ditambah
atau dikurangi. Terapi insulin direkomendasikan oleh The American Diabetes Association
ketika terapi diet gagal untuk mempertahankan kadar gula darah puasa < 95 mg/dl atau 2 jam
setelah makan kadar gula darah < 120 mg/dL

Gambar 3. Lokasi Penyuntikan Insulin pada Wanita Hamil

Gambar 4. Contoh Pen untuk Menyuntikkan Insulin

Terapi obat pengendali glukosa darah oral pada diabetes gestasional tidak
direkomendasikan oleh ADO karena obat-obat tersebut dapat melalui plasenta, merangsang
pankreas janin, dan
menyebabkan hiperinsulinemia pada janin.7

Terapi Obstetrik
Pada penderita diabetes gestational yang tidak berat, dapat dikendalikan gula darah
melalui diet saja, tidak memiliki riwayat melahirkan bayi makrosomia, maka ibu dapat
melahirkan secara normal dalam usia kehamilan 37 40 minggu selama tidak ada komplikasi
lain. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan dengan insulin , maka
sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini pada kehamilan 36 38 minggu terutama bila
kehamilannya diikuti oleh komplikasi lain seperti makrosomia, preekalmpsia, atau kematian
janin. Pengakhiran kehamilan lebih baik lagi dengan induksi (perangsangan) atau operasi
Caesar.
Wanita dengan diabetes gestasional memiliki risiko meningkat untuk mengalami
diabetes tipe 2 setelah melahirkan. Kadar glukosa darah ibu harus diperiksa 6 minggu setelah
melahirkan dan setiap 3 tahun ke depan.6,7
KOMPLIKASI pada IBU dan BAYI
Masalah yang ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes dalam kehamilan
adalah kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia (kadar gula darah
rendah), hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah), hiperbilirubinemia (bilirubun
berlebihan dalam tubuh), sindrom gawat napas, dan kematian janin. Faktor maternal (pada
ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas,
hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan > 4).7
Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan,
bahu janin dapat menyangkut serta dan peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia
10

pada bayi dapat terjadi beberapa jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu
mengalami hiperglikemia (kadar gula darah berlebihan) yang menyebabkan bayi menjadi
hiperinsulinemia (kadar hormone insulin dalam tubuh janin berlebihan).
Komplikasi yang didapatkan pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan
hipertensi, preeklampsia, dan peningkatan risiko operasi caesar.7
PENCEGAHAN
1. Mengurangi makanan manis yang berlebihan
2. Menjaga jumlah asupan makanan terutama ketika trisemester ketiga kehamilan agar berat
badan tidak bertambah, akan tetapi ibu hamil tidak boleh sampai kekurangan makanan.
3. Berolahraga dengan teratur serta melakukan aktivitas fisik dari mulai yang ringan hingga
sedang sehingga kalori yang tidak diperlukan dalam tubuh akan terbakar dengan sendirinya.6
PRONOGSIS
Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik bila
terkontrol,apalagi bila segera diberikan pengobatan oleh dokter, kehamilan dan persalinannya
juga ditangani dengan baik. Kematian sangat jarang terjadi, apabila penderita sampai
meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes yang lama dan berat,terutama
yang disertai kompliksai pembuluh darah dan ginjal. Pada umumnya angka kematian
perinatal diperkirakan antara 10-15% dengan pengertian bahwa makin berat diabetes,maka
makin buruk pula prognosis perinatal.5,7
KESIMPULAN
Berdasarkan gejala klinis yang diderita, serta pemeriksaan laboratorium wanita tersebut
menderita Diabetes Melitus Gestational.

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Adam JMF, editor. Skrining diabetes mellitus pada kehamilan dalam:Endokrinologi
praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi. Ujung Pandang; PT. Organon .2004
hal. 105 13.
2. Cunningham FG, Gilstrap LC, Gant NF, Hauth JC, Leveno KJ, Wenstrom KD.
Diabetes. In : Williams Obstetrics.21st ed. New York: Mc GrHill;2006.p.1359 81.
3. Dutta DC. Gestational Diabetes. In : Konar H, editor. Text book of obstetrics
including perinatology and contracepcion. 4th ed. Calcutta : New central book agency
(p)Ltd ;2005. p. 301 2
4. Darmono. Diagnosis dan klasifikasi diabetes mellitus. Dalam : Noer HMS at al,
eds.Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 3. Jakarta : Balai penerbit FKUI.
2002. hal. 590 4.
5. Konsensus pengelolaan diabetes melitus di Indonesia. Perkumpulan Endokrinologi
Indonesia (PERKENI). Tahun 2002.
6. Adam JMF. Diagnosis dan penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional. Dalam :
Noer HMS at al, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 3. Jakarta :
Balai penerbit FKUI.2007. hal. 675 80
7. Wiknjosastro GH, Hudono ST. Penyakit endokrin Dalam : Wiknjosastro H Saifuddin
AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu kebidanan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan bina pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2005. hal. 518 - 30

12