Bab 14

Adrenergik Agonis & Antagonis

Agonis adrenergik dan antagonis menghasilkan efek klinis mereka dengan

berinteraksi dengan reseptor adrenergik (misalnya, adrenoseptor). Efek klinis obat
ini dapat disimpulkan dari pemahaman tentang fisiologi adrenoseptor dan
pengetahuan yang reseptor masing-masing obat mengaktifkan blok atau.
FISIOLOGI ADRENOSEPTOR
Istilah "adrenergik" awalnya merujuk pada efek dari epinefrin (aline adren),
meskipun norepinefrin (noradrenalin) adalah neurotransmitter utama yang
bertanggung jawab untuk sebagian besar aktivitas adrenergik dari sistem saraf
simpatik. Dengan pengecualian dari kelenjar keringat ekrin dan beberapa
pembuluh darah, norepinephrine dilepaskan oleh serabut simpatis postganglionik
pada jaringan end-organ (Gambar 14-1). Sebaliknya, asetilkolin dilepaskan oleh
serat simpatis preganglionik dan semua serat parasimpatis.
Norepinefrin disintesis di dalam sitoplasma simpatik ujung saraf
postganglionik dan disimpan dalam vesikel (Gambar 14-2). Setelah dibebaskan
oleh proses eksositosis, aksi norepinephrine terutama diakhiri oleh reuptake ke
akhir saraf postganglionik (dihambat oleh antidepresan trisiklik), tetapi juga oleh
difusi dari reseptor, atau melalui metabolisme oleh monoamine oxidase (dihambat
oleh inhibitor monoamine oxidase) dan catechol-O-methyltransferase (Gambar
ure 14-3). Aktivasi adrenergik berkepanjangan menyebabkan desensitisasi dan
hyporesponsiveness stimulasi lebih lanjut.
Reseptor adrenergik dibagi menjadi dua kategori umum: and . Masingmasing telah dibagi lagi menjadi setidaknya dua subtipe: 1 dan 2, dan 1, 2, dan
3. Reseptor- telah dibagi dengan menggunakan teknik kloning molekuler ke 1A,
1B, 1D, 2A, 2B, dan 2C. Reseptor ini terkait dengan protein G (Gambar 14-4;.
Drs Rodbell dan Gilman menerima Hadiah Nobel dalam fisiologi atau kedokteran
pada tahun 1994 untuk penemuan mereka) reseptor -heterotrimeric dengan , ,
dan subunits. Para adrenoseptor yang berbeda terkait dengan protein tertentu G,
masing-masing dengan efektor yang unik, tetapi masing-masing menggunakan

guanosin trifosfat (GTP) sebagai kofaktor. 1 terkait dengan Gq, yang

mengaktifkan phospholipases; 2 terkait dengan Gi, yang menghambat adenilat
siklase, dan terkait dengan Gs, yang mengaktifkan adenilat siklase.
Reseptor-1
Reseptor-1 yang adrenoseptor postsynaptic terletak di otot polos seluruh tubuh
(di mata, paru-paru, pembuluh darah, rahim, usus, dan sistem genitourinari).
Aktivasi reseptor ini meningkatkan konsentrasi ion intraselular kalsium, yang
menyebabkan kontraksi otot polos. Dengan demikian, 1 agonis berhubungan
dengan midriasis (dilatasi papiler akibat kontraksi dari otot-otot mata radial),
bronkokonstriksi, vasokonstriksi, kontraksi uterus, dan penyempitan sfingter di
saluran pencernaan dan saluran genitourinari. Stimulasi-1 juga menghambat
sekresi insulin dan lipolisis. Miokardium memiliki reseptor 1 yang memiliki efek
inotropik positif, yang mungkin memainkan peran dalam katekolamin-diinduksi
aritmia. Selama iskemia miokard, ditingkatkan reseptor 1 kopling dengan agonis
diamati. Meskipun demikian, efek kardiovaskular yang paling penting dari 1stimulasi adalah vasokonstriksi, yang meningkatkan resistensi pembuluh darah
perifer, afterload ventrikel kiri, dan tekanan darah arteri.
Reseptor 2
Berbeda dengan reseptor 1, reseptor 2 terletak terutama pada terminal saraf
presinaptik. Aktivasi adrenoseptor ini menghambat aktivitas adenilat siklase. Hal
ini mengurangi masuknya ion kalsium ke dalam terminal saraf, yang membatasi
eksositosis berikutnya vesikel penyimpanan yang mengandung norepinefrin.
Dengan demikian, reseptor 2 membuat loop umpan balik negatif yang
menghambat pelepasan norepinefrin lanjut dari neuron. Selain itu, otot polos
pembuluh darah mengandung reseptor 2 postsynaptic yang menghasilkan
vasokonstriksi. Lebih penting lagi, stimulasi reseptor 2 postsynaptic dalam sistem
saraf pusat menyebabkan sedasi dan mengurangi aliran simpatik, yang mengarah
ke vasodilatasi perifer dan menurunkan tekanan darah.

Reseptor 1
Reseptor adrenergik- diklasifikasikan menjadi 1, 2, dan 3 reseptor.
Katekolamin, norepinefrin, dan epinefrin yang equipotent pada 1 reseptor, tetapi
epinefrin secara signifikan lebih kuat daripada norepinefrin pada 2 reseptor.
Para reseptor 1 paling penting terletak pada membran pascasinaps di
dalam hati. Stimulasi reseptor ini mengaktivasi adenilat siklase, yang mengubah
adenosine triphosphate untuk siklik adenosin monofosfat dan memulai kaskade
kinase fosforilasi. Inisiasi kaskade memiliki kronotropik positif (peningkatan
denyut jantung), dromotropic (peningkatan konduksi), dan inotropik (peningkatan
kontraktilitas) efek.
Reseptor 2
2 reseptor terutama adrenoseptor postsynaptic terletak di otot polos dan sel-sel
kelenjar. Mereka berbagi mekanisme umum aksi dengan 1 reseptor: aktivasi
adenilat siklase. Meskipun kesamaan ini, 2 stimulasi melemaskan otot polos,
menghasilkan pembesaran broncho, vasodilatasi, dan relaksasi rahim (tokolisis),
kandung kemih, dan usus. Glikogenolisis, lipolisis, glukoneogenesis, dan
pelepasan insulin dirangsang oleh aktivasi reseptor 2. 2 agonis juga
mengaktifkan pompa sodium-kalium, yang mendorong kalium intraseluler dan
dapat menyebabkan hipokalemia dan disritmia.
Reseptor 3
3 reseptor yang ditemukan dalam kandung empedu dan otak jaringan adiposa.
Peran mereka dalam kantong empedu fisiologi tidak diketahui, tetapi mereka
berpikir untuk memainkan peran dalam lipolisis dan thermogenesis dalam lemak
coklat.
Reseptor Dopaminergik
Dopamin (DA) reseptor adalah kelompok reseptor adrenergik yang diaktifkan
oleh dopamin; reseptor ini diklasifikasikan sebagai D1 dan D2 reseptor. Aktivasi

D1 reseptor menengahi vasodilatasi di ginjal, usus, dan jantung. D2 reseptor

diyakini memainkan peran dalam aksi antiemetik dari droperidol.
Adrenergik Agonis
Adrenergik agonis berinteraksi dengan berbagai kekhususan (selektivitas) di dan -adrenoseptor (Tabel 14-1 dan 14-2).
Tumpang tindih kegiatan mempersulit prediksi efek klinis. Misalnya,
epinefrin merangsang 1-, 2-, 1-, dan 2-adrenoceptors. Efek bersih terhadap
tekanan darah arteri tergantung pada keseimbangan antara 1-vasokonstriksi, 2dan 2-vasodilation, dan 1 pengaruh -inotropic. Selain itu, keseimbangan ini
berubah pada dosis yang berbeda. Adrenergik agonis dapat dikategorikan sebagai
atau langsung tidak langsung. Agonis langsung berikatan dengan reseptor,
sedangkan agonis langsung meningkatkan aktivitas neurotransmitter endogen.
Mekanisme aksi tidak langsung meliputi peningkatan pelepasan atau penurunan
reuptake norepinefrin. Perbedaan antara mekanisme langsung dan tidak langsung
dari tindakan sangat penting pada pasien yang memiliki toko-toko yang abnormal
norepinefrin endogen, seperti yang mungkin terjadi dengan penggunaan beberapa
obat antihipertensi atau monoamine oxidase inhibitor. Hipotensi intraoperatif pada
pasien ini harus ditangani dengan agonis langsung, sebagai tanggapan mereka
terhadap agonis langsung akan diubah.
Fitur lain yang membedakan agonis adrenergik satu sama lain adalah
struktur

kimianya.

Agonis

adrenergik

yang

memiliki

struktur

3,4-

dihydroxybenzene (Gambar 14-5) dikenal sebagai katekolamin. Obat ini biasanya

pendek-acting karena metabolisme mereka dengan monoamine oxidase dan
catechol-O-methyltransferase. Pasien yang memakai monoamine oxidase inhibitor
atau antidepresan trisiklik dapat karena itu menunjukkan respon berlebihan
terhadap katekolamin. Katekolamin alami adalah epinefrin, norepinefrin, dan DA.
Mengubah struktur rantai samping (R1, R2, R3) alami katekolamin telah
menyebabkan pengembangan katekolamin sintetik (misalnya, isoproterenol dan
dobutamin), yang cenderung lebih reseptor spesifik.

Agonis adrenergik yang biasa digunakan dalam anestesiologi dibahas

secara individual di bawah ini. Perhatikan bahwa dosis yang dianjurkan untuk
infus kontinu dinyatakan sebagai mcg/kg/menit untuk beberapa agen dan
mcg/menit untuk orang lain. Dalam kedua kasus, rekomendasi ini harus dianggap
hanya sebagai pedoman, sebagai respon individu yang cukup bervariasi.
FENILEFRIN
Pertimbangan Klinis
Fenilefrin adalah noncatecholamine dengan didominasi selektif 1 aktivitas
-agonist. Pengaruh utama dari fenilefrin adalah vasokonstriksi perifer dengan
kenaikan bersamaan dalam perlawanan dan arteri pembuluh darah tekanan darah
sistemik. Refleks bradikardia dimediasi oleh saraf vagus dapat mengurangi curah
jantung. Fenilefrin juga digunakan secara topikal sebagai dekongestan dan agen
mydriatic.
Dosis & Packaging
Bolus intravena Kecil 50-100 g (0.5-1 mcg/kg) dari fenilefrin cepat
membalikkan penurunan tekanan darah yang disebabkan oleh vasodilatasi perifer
(misalnya, anestesi spinal). Durasi kerja pendek, yang berlangsung sekitar 15
menit setelah pemberian dosis tunggal. Sebuah infus kontinu (100 mcg/mL pada
tingkat 0,25-1 mcg/kg/menit) akan menjaga tekanan darah arteri, tetapi dengan
mengorbankan aliran darah ginjal. Tachyphylaxis terjadi dengan infus fenilefrin
membutuhkan titrasi ke atas infus. Fenilefrin harus diencerkan dari larutan 1% (10
mg/1 mL ampul), biasanya untuk 100 mcg/mL.
2-AGONISTS
Pertimbangan Klinis
Clonidine adalah 2-agonist yang umum digunakan untuk antihipertensi dan efek
kronotropik negatif. Baru-baru ini, dan agonis 2 lainnya semakin sering
digunakan untuk sifat obat penenang mereka. Berbagai penelitian telah meneliti
efek anestesi oral (3-5 mcg/kg), intramuskular (2 mcg/kg), intravena (1-3

mcg/kg), transdermal (0,1-0,3 mg dirilis per hari), intratekal (75 -150 mcg), dan
epidural (1-2 mcg/kg) administrasi clonidine. Secara umum, clonidine tampaknya
menurunkan kebutuhan anestesi dan analgesik (mengurangi konsentrasi alveolar
minimum) dan memberikan sedasi dan anxiolysis. Selama anestesi umum,
clonidine dilaporkan meningkatkan stabilitas peredaran darah intraoperatif dengan
mengurangi tingkat katekolamin. Selama anestesi regional, termasuk saraf perifer
blok, clonidine memperpanjang durasi blok. Efek langsung pada saraf tulang
belakang dapat dimediasi oleh reseptor 2-postsynaptic dalam tanduk dorsal.
Manfaat lainnya mungkin termasuk penurunan menggigil pasca operasi,
penghambatan kekakuan otot opioidinduced, redaman gejala penarikan opioid,
dan pengobatan beberapa sindrom nyeri kronis. Efek samping termasuk
bradikardia, hipotensi, sedasi, depresi pernafasan, dan mulut kering.
Dexmedetomidine merupakan turunan lipophylic -metilol dengan afinitas
yang lebih tinggi untuk 2- reseptor daripada clonidine. Dibandingkan dengan
clonidine, dexmedetomidine lebih selektif untuk 2 reseptor (2:1 spesifisitas
rasio

200:1

untuk

clonidine

dan

1600:1

untuk

dexmedetomidine).

Dexmedetomidine memiliki lebih pendek paruh (2-3 jam) dibandingkan clonidine

(12-24 jam). Memiliki obat penenang, analgesik, dan efek simpatolitik yang
menumpulkan banyak respon kardiovaskular terlihat selama periode perioperatif.
Obat penenang dan efek analgesik dimediasi oleh 2- reseptor adrenergik di otak
(lokus seruleus) dan sumsum tulang belakang. Ketika digunakan intraoperatif,
dexmedetomidine mengurangi kebutuhan anestesi intravena dan volatile; bila
digunakan pasca operasi, mengurangi analgesik bersamaan dan persyaratan obat
penenang. Dexmedetomidine berguna dalam menenangkan pasien dalam
persiapan untuk intubasi fiberoptik terjaga. Ini juga merupakan agen berguna
untuk menenangkan pasien pasca operasi di unit perawatan intensif dan
postanesthesia, karena ia melakukannya tanpa depresi ventilasi yang signifikan.
Administrasi yang cepat dapat meningkatkan tekanan darah, tetapi hipotensi dan
bradikardia dapat terjadi selama terapi berlangsung. Dosis yang dianjurkan
dexmedetomidine terdiri dari dosis muatan pada 1 mcg/kg lebih dari 10 menit
diikuti dengan infus di 0,2-0,7 mcg/kg/jam.

Meskipun agen ini adalah agonis adrenergik, mereka juga dianggap

simpatolitik karena outflow simpatik berkurang. Penggunaan jangka panjang dari
obat

ini,

khususnya

clonidine

dan

dexmedetomidine,

menyebabkan

supersensitization dan regulasi up reseptor; dengan penghentian mendadak obat

baik, sindrom penarikan akut dimanifestasikan oleh krisis hipertensi dapat terjadi.
Karena peningkatan afinitas dexmedetomidine untuk 2 reseptor, dibandingkan
dengan clonidine, sindrom ini dapat bermanifestasi setelah hanya 48 jam
penggunaan dexmedetomidine ketika obat dihentikan.
Dosis & Packaging
Clonidine tersedia sebagai oral, transdermal, persiapan atau parenteral.
Dexmedetomidine adalah availableas larutan injeksi (100 mcg/mL), yang harus
diencerkan dengan 5-10 mcg/mL untuk administrasi bolus dan dititrasi untuk
efek.
epinefrin
Pertimbangan klinis
Epinefrin merupakan katekolamin endogen disintesis di medula adrenal. Stimulasi
langsung reseptor 1 dari miokardium oleh epinefrin meningkatkan tekanan darah,
curah jantung,

dan kebutuhan oksigen

miokard

dengan meningkatkan

kontraktilitas dan denyut jantung (peningkatan laju fase spontan IV depolarisasi).

1-stimulation menurunkan aliran darah splanknik dan ginjal, tetapi meningkatkan
tekanan perfusi koroner dengan meningkatkan tekanan diastolik aorta. Tekanan
darah sistolik meningkat, meskipun 2 - dimediasi vasodilatasi pada otot rangka
dapat menurunkan tekanan diastolik. 2 -stimulation juga melemaskan otot polos
bronkus.
Pemberian epinefrin adalah pengobatan farmakologi utama untuk
anafilaksis dan dapat digunakan untuk mengobati ventrikel fibrillation.
Komplikasi termasuk pendarahan otak, iskemia koroner, dan disritmia ventrikel.
Anestesi volatile, terutama halotan, mempotensiasi efek dysrhythmic epinefrin.

Dosis & Packaging

Dalam situasi darurat (misalnya, serangan jantung dan shock), epinefrin diberikan
sebagai bolus intravena 0,05-1 mg, tergantung pada tingkat keparahan kompromi
kardiovaskular. Dalam reaksi anafilaksis utama, epinefrin harus digunakan dengan
dosis 100-500 mcg (diulang, jika perlu) diikuti oleh infus. Untuk meningkatkan
kontraktilitas miokard atau denyut jantung, infus kontinu disiapkan (1 mg dalam
250 mL [4 mcg/mL]) dan dijalankan pada kecepatan 2-20 mcg/min. Epinefrin
juga digunakan untuk mengurangi perdarahan dari situs operasi. Beberapa solusi
anestesi lokal yang mengandung epinefrin pada konsentrasi 1:200.000 (5
mcg/mL) atau 1:400.000 (2,5 mcg/mL) yang ditandai dengan kurang penyerapan
sistemik dan durasi yang lebih lama dari tindakan. Epinefrin tersedia dalam botol
pada konsentrasi 1:1000 (1 mg/mL) dan jarum suntik prefilled pada konsentrasi
1:10.000 (0,1 mg/mL [100 mcg/mL]). Konsentrasi 1:100.000 (10 mcg/mL) yang
tersedia untuk digunakan anak.
EFEDRIN
Pertimbangan klinis
Efek kardiovaskular efedrin, sebuah simpatomimetik noncatecholamine, yang
mirip dengan epinefrin: peningkatan tekanan darah, denyut jantung, kontraktilitas,
dan cardiac output. Demikian juga, efedrin juga bronkodilator. Ada perbedaan
penting, namun: efedrin memiliki durasi yang lebih lama dari tindakan, jauh lebih
kuat, memiliki tindakan langsung dan tidak langsung, dan merangsang sistem
saraf pusat (itu menimbulkan konsentrasi alveolar minimum). Sifat agonis
langsung efedrin mungkin karena perifer pascasinaps rilis norepinefrin, atau
dengan menghambat reuptake norepinefrin. Efedrin umumnya digunakan sebagai
vasopressor selama anestesi. Dengan demikian, administrasi harus dilihat sebagai
ukuran raguan sementara penyebab hipotensi ditentukan dan diperbaiki. Tidak
seperti langsung bertindak 1 agonis, efedrin diyakini tidak menurunkan aliran
darah uterus, dan dengan demikian dianggap sebagai vasopressor pilihan untuk
sebagian

besar

menggunakan

kebidanan.

Baru-baru

ini,

bagaimanapun,

phenylephrine telah berpendapat untuk menjadi vasopressor lebih baik pada

pasien kebidanan menjalani anestesi neuroaxial karena onset lebih cepat, durasi
yang lebih singkat dari tindakan, dan titratability lebih baik dan pemeliharaan pH
janin. Efedrin juga telah dilaporkan memiliki sifat antiemetik, terutama berkaitan
dengan hipotensi berikut anestesi spinal. Premedikasi clonidine menambah efek
efedrin.
Dosis & Packaging
Pada orang dewasa, efedrin diberikan sebagai bolus 2,5-10 mg; pada anak-anak,
itu diberikan sebagai bolus 0,1 mg/kg. Dosis berikutnya meningkat untuk off set
pengembangan

tachyphylaxis,

yang

mungkin

karena

menipisnya

toko

norepinefrin. Efedrin tersedia dalam 1 ml ampul mengandung 25 atau 50 mg agen.

NOREPINEFRIN
Pertimbangan klinis
Langsung 1 -stimulation dengan sedikit 2 -activity menginduksi vasokonstriksi
intens arteri dan pembuluh vena. Peningkatan kontraktilitas miokard dari 1 -efek,
bersama dengan vasokonstriksi perifer, menyebabkan naiknya tekanan darah
arteri. Kedua tekanan sistolik dan diastolik biasanya naik, tapi peningkatan
afterload dan refleks bradikardia mencegah elevasi curah jantung. Penurunan
aliran darah ginjal dan splanknik dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard
membatasi manfaat hasil norepinefrin dalam pengelolaan syok refrakter.
Norepinefrin telah digunakan dengan -blocker (misalnya, phentolamine) dalam
upaya untuk mengambil keuntungan dari -kegiatannya tanpa vasokonstriksi
mendalam disebabkan oleh -stimulasi. Ekstravasasi norepinephrine di lokasi
pemberian intravena dapat menyebabkan nekrosis jaringan.
Dosis & Packaging
Norepinefrin diberikan sebagai bolus (0,1 mcg/kg) atau biasanya sebagai infus
kontinyu karena pendek paruh pada tingkat 2-20 mcg/min. Ampul mengandung 4
mg norepinephrine di 4 mL larutan.

DOPAMIN
Pertimbangan klinis
Efek klinis DA, seorang langsung dan tidak langsung nonselektif adrenergik dan
dopaminergik agonis endogen, sangat bervariasi dengan dosis. Pada dosis rendah
(0,5-3 mcg/kg/menit), DA terutama mengaktifkan reseptor dopaminergik (khusus,
DA 1 reseptor); stimulasi reseptor vasodilates pembuluh darah ginjal dan
mempromosikan diuresis dan natriuresis. Meskipun tindakan ini meningkatkan
aliran darah ginjal, penggunaan ini "dosis ginjal" tidak menyampaikan apapun
benefi efek resmi pada fungsi ginjal. Ketika digunakan dalam dosis sedang (3-10
mcg/kg/menit), 1 -stimulation meningkat kontraktilitas miokard, denyut jantung,
tekanan darah sistolik, dan cardiac output. Kebutuhan oksigen miokard biasanya
meningkat lebih dari pasokan. 1-efek menjadi menonjol pada dosis yang lebih
tinggi (10-20 mcg/kg/menit), menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh
darah perifer dan penurunan aliran darah ginjal. Efek tidak langsung dari DA
adalah akibat pelepasan norepinefrin dari presinaptik simpatik ganglion saraf.
DA umumnya digunakan dalam pengobatan syok untuk meningkatkan
curah jantung, mendukung tekanan darah, dan menjaga fungsi ginjal. Hal ini
sering digunakan dalam kombinasi dengan vasodilator (misalnya, nitrogliserin
atau nitroprusside), yang mengurangi afterload dan selanjutnya meningkatkan
curah jantung. kronotropik dan proarrhythmic efek dari DA membatasi
kegunaannya pada beberapa pasien.
Dosis & Packaging
DA diberikan sebagai infus kontinyu pada tingkat 1-20 mcg/kg/min. Hal ini
paling sering diberikan dalam 5-10 mL botol berisi 200 atau 400 mg DA.
ISOPROTERENOL
Isoproterenol adalah kepentingan karena merupakan -agonis murni. 1 -Efek
meningkatkan denyut jantung, kontraktilitas, dan cardiac output. Tekanan darah
sistolik dapat meningkatkan atau tetap tidak berubah, tapi 2 -stimulation

menurun resistensi pembuluh darah perifer dan tekanan darah diastolik.

Myocardial kebutuhan oksigen meningkat, sementara suplai oksigen jatuh,
membuat isoproterenol atau apapun murni -agonis pilihan inotropik miskin
dalam kebanyakan situasi.
DOBUTAMIN
Pertimbangan klinis
Dobutamin adalah campuran rasemat dari dua isomer dengan afinitas untuk kedua
1 dan 2 reseptor, dengan selektivitas yang relatif lebih tinggi untuk 1 reseptor.
Efek utamanya kardiovaskular adalah peningkatan curah jantung sebagai akibat
dari peningkatan kontraktilitas miokard. Penurunan resistensi pembuluh darah
perifer yang disebabkan oleh 2-aktifasi biasanya mencegah banyak peningkatan
tekanan darah arteri. Tekanan pengisian ventrikel kiri menurun, sedangkan
peningkatan aliran darah koroner. Efek menguntungkan pada keseimbangan
oksigen miokard diyakini membuat dobutamin pilihan untuk pasien dengan
kombinasi gagal jantung kongestif dan penyakit arteri koroner, terutama jika
resistensi pembuluh darah perifer meningkat. Namun, karena telah terbukti
meningkatkan konsumsi oksigen miokard, seperti selama stress testing (pemikiran
untuk penggunaannya dalam perfusi pencitraan), beberapa kekhawatiran masih
mengenai penggunaannya pada pasien dengan iskemia miokard. Selain itu,
dobutamin tidak boleh digunakan secara rutin tanpa indikasi spesifik untuk
memfasilitasi pemisahan dari cardiopulmonary bypass.
Dosis & Packaging
Dobutamin diberikan sebagai infus dengan kecepatan 2-20 mcg/kg/min. Ini
tersedia dalam 20-mL vial yang mengandung 250 mg.
DOPEXAMINE
Pertimbangan klinis
Dopexamine, analog struktural dari DA, memiliki keunggulan dibandingkan
dengan DA karena memiliki kurang 1 adrenergik (arrhythmogenic) dan efek -

adrenergik. Karena menurun efek -adrenergik dan efek khusus pada perfusi
ginjal, mungkin memiliki keunggulan dibandingkan dobutamin. Obat ini telah
secara klinis tersedia di banyak negara sejak tahun 1990, namun belum
memperoleh penerimaan luas dalam praktek.
Dosis & Packaging
Dopexamine infus harus dimulai pada tingkat 0,5 mcg/kg/menit, meningkat
menjadi 1 mcg/kg/menit dengan interval 10-15 menit untuk tingkat infus
maksimal 6 mcg/kg/min.
FENOLDOPAM
Pertimbangan klinis
Fenoldopam adalah selektif D1 reseptor agonis yang memiliki banyak manfaat DA
tetapi dengan sedikit atau tidak ada - atau -adrenoseptor atau D2 reseptor
aktivitas agonis. Fenoldopam telah ditunjukkan untuk mengerahkan efek hipotensi
ditandai dengan penurunan resistensi pembuluh darah perifer, bersama dengan
peningkatan aliran darah ginjal, diuresis, dan natriuresis. Hal ini diindikasikan
untuk pasien yang menjalani operasi jantung dan perbaikan aneurisma aorta
dengan potensi risiko gangguan ginjal perioperatif. Fenoldopam diberikannya
efek antihipertensi, tetapi membantu untuk mempertahankan aliran darah ginjal.
Hal ini juga diindikasikan untuk pasien yang memiliki hipertensi berat, terutama
mereka dengan gangguan ginjal. Seiring dengan penggunaan yang disarankan
dalam keadaan darurat hipertensi, fenoldopam juga ditunjukkan dalam
pencegahan nefropati kontras media yang diinduksi. Fenoldopam memiliki onset
yang cukup cepat dari tindakan dan mudah titratable karena eliminasi pendek
paruhnya. Kemampuan fenoldopam untuk "melindungi" ginjal perioperatif tetap
menjadi subyek penelitian yang sedang berlangsung.
Dosis & Packaging
Fenoldopam tersedia dalam 1, 2, dan 5 ml ampul, 10 mg/mL. Hal ini dimulai
sebagai infus kontinyu dari 0,1 mcg/kg/menit, meningkat secara bertahap dari 0,1

mcg/kg/menit pada 15 hingga interval 20-menit sampai tekanan darah target

tercapai. Dosis yang lebih rendah telah dikaitkan dengan kurang refleks
takikardia.
Adrenergik Antagonis
Adrenergik antagonis mengikat tapi tidak mengaktifkan adrenoseptor. Mereka
bertindak dengan mencegah aktivitas agonis adrenergik. Seperti agonis, antagonis
berbeda dalam spektrum interaksi reseptor.
-BLOCKERS-PHENTOLAMINE
Pertimbangan klinis
Phentolamine menghasilkan kompetitif (reversible) blokade dari kedua 1- dan 2reseptor. 1-Antagonisme dan langsung relaksasi otot polos bertanggung jawab
atas vasodilatasi perifer dan penurunan tekanan darah arteri. Penurunan tekanan
darah memprovokasi refleks takikardia. Takikardia ini ditambah dengan
antagonisme presinaptik 2 reseptor di hati karena 2-blockade mempromosikan
rilis

norepinefrin

dengan

menghilangkan

umpan

balik

negatif.

Efek

kardiovaskular biasanya jelas dalam waktu 2 menit dan bertahan hingga 15 menit.
Seperti dengan semua antagonis adrenergik, sejauh mana respon terhadap blokade
reseptor tergantung pada tingkat nada simpatik yang ada. Refleks takikardia dan
hipotensi postural membatasi kegunaan phentolamine untuk pengobatan
hipertensi

disebabkan

oleh

-stimulasi

yang

berlebihan

(misalnya,

pheochromocytoma, penarikan clonidine). Prazosin dan fenoksibenzamin adalah

contoh antagonis alpha lainnya.
Dosis & Packaging
Phentolamine diberikan intravena sebagai bolus intermiten (1-5 mg pada orang
dewasa) atau sebagai infus kontinyu. Untuk mencegah nekrosis jaringan berikut
ekstravasasi cairan intravena yang mengandung -agonis (misalnya, norepinefrin),
5-10 mg phentolamine dalam 10 mL normal saline dapat infi lokal ltrated.
Phentolamine dikemas sebagai bubuk lyophilized (5 mg).

CAMPURAN ANTAGONISTS-LABETALOL
Pertimbangan klinis
Blok labetalol 1-, 1-, dan 2 reseptor. Rasio -blokade untuk -blokade telah
diperkirakan sekitar 1:7 setelah pemberian intravena. Blokade campuran ini
mengurangi resistensi pembuluh darah perifer dan tekanan darah arteri. Denyut
jantung dan curah jantung biasanya sedikit tertekan atau tidak berubah. Dengan
demikian, labetalol menurunkan tekanan darah tanpa refleks takikardia karena
kombinasi dari - dan -efek, yang benefi resmi untuk pasien dengan penyakit
arteri koroner. Efek puncak biasanya terjadi dalam 5 menit setelah dosis intravena.
Kegagalan ventrikel kiri, hipertensi paradoksal, dan bronkospasme telah
dilaporkan.
Dosis & Packaging
Dosis yang dianjurkan awal labetalol adalah 2.5- 10 mg diberikan intravena
selama 2 menit. Dua kali jumlah ini dapat diberikan pada interval 10-menit
sampai respon tekanan darah yang diinginkan diperoleh. Labetalol juga dapat
diberikan sebagai infus kontinyu lambat pada tingkat 0,5-2 mg/menit. Namun,
karena eliminasi panjang paruh (> 5 jam), infus berkepanjangan tidak dianjurkan.
-BLOCKERS
-reseptor blocker memiliki derajat variabel selektivitas untuk reseptor 1. Mereka
yang lebih 1 selektif kurang berpengaruh terhadap bronkopulmonalis dan
vaskular 2 reseptor (Tabel 14-3). Secara teoritis, 1-blocker selektif akan
memiliki lebih sedikit dari efek penghambatan pada 2- reseptor dan, karena itu,
mungkin lebih disukai pada pasien dengan penyakit paru-paru atau chronic
obstruktif penyakit pembuluh darah perifer. Pasien dengan penyakit pembuluh
darah perifer berpotensi memiliki penurunan aliran darah jika 2- reseptor, yang
melebarkan arteriol, diblokir. -receptor agen memblokir juga mengurangi
tekanan intraokular pada pasien dengan glaukoma.

 Bloker juga diklasifikasikan oleh jumlah aktivitas simpatomimetik

intrinsik (ISA) yang mereka miliki. Banyak -blocker memiliki beberapa aktivitas
agonis; meskipun mereka tidak akan menghasilkan efek yang mirip dengan agonis
penuh (seperti epinephrine), -blocker withisA mungkin tidak benefi resmi
sebagai -blocker tanpa ISA dalam mengobati pasien dengan penyakit
kardiovaskular.
Bloker dapat lebih diklasifikasikan sebagai orang-orang yang dieliminasi
oleh metabolisme hati (seperti metoprolol), orang-orang yang diekskresikan oleh
ginjal tidak berubah (seperti atenolol), atau mereka yang dihidrolisis dalam darah
(seperti esmolol).
ESMOLOL
Pertimbangan klinis
Esmolol adalah ultrashort-acting selektif 1-antagonis yang mengurangi denyut
jantung dan, pada tingkat lebih rendah, tekanan darah. Ini telah berhasil digunakan
untuk mencegah takikardia dan hipertensi dalam menanggapi rangsangan
perioperatif, seperti intubasi, stimulasi bedah, dan munculnya. Misalnya, esmolol
(0.5-1 mg/kg) melemahkan peningkatan tekanan darah dan denyut jantung yang
biasanya

menyertai

terapi

electroconvulsive,

tanpa

secara

signifikan

mempengaruhi durasi kejang. Esmolol seefektif propanolol dalam mengendalikan

laju ventrikel pasien dengan fibrilasi atrium atau flutter. Meskipun esmolol
dianggap kardioselektif, pada dosis yang lebih tinggi menghambat reseptor 2 di
bronkus dan otot polos pembuluh darah.
Durasi pendek dari aksi esmolol adalah karena redistribusi cepat
(distribusi paruh adalah 2 menit) dan hidrolisis oleh esterase sel darah merah
(paruh eliminasi adalah 9 menit). Efek samping dapat dibalik dalam beberapa
menit dengan menghentikan infus. Seperti dengan semua 1 -antagonists, esmolol
harus dihindari pada pasien dengan bradikardia sinus, blok jantung lebih besar
dari tingkat pertama, syok kardiogenik, atau gagal jantung terbuka.
Dosis & Packaging

Esmolol diberikan sebagai bolus (0,2-0,5 mg/kg) untuk terapi jangka pendek,
seperti pelemahan respon kardiovaskular untuk laringoskopi dan intubasi.
Pengobatan jangka panjang biasanya dimulai dengan dosis muatan 0,5 mg/kg
diberikan selama 1 menit, diikuti dengan infus kontinu dari 50 mcg/kg/menit
untuk mempertahankan efek terapeutik. Jika ini gagal untuk menghasilkan respon
yang cukup dalam 5 menit, dosis muatan dapat diulang dan infus meningkat
dengan pertambahan 50 mcg/kg/menit setiap 5 menit untuk maksimal 200
mcg/kg/min.
Esmolol disediakan sebagai botol multidose untuk administrasi bolus
mengandung 10 mL obat (10 mg/mL). Ampul untuk infus kontinu (2,5 g dalam 10
mL) juga tersedia tetapi harus diencerkan sebelum obat diberikan kepada
konsentrasi 10 mg/mL.
METOPROLOL
Pertimbangan klinis
Metoprolol adalah 1-antagonist selektif tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsik.
Ini tersedia untuk kedua penggunaan oral dan intravena. Hal ini dapat
administeredintravenously dalam 2-5 bertahap mg setiap 2 sampai 5 menit,
dititrasi tekanan darah dan detak jantung.
PROPRANOLOL
Pertimbangan klinis
Propranolol nonselektif blok 1- dan 2- reseptor. Tekanan darah arteri diturunkan
melalui beberapa mekanisme, termasuk kontraktilitas miokard menurun,
menurunkan detak jantung, dan pelepasan renin berkurang. Curah jantung dan
kebutuhan oksigen miokard berkurang. Propranolol sangat berguna selama
iskemia miokard berhubungan dengan peningkatan tekanan darah dan denyut
jantung. Impedansi dari ejeksi ventrikel yang bermanfaat pada pasien dengan
kardiomiopati obstruktif dan aneurisma aorta. Propranolol memperlambat
konduksi atrioventrikular dan menstabilkan membran miokard, meskipun efek
yang terakhir mungkin tidak signifikan pada dosis klinis. Propranolol sangat

efektif dalam memperlambat respon ventrikel untuk takikardia supraventricular,

dan kadang-kadang mengontrol berulang ventricular tachycardia atau fibrillation
disebabkan oleh iskemia miokard. Propranolol blok efek -adrenergik
tirotoksikosis dan pheochromocytoma.
Efek samping dari propranolol termasuk bronkospasme (2 -antagonism),
gagal jantung kongestif, bradikardia, dan blok jantung atrioventrikular (1antagonisme). Propranolol dapat memperburuk depresi miokard dari anestesi
volatile (misalnya, halotan) atau membuka kedok karakteristik inotropik negatif
stimulan jantung tidak langsung (misalnya, isoflurane). Administrasi seiring
propranolol dan verapamil (calcium channel blockers) sinergis dapat menekan
denyut jantung, kontraktilitas, dan atrioventrikular simpul konduksi.
Propranolol sebagian besar terikat protein dan dibersihkan oleh
metabolisme hati. Waktu paro eliminasinya 100 menit cukup lama dibandingkan
dengan esmolol.
Dosis & Packaging
Persyaratan dosis Individu propranolol tergantung pada nada simpatik dasar.
Umumnya, propranolol dititrasi untuk efek yang diinginkan, mulai dari 0,5 mg
dan maju secara bertahap 0,5 mg setiap 3-5 menit. Total dosis jarang melebihi
0,15 mg/kg. Propranolol tersedia dalam 1 ml ampul mengandung 1 mg.
NEBIVOLOL
Pertimbangan klinis
Nebivolol adalah generasi baru -blocker dengan afinitas tinggi untuk 1 reseptor.
Obat ini unik dalam kemampuannya untuk menyebabkan vasodilatasi langsung
melalui efek stimulasi pada endotel oksida nitrat sintase. Hal ini saat ini hanya
tersedia dalam formulasi lisan; dosis yang dianjurkan adalah 5-40 mg per hari.
CARVEDILOL
Carvedilol adalah campuran - dan -blocker digunakan dalam pengelolaan gagal
jantung kronis sekunder akibat kardiomiopati, disfungsi ventrikel kiri setelah

infark miokard akut, dan hipertensi. Dosis Carvedilol adalah individual dan secara
bertahap meningkat sampai 25 mg dua kali sehari, sesuai kebutuhan dan
ditoleransi.
TERAPI PERIOPERATIF -BLOCKER
Manajemen -blocker perioperatif merupakan indikator kinerja kunci anestesi dan
diawasi secara ketat oleh berbagai "manajemen mutu" lembaga. Meskipun
penelitian mengenai administrasi perioperatif dari -blocker telah menghasilkan
hasil yang saling bertentangan confl untuk memperoleh keuntungan, pemeliharaan
-blocker pada pasien yang sudah dirawat dengan mereka adalah penting, kecuali
kontraindikasi oleh kekhawatiran klinis lainnya.
Terapi -Blocker pada periode perioperatif memiliki potensi untuk
mengurangi komplikasi kardiovaskular perioperatif (iskemia miokard, stroke,
gagal jantung) karena penetralan dari katekolamin-diinduksi takikardia dan
hipertensi. Namun, efek resmi benefi ini belum banyak dibuktikan dalam uji klinis
baru-baru ini. Terapi -blocker perioperatif dikaitkan dengan penurunan risiko di
rumah sakit kematian pada sekelompok kecil pasien risiko tinggi (yaitu, orangorang dengan Angka jantung Revisi Indeks 3 atau lebih tinggi), tetapi tidak
menunjukkan perbaikan atau bahkan peningkatan stroke dan kematian pada
pasien berisiko rendah menjalani operasi noncardiac.
Sekarang American Heart Association/American College of Cardiology
merekomendasikan pedoman kelanjutan terapi -blocker selama periode
perioperatif pada pasien yang menerima -blocker untuk pengobatan angina,
aritmia simtomatik, gagal jantung, dan hipertensi. Selain itu, terapi -blocker
harus dimulai pada pasien yang menjalani bedah vaskuler yang berisiko tinggi
peristiwa jantung karena temuan dari iskemia miokard selama pengujian
perioperatif. Pedoman ini juga mencatat bahwa -blocker dititrasi untuk denyut
jantung dan tekanan darah "wajar" pada pasien yang menjalani bedah vaskuler
yang memiliki lebih dari satu faktor risiko jantung. Selain itu, pedoman
menunjukkan bahwa perioperatif -blocker juga "wajar" pada pasien yang
menjalani prosedur intermediaterisk yang memiliki lebih dari satu faktor risiko

penyakit jantung. Administrasi rutin dosis tinggi -blocker dengan tidak adanya
dosis titrasi dapat membahayakan pada pasien saat ini tidak mengambil -blocker
yang menjalani operasi noncardiac. Penghentian terapi -blocker selama 24-48
jam dapat memicu sindrom penarikan ditandai dengan hipertensi (pulih
hipertensi), takikardia, dan angina pectoris. Efek ini tampaknya disebabkan oleh
peningkatan jumlah -adrenergik (up-regulasi).