POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. IN

Devita Ari Pratiwi/2014-087/RSUD Gambiran

Usia : 20 tahun

Revisi POMR

Summary Of Data
Base

Clue and
Cue

Ny. IN, usia 20 th,

IRT
Alamat :
selopanggung
KU : perdarahan
RPS :perdarahan
keluar dari
kemaluan sejak hari
selasa (27/10/15)
pukul 15.00,
perdarahan
pembalut (dari jam
15.00 05.00).
perdarahan keluar
sedikit sedikit
seperti menstruasi
berwarna merah
segar, tidak terdapat
gumpalan. Pasien
juga merasa
kenceng kenceng
seperti nyeri ketika
haid biasanya.
Nyeri perut sebentar
dengan jarak nyeri
1 dengan berikutnya
lama. Sebelumnya

-bleeding
-warna
merah segar
-1/2
pembalut
-his (+)
-UK 20-21
mgg
-djj (+)
-tidak ada
pembukaan

Problem List
-bleeding
-warna merah
segar
-his (+)
-UK 20-21
mgg
-tidak ada
pembukaan

Initial
Diagnosis
1.1 G I
P0000 UK
20-21 mgg
T/H/IU tak
inpartu +
Antepartum
bleeding

Differential
Diagnosis
1.1 plasenta
previa
1.2 ruptur

uteri

Planning
Diagnosis
-USG

Terapi
1.MRS
1.
2. Infus RL
2.
3.Bedrest
3.
3.Terapi
tokolitik
4.
-terbutaline 5.
sulfat 1amp
(0,5 mg/mL)
dalam RL
500cc, 20
tpm

Monitoring

Edukasi

Keadaan
umum
Vital sign
Keluhan
pasien
Perdarahan
His

Memberitahukan
kepada pasien
dan keluarganya
mengenai :
-kondisi pasien
-pemeriksaan
yang akan
dilakukan
-diagnosis
-tindakan yang
akan dilakukan
-komplikasi dan
prognosis
-Pasien bedrest,
BAB dan BAK
di tempat tidur
-Nutrisi harus
seimbang
-Disarankan
untuk tidak
berhubungan
suami istri
selama 2
minngu.

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. IN
Usia : 20 tahun
pasien berhubungan
suami istri pada hari
minggu (25/10/15).
Tetapi, setelah
berhubungan suami
istri pasien tidak
merasakan keluhan
apa apa . pasien
mengatakan
sebelum keluhan
tidak minum obat
atau jamu jamuan
ataupun
dipijat/dioyok.
Pasien hanya
minum vitamin
hamil dari bidan
yang biasa pasien
control hamil.
Setelah merasakan
keluhan, pasien
langsung periksa ke
bidan Martha.
Bodan merujuk
pasien ke RSG. Jam
19.45 pasien sampai
di IGD RSG. Pola
makan dan minum
normal, BAB dan
BAK normal dan

Devita Ari Pratiwi/2014-087/RSUD Gambiran

Revisi POMR

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. IN
Usia : 20 tahun
lancar
RPD : DM (-), HT
(-), asma (-), belum
pernah seperti ini
sebelumnya
RPK : alergi (-),
DM (-)
RPSos : minum
jamu (-), minum
obat tertentu (-),
pijat hamil/dioyok
(-)
R.Menstruasi:
-menarche umur 14
th
-menstruasi teratur
tiap bulan
- kadang disminore
saat haid
-lama mens7 hari
-2 s/d 3 pembalut/hr
HPHT : 15-6-2015
TP : 22-3-2016
UK : 20 21 mgg
Keputihan (-)
RObs :
-Persalinan (-)
-Jumlah anak hidup
(-)
-Jumlah anak mati

Devita Ari Pratiwi/2014-087/RSUD Gambiran

Revisi POMR

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. IN
Usia : 20 tahun
(-)
-Abortus (-)
-Anak terkecil (-)
-Riwayat Operasi
(-)
1. Hamil ini
Belum pernah USG
RKontrasepsi :
-Pasien tidak
menggunakan KB
Riwayat
Perkawinan :
-menikah 1x selama
8 bulan
Riwayat ANC : 2x
di bidan
Riwayat suntik TT
: 1x sebelum
menikah
Pemfis
CM, 456
Tensi : 110/80
mmhg
Suhu : 37,11 C
Nadi : 80/menit
RR : 20x/menit
BB : 67 kg
TB : 150 cm
Kepala : mata tidak
cekung, sclera

Devita Ari Pratiwi/2014-087/RSUD Gambiran

Revisi POMR

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. IN
Usia : 20 tahun
putih, konjungtiva
anemis, pupil
isokor, hidung
(dbn), lidah (dbn),
gigi (dbn), mulut
(dbn), leher (dbn)
Thorax : dbn
S1S2 tunggal,
ronchi (-), wheezing
(-)
Jantung (dbn),
pulmo sonor, luka
(-), inflamasi (-)
-Integumen :
Turgor <2
Luka (-)
Ekstremitas atas:
dbn
Ekstremitas bawah :
luka (-), nyeri (-),
edema (-)
Status kandungan
Pmx luar
Leopold 1 : TFU
setinggi pusat (19
cm)
Leopold 2 : DJJ (+)
157x/mnt
Leopold 3 : (-)
belum bisa

Devita Ari Pratiwi/2014-087/RSUD Gambiran

Revisi POMR

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. IN
Usia : 20 tahun
diperiksa
Leopold 4 :
(-)belum bisa
diperiksa
Ballotmenn (+)
His (-)
Pmx dalam
-VT tidak ada
pembukaan
-V/v darah sedikit
warna merah segar,
gumpalan (-)
Laboratorium
-Hb : 12,1%
-Tes urine (+)

Devita Ari Pratiwi/2014-087/RSUD Gambiran

Revisi POMR