Anda di halaman 1dari 45

Kasus Non-Psikotik

Ahmad Fikri Bin Sahak


(11-2012-246)
Pembimbing: dr Isa SpKJ

Identitas Pasien

Nama

: Nn.N

Umur

: 21 tahun

Jantina : Perempuan

Alamat : Palmerah,Jakarta Barat

Agama

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan

Status pernikahan: Belum bernikah

Pekerjaan

Tanggal masuk panti: 20 Maret 2014

: Islam
: SMA
: Belum bekerja

Riwayat Psikiatri
Diperoleh dari:

Autoanamnesis pada tanggal 4 April 2014 pada jam 10.00 WIB di lapangan
Panti Bina Insan, Kedoya.

Keluhan Utama:

Os mengatakan dia kehilangan keinginan untuk hidup sehingga malas


menguruskan diri seperti makan dan mandi sejak 1 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan:

Malas berbicara dengan teman, tidur di ruangan di panti,terlintas mengakhiri


hidup, sering menangis, nafsu makan menurun, kehilangan minat berteman.

Riwayat Penyakit Sekarang


Ditangkap dan dibawa ke Panti Bina Insan oleh Satpol PP karena
tiduran di depan warung makan.
1 bulan sebelum, Os melarikan diri dari rumah dan berniat
bunuh diri di rel kereta,tetapi tidak berhasil
Sebelumnya, sewaktu dirumah, pernah terfikir untuk minum
Baygon tetapi dihalangi ayah
Os sering dipukul dan dihina keluarga karena lebih memilih
menyayangi anak laki-laki berbanding Os.

Dalam 5 hari ini, os tidak nafsu makan dan tidak lena


tidur karena sering terbangun malam hari.
Os berasa malas menguruskan diri sendiri seperti
mandi dan makan.
Os lebih memilih tiduran di ruangan berbanding
bermain bersama teman-teman di panti.

Dari kecil, pasien sering menjadi mangsa kekerasan rumah tangga.

Ibu bapanya sering berkelahi didepannya dan setiap kali setelah bapa keluar dari
rumah, pasien pasti menjadi mangsa pukulan ibunya termasuk rotan, tampar dan
dihantuk di dinding sehingga pernah sekali terluka dan dibawa ke klinik terdekat
oleh ibunya.

Bapanya seorang tentara darat dan ibunya tidak bekerja. Seringnya topik
pertelingkahannya adalah masalah ekonomi yang mana menurut pasien pendapatan
bapanya itu sudah lebih dari mencukupi, namun menurut ibu pasien masih belum
mencukupi.

Setiap keputusan didalam rumah diputuskan oleh si ibu, dan apabila ada masukan
dari pasien, cenderung untuk tidak diterimanya.

Pasien mengatakan dia seperti tidak wujud didalam keluarga tersebut karena ibu
bapa sering berkelahi dihadapannya tanpa memperdulikannya.

Sewaktu SMA, Os pernah berpacaran dengan seorang lelaki yang tinggal dekat
dengan rumahnya, dan sempat melakukan hubungan intim bersama pacarnya
namun tidak sampai hamil.

Os pernah meminta pacarnya untuk menikahinya, tetapi tidak dipersetujui oleh


ibunya karena ibunya telah mencari calon lain untuk Os yang mana Os tidak
menyukai calon pilihan ibunya itu karena lelaki itu sudah mempunyai isteri yang
lain. Os pernah coba bekerja sebelum ini di pabrik, tetapi selepas peristiwa
berhubungan intim dengan pacarnya itu diketahui teman sejawat, Os sudah
malu untuk bekerja lagi dan hanya tidur dan mengurung diri dirumah.

Karena ibunya bapanya sering menyalahkan dia karena hubungan intim


tersebut, Os jadi merasa tertekan berada dirumah dan mengambil keputusan
untuk melarikan diri dari rumah. Sewaktu ditanya mengenai keberadaan
keluarga, Os hanya diam karena tidak mahu pulang ke rumahnya.

Riwayat Penyakit Sebelumnya


Psikiatri dan Penyalahgunaan Zat

Os tidak pernah menyalahgunakan zat sebelumnya.

Kondisi Medis Umum

Os tidak pernah menderita penyakit medis lain seperti kejang, pingsan dan
trauma kepala.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Gangguan kejiwaan pada keluarga Os disangkal.

Riwayat Kehidupan Pribadi


Periode Prenatal dan Perinatal

Menurut Os, sewaktu dia dilahirkan tiada sebarang masalah atau gangguan yang
terjadi. Os masih ingat diberitahu ibunya, dia dailahirkan di kampung dengan
bantuan paraji, cukup bulan dan tidak ada cacat bawaan maupun kelainan fisik.

Periode Masa Kanak-kanak(0-11)

Os merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Hubungan Os dengan keluarga


kurang baik dan tidak terdapat gangguan pada kemampuan Os untuk
berkomunikasi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Os sewaktu kecil,
mempunyai ramai teman untuk bermain dan lebih suka bertemu teman diluar
rumah berbanding jika dirumah karena dirumah Os dipukul dan ditampar sama
ibunya jika tidak menurut kehendak ibunya sewaktu ayahnya pergi bekerja.

Periode Masa Remaja( 12-18 tahun)

Menurut os, ditidak begitu pintar di kelas tetapi dia suka berteman dengan
teman disekolah dan waktu ini dia sudah mulai pacaran untuk mendapatkan
kasih sayang dari seorang lelaki. Jika dirumah, di hanya duduk di kamar dan
kurang berkomunikasi dengan ibu bapanya karena merasa takut untuk bicara
dengan ibunya.

Periode Masa Dewasa( > 18 tahun)

Menurut Os, dia lebih senang bermain di luar berbanding duduk di rumah.
Berpacaran dan ingin bernikah namun tidak disetujui ibu bapa.

Riwayat Pendidikan

Os sempat menamatkan pengajian di SMA sahaja karena selepas itu, ibu


menyuruhnya untuk membantu mencari uang buat keluarga. Os jika tidak
berminat untuk belajar karena hanya minat dengan pacaran dan ingin nikah.

Riwayat Keluarga

Riwayat Kehidupan Sekarang

Pada saat ini os tinggal di Panti Bina Insan dan berjauhan dengan keluarga. Os juga tidak mahu
lagi kembali ke rumahnya karena kuatir dia akan dinikahkan dengan calon ibunya dan bakal
dipukul lagi oleh ibunya.

Persepsi dan Harapan Orangtua

Orang tua Os tidak tahu mengenai kondisi Os ini dan hanya menganggap Os terlalu manja dan
tidak menurut perintah mereka.

Persepsi Pasien Tentang Diri dan Lingkungannya

Saat pemeriksa menanyakan tentang keadaannya untuk pertama kali, pasien terlihat menunduk
dan diam dengan pemeriksa. Selepas adanya kepercayaan antara pemeriksa dan Os barulah dia
mahu menceritakannya.

EVALUASI KELUARGA
Susunan Keluarga

Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Saat ini tinggal bersama warga
di panti bina insan.

Riwayat Perkawinan

Kedua orangtua pasien menikah berdasar atas pilihan sendiri dan mendapat
persetujuan dari orang tua masing-masing. Kehidupan perkawinan mereka
dikatakan tidak berjalan dengan apa yang di harapkan.

Masalah ekonomi yang terjadi menyebabkan Os sering dimarah dan dipukul


ibunya sewaktu ayahnya keluar bekerja.

FUNGSI SUBSISTEM
Subsistem Suami-Istri

Ayah dan ibu os masih tinggal serumah tetapi sering kali bertengkar karena
masalah-masalah kecil dan ibunya sering kali menang dalam pertengkaran
karena ayahnya tipe seorang pendiam.

Subsistem Orangtua

Os sejak kecil diasuh oleh ibu dan ayahnya, Os mengatakan dia tidak
menyayangi pasien dan kurang perhatian diberikan kepadanya. Tetapi karena
pasien anak pertama dan seorang perempuan manakala anak kedua, seorang
laki-laki ibunya lebih menyanyangi anak laki-laki berbanding Os

Subsistem Sibling

Os berstatus sebagai anak pertama dari dua bersaudara dan os merasakan


tidak disayangi oleh ibunya karena dia sering dipukul dan dihina sewaktu
dirumah.

Interaksi subsistem

Saat sekarang Os tidak lagi menghubungi orang tuanya dan saudaranya karena
tidak mahu dia dibawa pulang lagi kerumah untuk dipukul dan dipaksa nikah
dengan calon pilihan ibunya.

Keadaaan Sosial Ekonomi Sekarang

Kondisi keuangan keluarga Os dikatakan tidak cukup dalam pembiayaan


kehidupan sehari-hari karena ayah Os Cuma seorang tukang ojek,pensiun
tentera. Sumber penghasilan hanya berasal dari ayahnya, karena ibunya tidak
bekerja.

Karena masalah ini Os melarikan diri karena rasa dirinya tidak berguna dan
hanya menghabiskan uang keluarga.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Penampilan

Os seorang wanita, 21 tahun, perwatakan sesuai umur, berambut panjang dan


tidak terawat, ditangan dan kaki kelihatan bekas-bekas luka karena digaruk,
Os kelihatan murung dan menunduk ketika ditemukan dengan berpakai celana
pendek dan berkaos warna kuning yang tidak rapi

Kesadaran

Kesadaran neurologik: compos mentis(GCS = 15)

Kesadaran psikiatrik: tampak terganggu( datang dengan kondisi sedih dan


terlihat seperti habis nangis)

Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif, sopan, menjawab pertanyaan dengan baik, konsentrasi


kurang.

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : Terlihat sedih dan menunduk.

Semasa wawancara : pasien duduk tenang kemudian berbaring, menjawab


pertanyaan dengan lancar, spontan dan cukup jelas namun terlihat air mata
keluar terutama waktu menceritakan penyebab pasien stress.

Selepas wawancara: pasien tenang, dan duduk kembali.

Kemampuan berbicara dan berbahasa

Cara berbicara : pasien berbicara spontan, jelas, intonasi naik turun dan
tersekat-sekat karena menahan sedih,

Mood, Ekspresi Afektif dan Empati

1. Mood

: Hipotim

2. Afek

: Luas

3. Keserasian: Serasi.

4. Suasana perasaan: Depresi

Gangguan Persepsi
1.

Halusinasi

: tidak ada

2.

Ilusi

3.

Depersonalisasi

: tidak ada

4.

Derealisasi

: tidak ada

: tidak ada

Sensorium dan Kognisi


1.

Taraf pendidikan : SMA

2.

Pengetahuan umum

3.

Kecerdasan :sesuai dengan tingkat pendidikan

4.

Konsentrasi : Kurang ( 100 dikurang 7)

5.

Perhatian

6.

Orientasi

: luas

:Kurang( malas untuk mengeja AYAM)

Orientasi waktu : baik (mengetahui waktu saat wawancara)

Orientasi tempat : baik (mengetahui berada di Panti Bina Insan)

Orientasi orang

: baik (mengenal dokter muda yang sedang

mewawancara)
.

Orientasi situasi : baik (tahu sedang diwawancara)

Daya ingat

Jangka panjang

: baik (dapat mengingat masa lalu)

Jangka pendek

: baik (dapat mengingat makanan yang dimakan pagi

hari)

Segera

: baik (dapat mengingat nama dokter muda)

Pikiran abstrak

: Kurang( malas untuk mencari ide)

Visuospatial

: Kurang (malas untuk melukis gambar)

Kemampuan menolong diri: kurang (malas menguruskan diri sendiri)

Interaksi dengan teman-teman

Os tidak terlihat akrab dengan teman-teman dan hanya menyendiri


diruangannya.

Perpisahan dan Penyatuan Kembali

Ketika wawancara akan dilakukan secara mandiri dengan pasien, pasien


bersikap murung dan diam. Pasien duduk di samping pemeriksa dan harus
ditunggu beberapa lama baru dia mahu menjawab setiap pertanyaan. Tidak
ditemukan kecemasan, rasa takut atau kekhawatiran pada diri pasien.

Proses/Isi pikiran
Arus pikir

: realistis

Produktivitas : cukup

Kontinuitas

Hendaya berbahasa: tidak terdapat hendaya berbahasa

: loncat gagasan (-), incoherent (-)

Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : merasa putus asa dan tidak ada masa depan

Waham, obsesi, phobia

Gagasan rujukan

Gagasan pengaruh

: tidak ada

: tidak ada
: tidak ada

Fantasi dan three wishes

Ketika di tanyakan mengenai cita-cita, fantasi dan three wishes, pasien


mengatakan ingin berumah tangga dan mempunyai anak dengan pasangan
yang dipilih sendiri bukan calon dari ibunya.

Insight

Derajat 5( menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan


dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya)

Daya Nilai

Daya nilai social : tidak terganggu (pasien tahu bohong itu tidak baik dan
berdosa)

Uji daya nilai: tidak terganggu (pasien akan memulangkan dompet orang yang
tidak dikenali di tepi jalan yang berisi uang dan sim ke polisi)

Daya nilai realitas


waham)

: tidak terganggu( tidak terdapat halusinasi atau

Perkiraan Taraf Intelegensia

Kemampuan intelegensianya adalah sesuai taraf kecerdasan rata-rata usianya.

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

Status internus: keadaan umum gizi cukup dengan penampilan bentuk badan
kurus. Tinggi badan 159 cm. Fungsi saluran cerna, pernafasan, dan
kardiovaskular dalam batas normal. Tekanan darah tidak dilakukan
pemeriksaan, nadi 84 x/menit, suhu: 36,3 C0, dan respirasi 22 x/menit.

Status neurologikus: kesan dalam batas normal.

IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA


Nn N,perempuan Islam berusia 21 tahun yang belum menikah, sekarang ini
tinggal di Panti Bina Insan Kedoaya tetapi sebelumnya pernah tinggal di Kebon
Jeruk, Jakarta Barat bersama keluarga. Pasien mengatakan ada perasaan seperti
ingin bunuh diri sebelum ini dan sewaktu dirumah dengan ibunya dahulu.
Sewaktu dipanggil untuk wawancara Os hanya diam dan menunduk. Sebelumnya
pasien mengatakan dia seperti orang putus asa dan tidak ada masa depan, mudah
terasa lelah dan nafsu makan menurun sudah sejak 5 hari . Mudah terjaga dari
tidur dan sering terjaga beberapa kali pada waktu malam. Pasien bisa berbaring
di kasur berjam-jam lamanya tanpa tidur dan terasa mudah lelah walaupun untuk
melakukan pekerjaan ringan.

Riwayat psikiatri dengan serangan depresi pertama pada umur 17 tahun dengan
pencetus kehilangan orang yang dicintainya karena telah berhubungan intim tetapi
ibunya tidak mahu menerima pacar Os tersebut. Episode depresi berulang waktu
pilihan untuk menikah dengan pacarnya tidak direstui ibunya yang tidak
mendukung, dan episode sekarang dengan kehilangan pacarnya yang sudah
berhubungan intim dan Os dipaksa untuk menikah dengan lelaki pilihan ibunya.

Pemeriksaan status mental didapatkan: Kesadaran neurologi compos mentis,


kesadaran psikiatrik terlihat terganggu, penampilan umum kebersilan dan
kerapihan cukup, psikomotor terlihat terganggu dengan terlihat sedih dan
menunduk, pembicaraan tersekat-sekat karena menahan sedih, tanda-tanda vital
dalam batas normal, mood hipotim, afek luas dan stabil, gangguan persepsi(-),
gangguan kognitif dan konsentrasi(+), gangguan proses pikir(+) dengan preokupasi
merasa putus asa dan tidak ada masa depan, daya nilai tidak terganggu dan tilikan
5.

Pada pemeriksaan internus dan neurologis semuanya didapatkan masih dalam


batas normal tanpa adanya sebarang kelainan yang mengganggu.

FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I
GMNO ini termasuk non- psikosis karena tidak adanya gejala psikosis berupa
waham halusinasi, bicara kacau dan perilaku kacau. Pasien ini termasuk dalam
gangguan suasana perasaan dengan gangguan depresif berulang kini episode
depresi sedang-berat.( 3 gejala utama dengan 4 gejala lainnya)
Gejala utama :

Efek depresif

Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah( rasa


lelah nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya:

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang.

Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna.

Pandangan masa depan suram dan pesimistis,

Gagasan dan perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri,

Tidur terganggu

Nafsu makan berkurang.

DD/ F32.1 :Episode depresi sedang


F 34.1 :Distimia

AKSIS II

Tidak ada gangguan keperibadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari
keperibadian yang tidak fleksibel dan tidak terdapat pada daya nilai sosial.

Tidak ada retardasi mental karena tidak terdapat hendaya keterampilan dan
tingkat intelekgensi cukup baik.

AKSIS III

Pasien tidak mengalami penyakit fisik.

AKSIS IV

Problem dengan primary support group ( keluarga): hubungan dengan ibu


bapa tidak baik.

AKSIS V

GAF sebelum masuk panti : 45 (gejala berat dan disability berat)

Skala GAF saat ini : 75 ( gejala sementara dan dapat diatasi, disability ringan
dalam sosial, pekerjaan dan sekolah)

EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I

: F33.2 Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala


psikotik

AKSIS II : Z03.2 tidak ada diagnosis


AKSIS III : Tidak ada
AKSIS IV : Problem dengan primary support group ( keluarga )
AKSIS V : Skala sebelum masuk panti : 45
Skala GAF saat ini 75

Daftar Masalah

Organobiologik

: Tidak ada

Psikologik
: perasaan terasa ingin membunuh diri, depresi,
terasa tidak ada masa depan, gangguan tidur, mudah lelah, sering sedih.

Sosial

: hubungan ibu bapa dan anak yang tidak terbuka


dan tidak mendukung.

Prognosis

Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Funcionam

: dubia

Ad sanationam : dubia ad malam

PENATALSANAAN
Psikofarmaka

Flouxatine capsul 20 mg, 2 dd 1

Psikoedukasi

Menjelaskan secara terperinci mengenai diagnosa penyakit pasien.

Menjelaskan pengobatan yang diberikan beserta efek samping obat.

Memberitahu gejala-gejala kekambuhan.

Mengidentifikasi penyebab tercetusnya penyakit berulang.

Menjelaskan kepentingan makan obat.

Psikoterapi

Terapi Support: memberikan motivasi untuk memperkuat daya tahan pasien.


Dokter harus dapat menyakinkan pasien akan kemampuannya untuk sembuh
dengan mendukung dan umpan balik positif.

Dokter harus berusaha memahami pasien dengan mengajak pasien berbicara


mengenai masalah yang ada pada dirinya sehingga dapat mengetahui
penyebab yang menjadi masalah dan mengetahui pengobatan yang tepat bagi
pasien.

DISKUSI
Pasien yang dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan energy
dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan,
berfikir mati atau bunuh diri.
Tanda dan gejala lain termasuk perubahan dalam tingkat aktivitas, kemampuan
kognitif, bicara dan fungsi vegetatif( termasuk tidur, aktivitas seksual dan ritme
biologik yang lain).
Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya interpersonal, social dan
fungsi pekerjaan.
Pasien yang hanya mengalami episode depresi berat dikatakan mengalami
gangguan depresi berat atau depresi unipolar. Klasifikasi gangguan depresi dalam
DSM-IV-TR ada dibawah gangguan mood.

Kriteria Diagnosis Gangguan Depresi


Berat
A.

Pasien mengalami mood terdepresi( sebagai contoh, sedih atau perasaan


kosong) atau kehilangan minat atau kesenangan sepanjang waktu selama 2
minggu atau lebih ditambah 4 atau lebih gejala-gejala berikut.

Insomnia atau hypersomnia hampir setiap hari.

Menurunnya minat atau kesenangan hampir pada semua kegiatan dan hampir
sepanjang waktu.

Perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai atau rasa tidak berharga hampir
sepanjang waktu.

Kehilangan energy atau letih hampir sepanjang waktu.

Menurunnnya konsentrasi untuk berfikir atau sulit membuat keputusan.

Selera makan yang menurun

Timbulnya fikiran yang berulang tentang mati/ ingin bunuh diri.

A.

Gejalanya tidak memenuhi untuk kriteria episode campuran( episode


depresi berat dan episode manik)

B.

Gejalanya menimbulkan penderitaan yang bermakna secar klinik atau


hendaya social, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.

C.

Gejalanya bukanlah merupakan efek fisiologi langsung dari zat( sebagai


contoh: penyalahgunaan obat, atau medikasi) atau suatu kondisi medic
umum( sebagai contoh:hypotiroidisme).

D.

Gejalanya tidaklah lebih baik dibandingkan dengan dukacita, misalnya


setelah kehilangan seseorang yang dicintai, gejala menetap lebih dari 2
bulan atau ditandai hendaya fungsi yang jelas, preokupasi rasa
ketidakbahagiaan yang abnormal, ide bunuh diri, gejala psikotik atau
retardasi psikomotor.

Daftar Pustaka

Sylvia,Gitayanti, Buku Ajar Psikiatri, Gangguan depresi, Edisi ke-1,Badan


Penerbitan FKUI,Jakarta, 2010, hal 209-22.

WHO, Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III,


Gangguan suasana perasaan depresi, edisi 1, Departemen kesehatan R.I,
1993,Jakarta, hal 160-2.

Rusdi, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, edisi 1, FK Unika Atma Jaya,
Jakarta, 2001, hal 64-65.