Skenario Kasus (CML)

Tn. Andi berusia 48 tahun datang berobat ke rumah sakit dengan keluhan benjolan pada
perut kiri atas dan merasakan perut mudah kenyang sejak 3 bulan yang lalu. Berat badan
dirasakan menurun dalam 3 bulan terakhir. Ia juga kadang-kadang mengalami demam dan
banyak keringat pada malam hari. Di keluarga Tn. Andi tidak ada yang mengalami gangguan
seperti ini. Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya.
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: Kompos mentis
Tanda vital : TD 120/80 mmHg, RR 20x/menit, Temp 37,90c, Nadi 84x/menit, regular, isi
tegangan cukup.
Pemeriksaan Spesifik:
Kepala
: Konjungtiva tidak anemis, Sclera tidak ikterik
Leher
: Lymphadenophaty (-)
Thorax
: Jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen : Cembung, keras, lien teraba schoeffner 5, hati tidak teraba
Ekstremitas : dalam batas normal
Hasil Laboratorium:
- Hitung darah lengkap
: hemoglobin 14,3 mg/dl, trombosit 438.000/mm3, leukosit
114.000/mm3
- Gambaran darah tepi : ditemukan Myeloblast 2%, Promyelosit 4%, Myelosit 16%,
metamyelosit 20%, netrofil batang 20%, netrofil segmen 30%, dan limfosit 8%.
Data tambahan Hasil Laboratorium:
- Alkalifosfatase : normal
- Pewarnaan Sitokimia
- Pemeriksaan sitogenetik : Bcr Abl (+)
Identifikasi masalah
1.
Tn. Andi berusia 48 tahun datang berobat ke rumah sakit dengan keluhan benjolan
pada perut kiri atas dan merasakan perut mudah kenyang sejak 3 bulan yang lalu. Berat
badan dirasakan menurun dalam 3 bulan terakhir.
2.
Ia juga kadang-kadang mengalami demam dan banyak keringat pada malam hari.
3.
Di keluarga Tn. Andi tidak ada yang mengalami gangguan seperti ini. Tidak ada
riwayat pengobatan sebelumnya.
4.
Pemeriksaan fisik:
Tanda vital : Temp 37,90c
Pemeriksaan Spesifik:
Abdomen
: Cembung, keras, lien teraba schoeffner 5
5.
Hasil Laboratorium:
- Hitung darah lengkap : leukosit 114.000/mm3
- Gambaran darah tepi : ditemukan Myeloblast 2%, Promyelosit 4%, Myelosit 16%,
metamyelosit 20%, netrofil batang 20%, netrofil segmen 30%, dan limfosit 8%.

Data tambahan Hasil Laboratorium:

- Alkalifosfatase : normal
- Pewarnaan Sitokimia
- Pemeriksaan sitogenetik : Bcr Abl (+)
Analisis Masalah
1. Tn. Andi berusia 48 tahun datang berobat ke rumah sakit dengan keluhan
benjolan pada perut kiri atas dan merasakan perut mudah kenyang sejak 3
bulan yang lalu. Berat badan dirasakan menurun dalam 3 bulan terakhir.
a. Bagaimana anatomi abdomen?
Jawaban:
Abdomen dapat didefinisikan sebagai daerah tubuh yang terletak di antara diaphragma
di bagian atas dan opertura pelvis superior di bagian bawah.
Abdomen terdiri dari 9 regio yaitu: hypocondriaca dextra dan sinistra, epigastrium,
Lumbalis dextra dan sinistra, Umbilicalis, Inguinalis dextra dan sinistra dan
hypogastrium.
Hipokondrium Kanan
Epigastrium
Hipokondrium Kiri
Lobus kanan hepar
Pylorus
Gaster
Vesica fellea
Duodenum
Lien
Sebagian Dudenum
Pancreas
Cauda pancreas
Colon bagian Fleksura
Sebagian hepar
Colon bagian fleksura
Kolon transversum
Hepatica
lienalis
Sebagian ginjal kanan
Glandula
Glandula suprarenalis
suprarenalis kiri
kanan
Lumbal Kanan
Umbilikus
Lumbal Kiri
Colon asenden
Omentum
Colon desenden
Setengah bawah ginjal
Mesenterium
Setengah bawah ginjal
Bagian akhir duodenum
kanan
kiri
Jejunum
dan
ileum
Sebagian duodenum dan
Sebagian jejunum dan
jejunum
ileum
Inguinal/Iliaka Kanan Hipogastrium/Suprapubis Inguinal/Iliaka Kiri
caecum
Ileum
Colon sigmoid
Appendix vermicularis
Vesica urinaria
Ureter kiri
Bagian akhir ileum
Uterus
Funikulus spermatikus
Ureter kanan
kiri
Funikulus spermatikus
Ovarium kiri
kanan
Ovarium kanan
b. Bagaimana hubungan usia 48 tahun dan jenis kelamin laki-laki dengan kasus?
- Usia 48 tahun: umumnya menyarang usia 40-60 tahun.
- Jenis kelamin laki-laki: Laki-laki:perempuan = 2:1

c. Bagaimana etiologi dan mekanisme mekanisme benjolan pada perut kiri atas,
perut merasa cepat kenyang dan berat badan menurun?
Etiologi dan Mekanisme:
Translokasi antara kromosom 22 dan kromosom 9 (kromosom Philadelphia)
pembentukan gen hibrid BCR-ABL pada kromosom 22 dan gen resiprokal ABL-BCR
pada kromosom 9Gen hibrid BCR-ABL mensintesis protein 210 kd (p210)
protein 210 meningkatkan aktivitas tirosin kinase mempengaruhi transduksi
sinyal ke inti sel proliferasi pada sel-sel myeloid (gangguan hematopoiesis) dan
apoptosisleukositosis infiltrasi ke RES (spleen) dan Mendesak hematopoiesis
ekstramedular (spleen)splenomegaliteraba benjolan kiri atas mendesak
gaster kapasitas gaster apabila makan gaster terasa cepat penuh perut
merasa cepat kenyangintake makanan berat badan menurun
d. Apa makna keluhan timbul sejak 3 bulan yang lalu?
Makna keluhan timbul sejak 3 bulan yang lalu adalah: Fase Kronis
Alasan: waktu 3 bulan dapat dikategorikan dalam fase kronik karena untuk mencapai
fase akselerasi dan krisis blast butuh waktu sekitar 2-3 tahun dan didukung dengan
keluhan yang dialami Tn. Andi akibat hipermetabolisme.
CML sering dibagi menjadi tiga fase berdasarkan karakteristik klinis dan hasil
laboratorium. yaitu:
a. Fase Kronis
Pada fase kronis Myeloblast normal tetapi pasien sering mengeluh pembesaran
limparasa cepat lelah, nyeri kuadran kiri atas, distensi abdomen, penurunan berat
badan, keringat malam, yang merupakan gambaran hipermetabolisme akibat
proliferasi sel-sel leukemia.
b. Fase Akselerasi
Untuk mencapai fase akselerasi biasanya membutukan waktu 2-3 tahun. Kriteria yang
banyak digunakan adalah kriteria yang digunakan di MD Anderson Cancer Center dan
kriteria dari WHO. Kriteria WHO untuk mendiagnosa CML, yaitu:
- 10-19% myeloblasts di dalam darah atau pada sum-sum tulang
- >20% basofil di dalam darah atau sum-sum tulang.
- Trombosit 100.000, tidak respon terhadap terapi.
- Evolusi sitogenik dengan adanya abnormal gen yaitu kromosom philadelphia.
- Splenomegali atau jumlah leukosit yang meningkat.
c. Krisis blast
Krisis blast didiagnosa apabila ada tanda-tanda sebagai berikut pada pasien CML :
- >20% myeloblasts atau lymphoblasts di dalam darah atau sum-sum tulang.
- Sekelompok besar dari sel blast pada biopsi sum-sum tulang.
- Perkembangan dari chloroma.

2. Ia juga kadang-kadang mengalami demam dan banyak keringat pada malam

hari.
a. Bagaimana etiologi dan mekanisme demam dan berkeringat pada malam hari?
Etiologi dan Mekanisme:
Translokasi antara kromosom 22 dan kromosom 9 (kromosom Philadelphia)
pembentukan gen hibrid BCR-ABL pada kromosom 22 dan gen resiprokal ABL-BCR
pada kromosom 9Gen hibrid BCR-ABL mensintesis protein 210 kd (p210)
protein 210 meningkatkan aktivitas tirosin kinase mempengaruhi transduksi
sinyal ke inti sel proliferasi pada sel-sel kebutuhan energy meningkat
hipermetabolisme produksi panas tubuh meningkatset-point termolegulator
dinaikkan demamkompensasi tubuh (set point termoregulator diturunkan)
Vasodilatasi pembuluh darah prifer banyak berkeringat pada malam hari.
b. Mengapa Tn. Andi kadang-kadang mengalami demam?
Karena pada saat terjadinya kompensasi tubuh yaitu berkeringat Tn. Andi tidak
merasakan demam dan tergantung dari metabolisme tubuh apabila
meningkatproduksi panas meningkat dan terjadi demam.
c. Mengapa banyak berkeringat pada malam hari?
Karena pada malam hari suhu lingkungan lebih rendah daripada suhu tubuh, tubuh
tidak terlalu banyak beraktivitas dan untuk mengkompensasi demam sehingga Tn.
Andi banyak berkeringat pada malam hari.
3.

Di keluarga Tn. Andi tidak ada yang mengalami gangguan seperti ini. Tidak
ada riwayat pengobatan sebelumnya
a. Apa makna keluarga Tn. Andi tidak ada yang mengalami gangguan seperti
ini?
Makna: kasus bukan merupakan penyakit herediter tetapi merupakan penyakit yang
didapat atau acquired.
b. Apakah riwayat keluarga dapat berpengaruh pada keluhan?
Riwayat keluarga dapat berpengaruh tetapi tidak terlalu bermakana karena
penyebab CML belum diketahui. Tidak ada predisposisi khusus terjadinya CML
baik untuk sosial ekonomi, jenis kelamin, familial, maupun ras. Namun, faktor
risiko yang dikenal dapat meningkatkan terjadinya CML adalah paparan dosis tinggi
radiasi pengion.
c. Apa makna tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya?
Makna : Tidak mendapatkan obat yang dapat meningkatkan kemungkinan terkena
CML. Contoh obat: obat-obatan kemoterapi. Hal ini dapat digunakan untuk
menyingkirkan etiologi leukemia karena obat.
Merupakan kasus baru penyakit Chronic myelogenous leukemia atau Leukemia
granulositik kronik.

4. Pemeriksaan fisik:
Tanda vital : Temp 37,90c
Pemeriksaan Spesifik:
Abdomen
: Cembung, keras, lien teraba schoeffner 5
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme temperature 37,90c?
Jawaban:
Interpretasi temperature: 37,90c : subfebris
Mekanisme:
Sama dengan demam
b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik abdomen (cembung,
keras, lien teraba schoeffner 5)?
Jawaban:
Interpretasi: splenomegali
Mekanisme:
Sama dengan terjadinya benjolan pada perut kiri atas
5. Hasil Laboratorium:
- Hitung darah lengkap : leukosit 114.000/mm3
- Gambaran darah tepi : ditemukan Myeloblast 2%, Promyelosit 4%, Myelosit
16%, metamyelosit 20%, netrofil batang 20%, netrofil segmen 30%, dan
limfosit 8%.
Data tambahan Hasil Laboratorium:
- Alkalifosfatase : normal
- Pewarnaan Sitokimia
- Pemeriksaan sitogenetik : Bcr Abl (+)
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme leukosit 114.000/mm 3?
Jawaban:
Interpretasi: leukositosis
Mekanisme:
Translokasi antara kromosom 22 dan kromosom 9 (kromosom Philadelphia)
pembentukan gen hibrid BCR-ABL pada kromosom 22 dan gen resiprokal ABLBCR pada kromosom 9Gen hibrid BCR-ABL mensintesis protein 210 kd (p210)
protein 210 meningkatkan aktivitas tirosin kinase mempengaruhi transduksi
sinyal ke inti sel proliferasi pada sel-sel myeloid (gangguan hematopoiesis)
dan apoptosisleukositosis
b. Bagaimana interpretasi dan etiologi pada pemeriksaan gambaran darah tepi?
Interpretasi menggunakan nilai normal apusan gambaran darah tepi:
No Jenis sel
Nilai
Kasus interpretasi Etiologi
normal di
darah

1.
2.
3.
4.

myeloblas
promyelosit
Myelosit
metamyelosit

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

2%
4%
16%
20%

5.

neutrofil
batang
neutrofil
segmen

0-10%

20%

53-79%

30%

limfosit

13-46%

8%

6.

abnormal
abnormal
Abnormal
Abnormal

Proliferasi
berlebihan
myeloid immature
menunjukkan
gangguan
hematopoiesis.
Meningkat Bertambahnya
proliferasi sel
Menurun
Neutrofil segmen
merupakan
sel
matur,
terjadi
penurunan karena
pembentukan sel
immature
yang
berlebihan
dan
tidak dapat diubah
menjadi matur.
Menurun
Karena
rangsangan
tyrosine
kinase
pada pembentukan
myeloid
yang
berlebihan
mengakibatkan
pembentukan
produksi limfoid
menurunlimfosit
menurun.

c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan sitogenetik Bcr Abl (+)?

Interpretasi: abnormal
Mekanisme: Chronic Myelogenous Leukemia (CML) yang disebut juga sebagai Chronic
Granulocytic Leukemia (CGL) adalah suatu kelainan hemopoiesis klonal yang
disebabkan oleh suatu defek genetik yang didapat dalam sel induk pluripoten, dan
digolongkan sebagai salah satu penyakit mieloproliferatif. Penyakit ini ditandai oleh
adanya translokasi spesifik, t(9;22) (q34 ;q1) yang dikenal sebagai kromosom
Philadelphia (Ph). Translokasi ini mendekatkan gen ABL (Abelson) ada di lengan
panjang kromosom 9 (9q34) dengan gen BCR (break cluster region) pada kromosom 22
(22q11) sehingga menghasilkan gen gabungan yang menyandi protein gabungan BCRABL.
Khas leukemia: Bcl Abl atau Philadelpia
Mekanisme:

Translokasi antara kromosom 22 dan kromosom 9 (kromososm Philadelphia)

pembentukan gen hibrid BCR-ABL pada kromosom 22 dan gen resiprokal ABL-BCR
pada kromosom 9 gen gabungan yang menyandi protein gabungan BCR-ABL

d. Mengapa dilakukan pemeriksaan alkalifosfatase?

Jawaban:
Pasien dengan keluhan benjolan di perut atas kiri kemungkinan menderita penyakit
leukemia atau polisitemia vera.
Pada leukemia : alkalifosfatse = normal atau menurun
Pada polisitemia vera : meningkat
e. Mengapa dilakukan pemeriksaan sitokimia?
Mempermudah untuk menindentifikasi sel hematopoeisis yang imatur dan biasanya
pada leukemia akut.
6. Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus ini?
Patokan
CML
CLL

CMML

Kasus

>70 tahun
Usia 48 th

40 60 th
: = 1,4 : 1
Hipermetabolisme
:

Hipermetabolisme
- Keringat
:
malam
- Keringat malam - Demam
- Demam ringan - BB
- Anoreksia
- Kelelahan
Splenomegaly
+ / hepatomegaly
sedikit terjadi

:=2:1

25% = <50 th

48 th

lebih
sering

- Demam
- Infeksi
berulang
- Lesu
- Lemah
+ / umumnya
disertai

- Lemah
- Lesu

(+)

(+)

(+)

hepatomegaly
Lymphadenopathy
Leukositosis :
114.000/mm

Hitung jenis :
netrofil segmen
menurun

(-)

(+)

(+)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)
Granulositosis

Darah tepi :
Semua sel seri
granulosit

(+)

Uric acid serum

(+)

Cytogenic :
philadelphia
chromosome

(+)

(+)
limfositosis
absolute,
netropenia
(terkadang)

(-)
Granulosit

Limfosit (+)

(+)

(+)

limfositosis
(-)

(-)

(-)

(-),

Kelainan
chromosome
13q14,
trisomi 21,
delesi 11q23

Hilangnya
chromosome
5;7 atau y
parsial total,
trisomi 8

(+)

(+)

7. Apa saja P. Penunjang yang dibutuhkan untuk kasus ini?

1. Apus sumsum tulang atau Bone Marrow Puncture
Selularitas meningkat (hiperseluler) akibat proliferasi dari sel-sel leukemia,
sehingga rasio mieloid : eritroid meningkat. Megakaryosit juga tampak lebih
banyak. Dengan pewarnaan retikulin tampak bahwa stroma sumsum tulang
mengalami fibrosis.
8. Apa diagnosis kerja kasus ini?
Chronic myelogenus leukemia atau Leukemia granulositik kronis
9. Apa etiologi kasus ini?
Penyebab leukemia belum diketahui secara pasti, namun diketahui beberapa faktor
yang dapat mempengaruhi frekuensi leukemia, seperti:
1. Radiasi
2. Faktor leukemogenik
3. Terdapat beberapa zat kimia yang telah diidentifikasi dapat mempengaruhi
frekuensi leukemia:
- Racun lingkungan seperti benzena

- Bahan kimia industri seperti insektisida

- Obat untuk kemoterapi
11.Bagaimana Tata laksana pada kasus ini?
A. Fase Kronik
Tujuan terapi untuk mencapai remisi lengkap:
1. Remisi hematologi
Hydroxyurea
efek myelosupresivenya masih berlangsung sampai 1 minggu setelah
pengobatan dihentikan
tidak menyebabkan anemia aplastic & fibrosis paru
Dosis : 30 mg/KgBB/hari dosis tunggal / bisa dibagi 2-3 dosis
Interaksi obat : menyebabkan neurotoksisitas jika diberikan bersama 5FU
Selama penggunaan, terus pantau Hb, WBC, trombosit, Fungsi ginjal,
fungsi hati
2. Remisi sitogenetik
Imatinib mesylate (gleevec = glyvec)
Antibody monoclonal untuk menghambat aktivitas tyrosine kinase dari
fusi gen BCR-ABL
Diberikan secara oral; diabsorbsi dengan baik di mukosa lambung
Dosis : untuk fase kronis : 400 mg/hari setelah makan; bisa ditingkatkan
sampai 600mg/hari, jika:
- tidak ada respon setelah diberikan selama 3 bulan
- terjadi perburukan secara hematologi yg sebelumnya pernah
mencapai respon yang baik.
Bentuk perburukan : Hb turun, WBC naik dengan atau tanpa perubahan
jumlah trombosit
Turunkan dosis jika terjadi : neutropeni berat (<500/mm3);
trombositopenia berat (<50.000/mm3); terjadi peningkatan sGOT/sGPT
& bilirubin
Untuk fase akselerasi / fase krisis blas langsung berikan 800mg/hari
(400mg b.i.d)
ESO : reaksi hypersensitifitas (sangat jarang)
Interaksi obat : efeknya akan meningkat jika diberikan bersama
ketokonazol, simfastatin & fenitoin
Peran : untuk remisi hematologi; remisi sitogenetik (kromosom Ph
hilang/berkurang); remisi biologis (ekspresi gen BCR-ABL & protein yg
dihasilkannya menjadi berkurang)
Interferon -2a/-2b

 dosis: 5 juta IU/m2/hari; di Indonesia 3 juta IU/m2/hari per kutan.

Biasanya sampai 12 bulan
sekarang ada pegilasi interferon, sehingga penyuntikan cukup 1x
seminggu
premedikasi : analgesic & antipiretik untuk menghindari flue like
syndrome
interaksi obat : efek toksik akan meningkat jika diberikan bersama
teofilin, simetidin, vinblastin & zidovudin
hindari penggunaannya pada usia lanjut, gangguan faal hati & ginjal yang
berat, pasien epilepsy
3. Remisi biomolekular juga dapat menggunakan imatinib mesylate
4. Pencangkokan sumsum tulang.
Pencangkokan paling efektif jika dilakukan pada stadium awal dan kurang
efektif jika dilakukan pada fase akselerasi atau krisis blast.
Indikasi: a) usia tidak lebih dari 60 tahun
b) ada donor yang cocok
c) termasuk golongan risiko rendah menurut perhitungan
socal..
5. Terapi penyinaran untuk limpa kadang membantu mengurangi jumlah sel
leukemik.
6. Splenektomi untuk:
mengurangi rasa tidak nyaman di perut
meningkatkan jumlah trombosit
mengurangi kemungkinan dilakukannya transfusi.
7. Menghindari infeksi
12.Apa saja Komplikasi pada kasus ini?
- CML fase kronik dapat berubah menjadi fase akselerasi atau fase krisis blas yag
bertransformasi menjadi AML. Transfomasi menjadi AML dengan marrow
failure, infiltrasi, dan gangguan hemodinamik
- Leukostasis
- Hipersplenism
13.Bagaimana Prognosis pada kasus ini?
Dubia et malam
Sekitar 20-30% penderita meninggal dalam waktu 2 tahun setelah penyakitnya
terdiagnosis dan setelah itu sekitar 25% meninggal setiap tahunnya. Banyak penderita
yang bertahan hidup selama 4 tahun atau lebih setelah penyakitnya terdiagnosis, tetapi
pada akhirnya meninggal pada fase akselerasi atau krisis blast. Angka harapan hidup
rata-rata setelah krisis blast hanya 2 bulan, tetapi kemoterapi kadang bisa
memperpanjang harapan hidup sampai 8-12 bulan.
Beberapa petanda prognosis buruk adalah :
1. Splenomegali (>5 cm di bawah arkus, kosta)

2. Trombositopenia (<150/mm3)>500.000/mm3)
3. Leukositosis berat (>100.000/mm3)
4. Proporsi sel blas meningkat (>1%) atau terdapat granulosit imatur (>20%)
14.Bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini?
Tingkat 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
tambahan (mis: pemeriksaan labor sederhana dan x-ray). Dokter mampu merujuk
pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya
15.Apa pandangan islam kasus ini?
Tidak ada yang yang menimpa seorang muslim kepenatan, sakit yang
berkesinambungan (kronis), kebimbangan, kesedihan, penderitaan, kesusahan, sampai
pun duri yang ia tertusuk karenanya, kecuali dengan itu Allah menghapus dosanya.
(HR. Bukhori)
Kesimpulan
Tn. Andi laki-laki 48 tahun mengalami benjolan pada perut kiri atas karena
splenomegali et causa leukemia myelositik kronik.
Kerangka konsep
Gangguan kromosom BcrAbl, t(9;22)
proliperasi sel myeloid dan apoptosis (gangguan hematopoiesis)
leukositosis
hipermetabolisme

demam

Infiltrasi leukosit ke spleen dan

merangsang hematopoiesis
ekstramedular (slpeen)
Spleenomegali

Berkeringat malam
benjolan pada kiri atas

Perut terasa cepat penuh

Berat badan turun

Chronic myelogenous
leukemia
(CML)