Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: Imam Safii

Alamat KTP

: 3508093012860003

Alamat Sekarang

: Jl. Thoyib hadiwijaya komp BLPP

No. HP

: 082151322496

NIM

: 11.11.1007.54211.0019

Tempat,tgl lahir

: Lumajang, 30 April 1986

Perguruan Tinggi

: Universitas Widya Gama Mahakam Samarinda

Semester

:8

Jurusan/Program Studi
Jenjang

: Budidaya Pertanian/Agroteknologi

Pendidikan : Strata 1 (S1)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan PNS/CPNS atau Karyawan
BUMN/BUMD.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan atau paksaan dari pihak manapun, saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa yang diberikan apabila saya membuat pernyataan yang salah.

Samarinda, 30 Mei 2015


Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Imam Safii

Anda mungkin juga menyukai