CASE REPORT

seorang laki-laki datang dengan

BAB hitam sejak 1 minggu SMRS

LALU VISKA SUHENDRA (030.11.162)

NABILAH AHMAD MUCHLIS (030.11.205)

Identitas
Nama

Tn. ES

Umur

59 tahun

Jenis kelamin

Laki-laki

Alamat
Agama

Jalan Gandaria

Islam

Pekerjaan
status
Jaminan pembayaran

Menikah
BPJS

Keluhan Utama

OS dengan
BAB hitam
sejak
1
minggu
SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS, OS mengeluh Sesak

BAB
2saat
minggu
hitam
3 kali
Sebelumnya
hari
sejak
nafsu
1 minggu
makan
berjalan
/ 10
menit,
mual
(+),
SMRS,
konsistensi
menurun.
lembek.
muntah
(-), kembung
(-), pusing
berputar
(+), sulit tidur (+) dan badan terasa
lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Gastritis (+) Keluhan
yang sama tahun 2012
Riwayat penyakit jantung (+)
Riwayat Hipertensi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi
(-)

DM (-)

Penyakit
keganasan
(-)

Riwayat Kebiasaan
Merokok (-),
Alkohol (-)

Suka kopi (+)

Suka
mengkonsumsi
makanan pedas
& asam

Tidak
berolahraga
teratur

Pemeriksaan Fisik
TD:
140/90
mmHg

Keadaan Umum:
Tampak sakit
sedang

Kesadaran :
COMPOS MENTIS

Suhu:
36,7
o
C

Tand
a
Vital
RR:
20x/
m

Nadi :
97 x/m

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Tampak normocephali

Rambut : Hitam, distribusi merata
Wajah : Simetris, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-)
Mata : Ptosis (-), ca +/+, si -/-, pupil bulat isokor,
refleks cahaya +/+
Telinga : normotia, seruman dan sekret (-/-)
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Head and Neck

Pemeriksaan Thoraks
Paru-paru

Inspeksi

Palpasi
: Vokal fremitus simetris kedua lapang
hemitoraks, nyeri tekan (-)

Perkusi

Auskultasi
-/ Jantung

: Gerak Simetris, retraksi otot pernapasan

(-)
Thorax

: Sonor
: Suara nafas vesikular, ronkhi -/-, wheezing

Inspeksi

: Ictus cordis tampak pada midclavicula ICS 5

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada midclavicula ICS 5

Perkusi

: dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I - II Reg, murmur (-) , gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Perut datar

Palpasi
Supel
Nyeri tekan epigastrium (+).
Hepar tidak teraba membesar

Perkusi
Timpani

Auskultasi
bising usus (+) 8x/menit

Abdome

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeiriksaa
n

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

6,5

g/dl

13,2 17,3

Hematokrit

20

40 - 52

Leukosit

3,9

Ribu/uL

3,8 10,6

Trombosit

358

Ribu/uL

150 - 440

Eritrosit

2,4

Juta/uL

4,4 5,9

MCV

81

Fl

80-100

MCH

27,2

Pg

26-34

MCHC

33,4

g/dl

32-36

RDW

15,8

<14

Hematologi

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Kimia klinik
Fungsi hati
SGOT
SGPT
Fungsi ginjal
Ureum
kreatinin
Diabetes
Glukosa darah
sewaktu
Elektrolit
darah
Natrium
Kalium
Klorida

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

u/I
u/i

0-34
0-40

31
1

Mg/dl
Mg/dl

13 43
<1,2

113

Mg/dl

<110

145
3,5
116

Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

135 - 155
3.6 - 5.5
98 - 109

Ringkasan
tn. E, 59 tahun,dengan keluhan utama BAB
hitam 1 minggu SMRS, 3 kali/hari, tidak
banyak, mual (+), yang sebelumnya OS
makan sayur asam dan sambal. Sesak (+)
kalau beraktivitas sejak 1 minggu seperti
berjalan selama >10 menit. Riwayat jantung
(+), maag(+), Hipertensi (+). TD 140/90
mmHg, conjungtiva anemis (+), cardiomegali
(+), nyeri epigastrium (+). Hb 6,5; kalium
3,5; rontgen cardiomegali, edema pulmonal
(+).

Masalah-masalah

Masalah :
1.
2.
III
3.
4.

Melena
CHF fungsio class IIHipertensi
Hipokalemi ringan

Analisa masalah
1. melena
Melena ditegakkan berdasarkan BAB hitam 3 kali/hari, riwayat sakit maag (+),
Hb 6,5. melena dipikirkan penyebabnya adalah gastritis erosif pencetusnya
makan pedas dan asem. Diagnosis banding : ulkus peptikum, ulkus deodenum,
varises esofagus.
Rencana diagnostik :
Observasi Tanda Vital
Monitor Hb (H2TL serial)
LFT (liver Fungsi Test)
Endoskopi.

rencana terapi :
IVFD aminofluid / 12jam
Transfusi PRC, bila Hb <10
NGT dialirkan
Pasien puasa
PPI
Sucralfat
Rencana edukasi : puasa total (jangan makan minum), jngan makan pedas, asem.

Analisa masalah
2. CHF
CHF ditegakkan berdasarkan adanya dyspnoe on effort (sesak nafas saat aktivitas).
Riwayat sakit jantung (+), cardiomegali, JVP meningkat, ronki basah halus tidak nyaring di
basal paru, hepatomegali, odem ekstremitas, riwayat hipertensi (+). Dipikirkan CHF nya
disebabkan oleh HHD dengan DD/ PJK
Rencana diagnostik :
Observasi tanda vital
Pemeriksaan elektrolit, kolesterol, Gula darah, dan fungsi ginjal.
UMU /24 jam
Thoraks foto
EKG

Rencana terapi :
Non farmakologi :
Bed rest total
Retriksi cairan sebanyak insesnsible water lose

Farmakologi :
Diuretik : furosemid

Rencana edukasi
Bed rest total
Tidak boleh ngeden saat BAB
Tampung urin

Analisa masalah
3. hipertensi

Analisa masalah

Penatalaksanaan
Medikamentosa
- Assering /24 jam
- PRC 500 cc
- Simptomatik :
- Ondansentron 3 x 8 mg iv.
- Pumpicel 2 x 40 mg iv.
- Episan syr 3 x 2 Cth

Prognosis
Ad Vitam

Ad
bonam

Ad
Function
am

Dubia ad
bonam

Ad
Sanation
am

Dubia Ad
bonam