PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL
1. Identitas
Nama klien
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

:
:
: ...
:
: ...
: ...
: ...

Nama klien
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

Status
perkawianan
Bahasa yang
digunakan
Status
obstetrik

: ..

Status
: ..
perkawianan
Bahasa yang : ...
digunakan

: ..

: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ..

: ..

2. Keluhan utama :
...........................................................
3. Riwayat-riwayat :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan mencari pertolongan

Keluhan yang dirasakan

Persepsi terhadap kesehatan

Upaya yang sudah

:
:

dilakukan

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kecil
Imunisasi
Riwayat MRS

:
:
:

Kapan

Penyebab

Lama

Pengobatan
:
Upaya yang dilakukan bila
sakit

: ...............................................................

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit keluarga yang
mempengaruhi kehamilan :
Penyakit kardiovaskuler

: ..................................................................

Penyakit ginjal

: ..................................................................

Kelainan darah

: ..................................................................

Gangguan mental

: .................................................................

Penyakit endokrin

: ..................................................................

Kelainan kongenital

: .................................................................

TBC

: .................................................................

Preeklampsia/eklampsia
Penyebab meninggalnya

: .................................................................

anggota keluarga
Keturunan kehamilan kembar

: .................................................................
: .................................................................

d. Riwayat Obstetri
1) Riwayat obstetric yang lalu
Jumlah anak
:
Jenis kelamin anak :
Tempat persalinan :

Penolong
persalinan
:
Tanggal persalinan
:
Kehamilan
direncanakan/tidak :
Komplikasi
selama kehamilan
Kompliksai

selama nifas
Jenis persalinan

Spontan

pervaginam

Forceps

: ..

Vakum

Oksitosin drip

Section caesaria
Pengobatan

selama :
Kehamilan

Persalinan

: ..

nifas
Alasan diberi

pengobatan
Riwayat ANC

: ..

Tempat

Pemeriksa

Keteraturan

Imunisasi
: ..
2) Riwayat kehamilan sekarang
Kehamilan keberapa
Menstruasi terakhir
Keluhan perdarahan,
nyeri, spotting sejak

:
:

menstruasi teakhir
Persepsi klien tentang

:
:

mulainya kehamilan
Kehamilan

direncanakan/tidak
Test kehamilan
Keluhan lain selama

:
:

kehamilan
e. Riwayat Ginekologi
1)

2)

Riwayat menstruasi
Menarche
Siklus
Teratur/tidak teratur
Lama
Banyaknya
Keluhan
selama

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

menstruasi
HPHT

: ..
: ... TP : .............................

Riwayat seksual

Hubungan kasih saying diantara anggota keluarga : ...............

Pola

hubungan

sexual

(frekuensi,

lama,

jumlah

pasangan

seksual) : ............................................................................................

Kepuasan selama melakukan hubungan seksual : ...............

Keyidaknyaman selama hubungan seksual : .......................

Alat dan obat yang digunakan dalam melakukan hubungan

seksual:...........................................................................

Penyakit yang muncul akibat hubungan seksual :...............

3)

4)

Riwayat kontrasepsi
Alat kontrasepsi yang digunakan
Lama menggunakan
Masalah yang timbul karena kontrasepsi
Waktu terakhir menggunakan kontrasepsi
Alasan berhenti menggunakan

:
:
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................

kontrasepsi
Jumlah anak yang diharapkan

: ...........................................

Riwayat penyakit kandungan

Infeksi saluran reproduksi yang pernah dialami :

Pembedahan payudara dan saluran reproduksi yang pernah dialami :

Pemeriksaan pap smear terakhir : ..

Masalah yang timbul dari hasil pap smear :

4. Pengkajian Gaya Hidup/Kebiasaan

a. Nutrisi
Frekuensi makan
Komposisi/jenis makanan
Jumlah makanan
Alergi makanan
Budaya

: .
:
: .
: .
:

makanan/pantangan
b. Merokok
Jumlah perhari
: .
Mulai
mengkonsumsi
rokok
: .
Jenis rokok
: .
c. Penggunaan alcohol/obat terlarang
Jumlah konsumsi alcohol
Sejak kapan/lamanya

: .
: .

d. Konsumsi kaffein
Jumlah

konsumsi

kaffein/hari
Sejak kapan/lamanya
e. Aktifitas /istirahat
Kegiatan

fisik

: .
: .

dalam : .

sehari
Jumlah

waktu

istirahat/tidur
Masalah yang timbul saat

: .

melakukan
aktivitas/istirahat
f. Eliminasi

: .

Kebiasaan BAB/BAK
: .
Keluhan
yang
berhubungan

dengan

eliminasi :
Oliguria

: .

Konstipasi/diare

: .

Nyeri waktu BAK

: .

5. Pengkajian Psikososial Kultural dan Spiritual

a. Status psikologi dan perkembangan

Perasaan

ambivalen,

kecemasan,

kegembiraan

selama

kehamilan : ....................................................................................................
...................

Perubahan peran menjadi orangtua : .............................................................

Upaya mengatasi stress : ...............................................................................

b. Social ekonomi

Support system : ..

Peran masing-masing anggota keluarga yang mempengaruhi kehamilan :

.......

Kebutuhan

tentang

pendidikan

kesehatan

selama

kehamilan : ....................................................................................................
...................

Sumber penghasilan keluarga : ....................................................................

Pengeluargan ekonomi selama sebulan : .....................................................

Kondisi tempat tinggal : ...............................................................................

Adanya

paparan

zat

kimia

yang

mempengaruhi

kehamilan : ....................................................................................................
.............

Sarana

transportasi

dan

komunikasi

yang

digunakan : ....................................................................................................
...................
c. Budaya

Nilai budaya yang diyakini berkaitan dengan kehamilan (makanan,

aktivitas, pakaian, seksual) : .....

Budaya penggunaan fasilitas kesehatan : .

d. Spiritual

Harapan terhadap kehamilan : ..

Keyakinan terhadap sumber kekuatan :

Praktek keagamaan yang dilakukan:

Larangan agama yang berkaitan dengan kehamilan: ...................................

6. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaam umum
TB
BB sebelum

:
:
: .................................................................................

hamil
BB saat hamil
Penigkatan BB
IMT ibu
Status nutrisi ibu
Penggunaan alat

: ...................................................................................
: ....................................................................................
: ......................................................................................
: .................................................................................

Bantu
Status emosional
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
suhu

:
:
:
:
: .
:
: .

b. Kulit dan kuku

Kebersihan kulit
Warna kulit
Tekstur kulit
Elastisitas kulit
Warna kuku

:
:
:
:
:

c. Kepala dan muka

Kebersihan

kulit

kepala
Warna rambut
Tekstur rambut
Jumlah dan

: .
: .
: .

distribusi rambut
: .
Kekuatan
akar

rambut
Bruit

: .
arteri

temporalis
Warna kulit muka
Lesi/acne
Cloasma

: .
: .
: .

gravidarum

: .

d. Telinga
Warna daun telinga
Kebersihan
Lesi/bengkak/serumen
Nyeri tekan
Tinnitus
Perubahan

:
:
:
:
:
:

pendengaran selama
kehamilan
e. Mata
Alis mata : bentuk
dan distribusinya
Bentuk bola mata
Double vision
Adanya ptosis
Warna

: .
: .
: .
: .
: .

konjungtiva
: .
Sclera
: .
Edema
pada
palpebra

: .

f. Hidung dan sinus

Kemerahan pada membrane
mukosa hidung
Perubahan sensasi penciuman
Nyeri tekan pada sinus
Tenderness

:
: .
: .
:

g. Mulut, gigi dan tenggorokan

Mukosa bibir
Eritema dan lesi pada bibir
Pembengkakan/perdarahan

: ..
: ..

gusi
Kesulitan menelan
Kebersihan gigi
Karies gigi

: ..
: ..
: ..
: ..

h. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid
Distensi vena jugularis
Cloasma gravidarum
Nyeri

: ..
: ..
: .................................................................
: .................................................................

i. Kelenjar lymfe
Pembesaran kelenjar lymfe

: ..

j. Payudara
Kebersihan
Bentuk payudara
Penonjolan putting susu
Areola mammae
Kelenjar Montgomery
Adanya masa
Pengeluaran kolostrum

: .
:.
: .
: .
: .
: .
: .

k. Jantung
Ictus Cordis,

: .

getaran trill
Batas-batas

jantung
Suara jantung

: .

l. Paru
Irama dan kedalaman nafas

Pergerakan diafragma dan

pengembangan paru
Bentuk dada
Retraksi dada
Jejas, massa/benjolan
Nyeri tekan
Fremitus vokal
Suara paru
Suara tambahan

m. Punggung

Bentuk tulang belakang (scoliosis, lordosis, kiposis) : ..

Nyeri tulang belakang/pinggang : ..

n. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae

gravidarum
Linea
alba/linea :
nigra
Jaringan
parut/bekas operasi
Bentuk perut
2) Palpasi
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
Panjang TFU-

: .
:
:
: ..
: .
: .

simfisis
TBJ
Merasakan
gerakan janin
His :
Adanya Braxton

: ..
: ..

hicks

Frekuensi his

: .

Kekuatan

Lama
relaksasi

: .

3) Auskultasi
DJJ :
Punctum
maksimum

Tempat

Frekuensi

Tertur atau tidak

Peristaltic usus

:
:

o. Perineum dan vagina

Bentuk perineum

Pengeluaran

pervaginam, gatal, bau

Perubahan warna vulva
Varises, edema, lesi

:
:

p. Rectum
Adanya hemorrhoid :
q. ekstremitas
Warna kulit dan CRT
Edema
Lesi
Varises
Refleks patella
Pergerakan/gangguan pergerakan

:
:
:
:
:
:

7. Pemeriksaan panggul :
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Test kehamilan
: .
Hb
dan : .
hematokrit
Golongan darah
TORCH
Rhesus
VDRL
HbsAg
Darah lengkap
Urinalisa :

: .
: .
: .
: .
: .
: .

clamidia,
gonorrhoe kultur
Serology
Pap smear

: .
: .
: .

b. Cardiotocografi (CTG) :
c. USG:

d. Pemeriksaan lain :
e. Terapi

., .. 2016
Mahasiswa

(
..)