FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : FMC SENTUL

Nama Mahasiswa : Orisma Agnes

Tanda Tangan

NIM

....................

: 112014160

Dr. Pembimbing/Penguji: Dr. Setiawan Aslim, SpOG

....................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. H
Tempat / tanggaI lahir : Bogor, 20 Juli 1988
Status Perkawinan : Menikah

Jenis kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Alamat

G2P1A00

: Jl. Pasir Campuk Bogor

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 10 Maret 2015, Jam: 12.00
Keluhan utama: Ingin cek USG kehamilan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poliklinik FMC ingin kontrol mengenai kehamilan keduanya
yang sudah hampir berumur 9 bulan dimana prediksi melahirkan pada tanggal 30 April
2015. Pasien mengatakan bahwa mules yang dia rasakan sudah semakin sering, perutnya
pun semakin kencang. Pasien mengeluh batuk. Pasien juga suka mengurut perutnya.
Pasien mengatakan bahwa ia mengkonsumsi vitamin dan obat untuk mengatasi keputihan
dan batuk yang dialaminya.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
(-) Cacar
(-) Malaria
(-) Batu ginjal / Saluran kemih

(+) Cacar air

(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam Rematik Akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-) Disentri
(-) Hepatitis
(+) Tifus Abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu Empedu

(-) Burut (Hernia)

(-) Penyakit prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah

Umur
(Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

67

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Sehat

Ibu

63

Perempuan

Sehat

Saudara

34

Perempuan

Sehat

Anak anak

Perempuan

Sehat

Penyebab
Meninggal
Pasien lupa
Pasien lupa

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

(-) Rambut
(-) Kuning / Ikterus

(-) Keringat malam

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Haid
(*) Haid terakhir 23 mei 2014(*) Tidak nyeri
Menarche usia 13 tahun
(*) Tidak Teratur
Taksiran partus 30 Maret 2015
Kehamilan
Kehamilan ke 2
Komplikasi kehamilan terdahulu: tidak ada
Abortus: tidak ada
Lain-lain: Persalinan
Persalinan ke-1: lahir normal pervaginam dibantu dokter ahli kebidanan kandungan
Kontrasepsi
(-) Pil KB
(-) Suntikan

(-) IUD

(-) Susuk KB

(-) Lain-lain

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria
(-) Kencing nanah
(-) Kolik
(-) Poliuria
(-) Polakisuria
(-) Anuria
(-) Retensi urin
(-) Kencing batu
(-) Ngompol (tidak disadari)
Ekstremitas
(+) Bengkak

(-) Stranguri
(-) Oliguria
(-) Hematuria
(-) Kencing menetes

(-) Deformitas

(-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 55 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 67 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 67 kg
Pendidikan
(-) SD
(-) Akademi

(-) SLTP
(+) SLTA
(-) Universitas

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

::::-

(-) Sekolah Kejuruan

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 2 April 2015, jam 12.15
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
: 160 cm
Berat badan
: 67 kg
Keadaan umum
: tampak sakit ringan

Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan gizi
Kesadaran
Sianosis
Edema umum
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (Aktif / Pasif)

: 110/70 mmHg
: 80 x/menit
: 36,5 C
: 20 kali/menit
: Baik
: CM
::: Asthenikus
: normal
: aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir
: wajar
Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat : Umum
Setempat
Lapisan lemak
Lain-lain

: sawo matang
:: merata
: merata
:+
:: sedikit
:-

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha
: tidak teraba membesar

Effloresensi : Pigmentasi
: normal
Pembuluh darah : terlihat
Lembab / kering : Lembab
Turgor
: Baik
Ikterus
:Edema
:-

Leher : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk
: simetris
Pembuluh darah : tidak ada kolateral
Buah dada
: simetris, normal
Paru-paru

Inspeksi

Palpasi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Kiri
Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan
Perkusi

Depan
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

Belakang
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler
4

Jantung
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
normal saat membuka dan menutup

Perut
Inspeksi: Tampak membuncit, terdapat adanya striae gravidarum dan linea nigra.
Tidak tampak adanya bekas luka operasi.
Palpasi : Tinggi fundus 3 jari dibawah processus xiphoideus
Auskultasi: Denyut jantung janin: 148 kali/menit teratur
Alat Kelamin: tidak dilakukan pemeriksaan
Colok Vagina: tidak dilakukan pemeriksaan
Tungkai dan Kaki
Luka: Varises : Edema: +
Lain-lain: LABORATORIUM
Pada USG:
-Berat 2805 gram
-Air ketuban cukup
-Jantung dan paru dalam batas normal
-Organ sempurna, tidak terlilit tali pusar, plasenta tidak menutupi jalan lahir
RINGKASAN (RESUME)
Ny. H datang ke poliklinik FMC ingin kontrol mengenai kehamilan keduanya yang
sudahhampir berumur 9 bulan dimana prediksi melahirkan pada tanggal 30 Maret 2015.
Pasien mengatakan bahwa mules yang dia rasakan sudah semakin sering, perutnya pun
semakin kencang, dan pasien mengeluh batuk. Pasien juga suka mengurut perutnya.
Pasien mengatakan bahwa ia mengkonsumsi vitamin dan obat untuk mengatasi keputihan
dan batuk yang dialaminya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, frekuensi napas 20x/
menit, dan suhu 36,5C. Denyut jantung janin 148 kali/menit teratur.Pada abdomen terlihat
adanya stria gravidarum disertai dengan line nigra.Pada palpasi, didapatkan tinggi fundusnya
adalah sekitar 3 jari dibawah processus xiphoideus.

Hasil USG: Berat janin 2805 gram, air ketuban cukup, jantung dan paru dalam batas
normal, organ sempurna, tidak terlilit tali pusar, plasenta tidak menutupi jalan lahir.
DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS
G2 P1 A0 gravida 35 minggu, anak tunggal, hidup.
PENATALAKSANAAN
Edukasi
1. Diet buah dan sayur
2. Hindari aktivitas berlebih
3. Istrirahat yang cukup
4. Bila ada keluhan yang memberat segera kontrol kembali
PROGNOSIS
Ad vitam: Bonam
Ad fungsionam: Bonam
Ad sanationam: Bonam
FOLLOW UP
Belum dilakukan