FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: .............
RUMAH SAKIT : ......................
Nama

: Novi yantika br kaban

Tanda Tangan

Nim

: 112014286
........................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr Rudy Ciulianto, SpA

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. A

Jenis kelamin : laki-laki

Tempat / tanggaI lahir : Bogor, 22-9-2014

Umur: 7 bulan

Suku bangsa: Jawa

Agama : Islam
Alamat : kp. Baru

Pendidikan :
Hubungan dengan orang tua: anak kandung/
angkat/ tiri/ asuh

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis nenek dari Os, tanggal: 2 April 2015, Jam: 10.20
Keluhan utama:
Pilek sejak 3hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pilek sejak 3 hari yang lalu, dengan ingus encer dan selalu mengalir keluar.
Keluhan disertai demam sepanjang hari. Keluhan mual, muntah, sesak nafas, bersinbersin tidak ada. Menyusu sedikit malas sejak sakit, BAK jumlah dan warna biasa, BAB
warna dan konsistensi biasa.
Batuk sejak 2 hari yang lalu, batuk sepanjang hari. Batuk dahak tidak berdarah,
jumlah dahak sedikit dan sejak 1 hari yang lalu Os semangkin malas untuk minum susu.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Pasien lahir dari ibu yang sehat G2P2A0 usia gestasi 39 minggu, dilahirkan di rumah bersalin
dan ditolong oleh bidan, anak lahir cukup bulan dan lahir normal pervaginam. Keadaan
pasien saat lahir dengan berat badan saat lahir 3000 gram dan panjang badan 49 cm. ibu lupa
ukuran lingkar kepala saat lahir. Ibu pasien mengatakan tidak ada kelainan bawaan pada
pasien.

Gambar Kurva Lubchenko

Kesan: Neonatus cukup bulan Sesuai Masa Kehamilan (NCB-SMK), dengan berat badan
lahir antara persentil 25 dan persentil 50.
Riwayat Imunisasi
(+) Polio, 4 kali

: saat lahir, usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

(+) Hep B, 3 kali

: saat lahir, usia 1 bulan, 6 bulan

(+) BCG, 1 kali

: usia 2 bulan

(+) DPT, 3 kali

: usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

(-) Campak
Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):
Susu

: ASI hingga usia 3 bulan diganti dengan susu formula

Makanan padat

: dimulai umur 6 bulan

Makanan sekarang

: Nafsu makan : menurun

Variasi : bubur saring, sayur bayam/bening

Jumlah: berkurang dari sebelumnya
Frekuensi: 2-3 kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Nenek pasien mengatakan usia 7 bulan anak dapat duduk tanpa pegangan, sudah dapat
menoleh ke arah suara dan sudah mulai mengoceh.
Kesan : perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai dengan usianya.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
( - ) Sepis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Kejang demam

( - ) Tuberkulosis

( - ) Pneumoni

( - ) Alergi lainnya

( - ) Asma

( - ) Alergi Rhinitis

( - ) Gastritis

( - ) Diare akut

( - ) Diare Kronis

( - ) Amoebiasis

( - ) Disentri

( - ) Kolera

( - ) Difteri

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) DHF

( - ) Polio

( - ) Cacar air

( - ) Campak

( - ) Penyakit Jantung Bawaan

( - ) Batuk rejan

( - ) Tetanus

( - ) ISK

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan

( - ) Glomerulonephritis

( - ) Sindroma Nefrotik

( - ) Operasi

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Sakit

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Riwayat sosial personal pasien cukup baik. Di lingkungan tempat tinggal
pasien banyak anak seusia pasien, dan sering bermain bersama.
Lingkungan rumah padat, di rumah tempat tinggal pasien terdapat WC
dan dapur sendiri.Ventilasi di rumah cukup baik dan cahaya matahari masuk kedalam
rumah. Sumber air bersih untuk pasien dan keluarga berasal dari air PAM.
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Rambut
( - ) Keringat malam
( - ) Kuku
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit Kepala

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah
(-) Sekret
(-) Trauma

(-) Nyeri
(-) Kuning/ikterus
(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

Hidung
( + ) Rhinnorhea

( + ) Tersumbat

( ) Nyeri

( ) Gangguan penciuman

( + ) Sekret

( ) Epistaksis

( )Trauma

( ) Benda asing/foreign body

( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
( - ) Sesak napas

( - ) Mengi

( + ) Batuk

( - ) Batuk darah

( ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Mual

( - ) Muntah

( - ) Diare

( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium
( - ) Tinja berdarah

( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Hematuria

( - ) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

( - ) Riwayat trauma

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Nyeri

( - ) Deformitas
( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 7 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 7 kg
Berat badan sekarang {Kg) : 6,7kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital: nadi: 120 kali/menit, nafas: 30 kali/menit
Antropometrik: PB =

65 cm

BB = 7,0 kg

BB/U = -2 STD 0 STD

TB/U = -2 STD 0 STD
BB/TB = -2 STD -1 STD
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Leher
Gigi-Mulut

: Normosefali
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, pupil isokor
: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya positif
: Tidak terdapat septum deviasi , terdapat sekret di lubang hidung,
: T1-T1, simetris, hiperemis
: KGB dan tiroid tidak membesar
:

Thorax
Paru-paru
Inspeksi
Perkusi
Palpasi

:
: simetris kanan dan kiri
: sonor pada paru kanan dan kiri
: tidak terdapat retraksi sela iga, tidak ditemukan massa
di paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak

ada ronchi
Jantung:
Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi

: Tidak dapat dilakukan

Auskultasi

: Katup mitral dan trikuspidalis BJ I-II murni regular, tidak ada gallop,
tidak ada murmur.

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Hati
Limpa
Ginjal

:
:
:
:

tampak buncit
normoperistaltik
timpani di seluruh lapang perut.
terdapat nyeri tekan, tidak nyeri lepas

: Tidak teraba
: Tidak teraba
: ballottement negatif

Alat kelamin : Tidak dilakukan

Colok Dubur : Tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: normal
Kekuatan :
5+

5+

5+

Edema :

Sensori :

5+

Sianosis :

Akral tangan: hangat

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Delirium
:Orientasi tempat, waktu, orang
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks Tendon

(+)

(+)

Bisep

(+)

(+)

Patela

(+)

(+)

Achilles

(+)

(+)

Reflek primitive

(-)

(-)

Refleks patologis

(-)

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
RINGKASAN (RESUME)
Anak laki-laki dengan keadaan sakit ringan, kesadaran compos mentis diantar oleh neneknya
ke Poli RS FMC dengan keluhan pilek 3 hari yang lalu. Keluhan disertai batuk berdahak,
demam sepanjang hari dan malas untuk minum susu. Pada pemeriksaan fisik suhu tubuh
meningkat 37,6 C, tampak hiperemis pada mukosa tenggorokan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIANJURKAN:
Darah rutin
Mikroskopik swab tenggorok
DIAGNOSIS KERJA :
Rhinofaringitis ec viral

Dasar diagnosis :
Gejalanya meliputi demam, batuk, dan sering juga nyeri tenggorok, coryza (pilek). Contoh
patogen yang menyebabkan ISPA yang dimasukkan dalam pedoman ini adalah rhinovirus,
respiratory

syncytial

virus,

paraininfluenzaenza

virus,

severe

acute

respiratory

syndromeassociated coronavirus (SARS-CoV), dan virus Influenza. Namun demikian,

patogen yang paling sering menyebabkan ISPA adalah virus, atau infeksi gabungan virusbakteri. Karena banyak gejala ISPA merupakan gejala nonspesifik dan pemeriksaan diagnosis
cepat tidak selalu dapat dilakukan, penyebabnya sering tidak langsung diketahui
DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
Laryngitis akut
Dasar diagnosis diferensial :
Gejala yang terjadi pada laringitis akut ini adalah batuk yang menggonggong, suara serak,
stridor inspirasi dan sesak nafas, dapat juga disertai dengan demam. Gejala biasanya lebih
berat pada malam hari. Bisa didahului oleh pilek, hidung tersumbat, batuk dan sakit menelan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suara serak, coryza, faring yang meradang dan frekuensi
pernafasan dan denyut jantung yang meningkat, disertai pernafasan cuping hidung, retraksi
suprasternal, infrasternal dan intercostal serta stridor terus menerus. Penyebab tersering dari
laringitis akut ini adalah virus parainfluenza
PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
Paracetamol 10-15 mg/kgBB/minum (60mg/kgBB/hari)
Non-medika mentosa
Rawat jalan
Gizi seimbang (tetap diberikan makanan/minum susu)

Edukasi
Berikan makanan yang bergizi seimbang
Menjaga kebersihan lingkungan sekitar

Jika keadaan anak memburuk ( tidak bias minum atau menyusu) segera kembali ke RS
PROGNOSIS :
Ad vitam

: Bonam

Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

10