ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

R
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN POST
OPERASI APENDIKTOMY ec. APPENDICITIS dgn
PERFORASI
DI RUANG B2 RSP. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun oleh :
Sakiyan
02/159859/EIK/00218

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2004

A.

Definisi
Peradangan pada appendiks vermiformis (umbai cacing)
B.
Etiologi
Penyebab pasti belum diketahui, faktor yang berpengaruh adalah
obtruksi dan infeksi :
1.
Obstruksi : hiperplasi kelenjar getah bening (60%),
fecalith (35%), Corpus alienum (4%), striktur lumen (1%).
2.
Ifeksi : E.coli an streptococcus.
C.
Patogenesis
Ada 4 faktor yang mempengaruhi terjadinya appendicitis yaitu :
1.
Adanya isi lumen.
2.
Derajat sumbatan yang terus-mene.rus
3.
Sekresi mukus yang terus-menerus.
4.
Sifat inelastis (tak lentur) dari mukosa apendiks.
D.
Patofisiologi
Sumbatan :
sekresi mukus
tekanan intra lumen
gangguan drainase limphe
oedema + kuman
ulserasi mukosa

Appendicitis akut fokal :

Nyeri viseral ulu hati karena
regangan mukosa

Tekanan intra lumen

gangguan vena
trombus
iskemia + kuman
pus

Appendicitis supuratif :
Nyeri pada ttk Mc Burney
Peritonitis lokal

Tekanan intra lumen

ganguan arteri
nekrosis + kuman
gangren

Appendicitis Gangrenosa
Perforasi
Peritonitis umum

Appendicitis akut setelah 24 jam dapat menjadi :

1.
Sembuh.
2.
Kronik.
3.
Perforasi.
4.
Infiltrat
abces
E.
1.

Pemeriksaan diagnosis
Anamnesa
a. Nyeri (mula-mula di daerah epigastrium, kemudian menjalar ke
Mc Burney).
2

b. Muntah (rangsang viseral).

c. Panas (infeksi akut)
2. Pemeriksaan fisik
a.
Status generalis

Tampak kesakitan

Demam

Perbedaan suhu rektal >1/2 Celcius

Fleksi ringan art. Coxae dextra

b.
Status lokalis

Mc.burney :
Nyeri tekan (+)
Nyeri lepas (+) rangsang peritoneum
Nyeri ketok (+)

Defens muskuler (+) m.rektus abdominis

Rovsing Sign (+) pada penekanan perut bagian kontra

Mc.Burney (kiri) terasa nyeri di Mc.Burney karena tekanan
tersebut merangsang peristaltik usus dan juga udara dalam
usus, sehingga bergerak dan menggerakan peritoneum sekitar
appendix yang sedang meradang sehingga terasa nyeri.

Psoas sign (+) m.Psoas ditekan maka akan terasa sakit di

titik Mc. Burney 9pada appendix
retrocaecal) karena
merangsang peritoneum sekitar app yang juga meradang.

Obturator sign (+) fleksi dan endorotasi articulatio costa

pada posisi supine, bila nyeri berarti kontak dengan m.
obturator internus, artinya appendix di pelvis.

Peritonitis umum (perforasi) :

Nyeri di seluruh abdomen
Pekak hati hilang
Bising usus hilang

Rectal touche : nyeri tekn pada jam 9 12

Alvarado score :
Digunakan untuk menegakan diagnosis sebagai appendicitis akut
atau bukan, meliputi 3 symtom, 3 sign dan 2 laboratorium :

Appendicitis pain
2 point

Lekositosis (>10 ribu)

2

Vomitus
1

Anoreksia
1

Erbound Tendeness Fenomen 1

Degre of celcius (>37,5 C) 1

(segmen > 72%)

Obsevation of hemogram
1
Abdominal migrate pain

+
Total point

10

Dinyatakan sebagai appendicitis akut bila score > 7 point

3.

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Hb normal
Leukosit normal atau meningkat (bila lanjut umumnya
leukositosis)
Hitung jenis : segmen lebih banyak
LED meningkat (pada appendicitis infiltrat)
Rongent :appendicogram
Hasil positif berupa :
Non-filling
Partial filling
Mouse tail
Cut of
Rongent abdomen tidak menolong kecuali telah terjadi
peritonitis.

F.

Diagnosa banding
1.
Kehamilan ektopik terganggu
2.
Salphingitis akut (adneksitis)
3.
Divertikel Mackeli
4.
Batu ureter
5.
Enteritis regional, gastroenteritis
6.
Batu empedu
7.
Pankretaitis
8.
Cystitis
9.
infeksi panggul
10.
Torsi kista ovarii
11.
Endometriosis

G.

Penatalaksanaan
1.
Appendictomi cito (app.akut, abses dan perforasi).
2.
Appendictomi elektif (app. kronik).
3.
Konservatif kemudian operasi elektif (app.infiltrat).

H.

Diagnosa keperawatan
Nyeri akut b.d agen injuri fisik, diskontinuitas
jaringan
2.
Risiko infeksi b.d prosedur invasif
3.
Kurang pengetahuan b.d kurang informasi
4.
Risiko ketidakseimbangan volume cairan
1.

I.

Perencanaan

N
o

Diagnosa

Tujuan

intervensi

Rasional

Nyeri akut

Setelah dilakukan
TP selama 2 x 24
jam
tingkat
kenyamanan klien
meningkat,
dibuktikan dengan
level nyeri pada
scala 2-3, klien
dapat melaporkan
nyeri pada petugas
dan
menyatakan
kenyamanan fisik
dan psikologis

Manajemen nyeri :
1.
Lakukan
pegkajian nyeri secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2.
Observasi reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan.
3.
Gunakan
teknik
komunikasi terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri
klien sebelumnya.
4.
Kaji kultur yang
mempengaruhi nyeri.
5.
Evaluasi
pengalaman
nyeri
masa lampau.
6.
Evaluasi bersama
klien
dan
tim
kesehatan
tentang
keefektifan
kontrol
nyeri masa lampau.
7.
Bantu klien dan
keluarga
untuk
mendapatkan
dukungan
8.
Kontrol
faktor
lingkungan
yang
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.
9.
Kurangi
faktor
presipitasi nyeri.
10.
Pilih dan lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologis/non
farmakologis)
11.
kaji
tipe
dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi.
12.
Ajarkan
teknik
non
farmakologis
(relaksasi,
distraksi
dll) untuk mengetasi
nyeri..
13.
Berikan analgetik
untuk
mengurangi
nyeri.
14.
Evaluasi tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
15.
Kolaborasi
dengan dokter bila
ada komplain tentang

Respon nyeri sangat

individual sehingga
penangananyapun
berbeda
untuk
masing-masing
individu.
Komunikasi
yang
terapetik
mampu
meningkatkan rasa
percaya
klien
terhadap perawatt
sehingga
dapat
lebih
kooperatif
dalam
program
manajemen nyeri.
Pengelaman lampau
tentang nyeri dan
penenganannya
dapat
dijadikan
bahan
evaluatif
untuk
intervensi
nyeri saat ini.
Dukungan
sangat
diperlukan
ketika
nyeri
sedang
berlangsung
dan
untuk penanganan.
Lingkungan
yang
nyaman
dapat
membantu
klien
untuk
mereduksi
nyeri.
Pengalihan
nyeri
dengan
relaksasi
dan distraksi dapat
mengurangi
nyeri
yang sedang timbul.
Pemberian analgetik
yang tepat dapat
membantu
klien
untuk
beradaptasi
dan
mengatasi
nyeri.
Tindakan evaluatif
terhadap
penanganan
nyeri
dapat
dijadikan
rujukan
untuk
penanganan
nyeri
yang
mungkin
muncul berikutnya
atau yang sedang
berlangsung.

Risiko infeksi

Setelah dilakukan
TP selama 2 x 24
jam tidak terdapat
faktor risiko infeksi
pada
klien
dibuktikan dengan
status imune klien
adekuat,
klien
mengetahui
cara
mengontrol nyeri
dan
konsisten
meng gambarkan
perilaku
mendeteksi risiko
dan
mengontrol
risiko

pemberian analgetik
tidak berhasil.
16.
monitor
penerimaan
klien
tentang
manajemen
nyeri.
Administrasi
analgetik :
1.
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan
derajat
nyeri
sebelum
pemberian
obat.
2.
Cek
program
pemberian analogetik;
jenis,
dosis,
dan
frekuensi.
3.
Cek riwayat algi.
4.
ilih
analgesik
yang dibutuhkan dam
kombinasi
dari
analgetik
ketika
pemberian lebih dari
satu.
5.
Tentukan pilihan
analgetik tergantung
tipe
dan
beratnya
nyeri.
6.
tentukan
analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis
optimal.
7.
Monitor
TTV
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
8.
Berikan analgetik
tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.
9.
Evaluasi
efektifitas
analgetik,
tanda dan gejala efek
samping.
Konrol infeksi :
1.
Bersihkan
lingkungan
setelah
dipakai pasien lain.
2.
Pertahankan
teknik isolasi.
3.
Batasi
pengunjung bila perlu.
4.
Intruksikan
kepada
pengunjung
untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan
sesudahnya.
5.
Gunakan
sabun
anti
miroba
untuk
mencuci tangan.
6.
Lakukan
cuci

Kondisi lingkungan
memberikan
pengaruh
yang
penting
dalam
terjadinya infeksi.
Penularan
infeksi
dapat
melalui
pengunjung
yang
mempunyai
penyekit menular.
Tindakan antiseptik
dapat mengurangi
pemaparan
klien
dari sumber infeksi.

tangan sebelum dan

sesudah
tindakan
keperawatan.
7.
Gunakan
baju
dan sarung tangan
sebagai
alat
pelindung.
8.
Cukur
dan
persiapkan
daerah
untuk
persiapan
prosedur infasif dan
pembedahan.
9.
Pertahankan
lingkungan
yang
aseptik
selama
pemasangan alat.
10.
Lakukan
perawatan luka dan
dresing infus setiap
hari.
11.
Tingkatkan intake
nutrisi.
12.
berikan antibiotik
sesuai program.
Proteksi
terhadap
infeksi
1.
Monitor
tanda
dan
gejala
infeksi
sistemik dan lokal.
2.
Monitor
hitung
granulosit dan WBC.
3.
Monitor
kerentanan terhadap
infeksi.
4.
Batasi
pengunjung.
5.
Saring
pengunjung terhadap
penyakit menular.
6.
Pertahankan
teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
7.
Pertahankan
teknik
isolasi
bila
perlu.
8.
Berikan
perawatan kulit pda
area oedema.
9.
Inspeksi kulit dan
mebran
mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase.
10.
Inspeksi
kondisi
luka, insisi bedah.
11.
Ambil kultur.
12.
Dorong masukan
nutrisi adekuat.
13.
Dorong masukan
cairan adekuat.
14.
Dorong istirahat

Pengunaan
alat
pengaman
dapat
melindungi
klien
dan petugas dari
tertularnya penyakit
infeksi.

Perawatan
luka
setiap hari dapat
mengurangi
terjadinya
infeksi
serta dapat untuk
mengevaluasi
kondisi luka.
Pnemuan
secara
dini
tanda-tanda
infeksi
dapat
mempercepat
penanganan
yang
diperlukan sehingga
klien dapat segera
terhindar dari resiko
infeksi
atau
terjadinya
infeksi
dapat dibatasi.
Pengguanan teknik
aseptik dan isolasi
klien
dapat
mengurangi
pemaparan
dan
penyebaran infeksi.
Kemerahan, panas
dan produksi dari
luka mengidikasikan
terjadinya infeksi.
Satus nutrisi yang
adekuat,
istirahat
yang cukup serta
mobilisasi
dan
latihan yang teratur
dapat meningkatkan
percepatan proses
penyembuhan luka.
Konsumsi antibiotik
sesuai
program
dapat mengurangi
resiko
resistensi
kuman.

yang cukup.
15.
Monitor
perubahan
tingkat
energi.
16.
Dorong
peningkattan
mobilitas dan latihan.
17.
Dorong batuk dan
napas dalam.
18.
Instruksikan klien
untuk
minum
antibiotik
sesuai
program.
19.
Ajarkan
keluarga/klien tentang
tanda
dan
gejala
infeksi.
20.
Ajarkan
cara
menghindari infeksi.
21.
Batasi
buah
segar, sayuran, dan
merica pada pasien
neutropenia.
22.
Jauhkan
bunga
dan
tanaman
dari
lingkungan klien.
23.
Berikan
ruang
pribadi.
24.
Yakinkan
keamanan
air
dan
hiperklorinisasi
dan
pemanasan.
25.
Laporkan
kecurigaan infeksi.
26.
Laporkan
jika
kultur positif.
Imunisasi vaksinasi :
1.
Ajarkan
kepada
keluarga
tentang
jadwal
imunisasi,
alsan
dan
manfaatnya
serta
efek samping.
2.
Ajarkan
kepada
keluarga
tentang
jenis vaksinasi yang
sesuai
dengan
paparan tertentu.
3.
Berikan informasi
tertulis jika perlu.
4.
Sediakan catatan
tentang tanggal dan
jenis imunisasi.
5.
Identifikasi
tentang
teknik
administrasi
yang
tepat.
6.
Identifikasi
rekpomendasi
terbaru
tentang

Dengan
pengetahuan yang
cukup
maka
keluiarga
mampu
mengambil
peran
nyang positif dalam
program
pencegahan infeksi
dan lebih kooperatif
dalam
program
pengobatan.

Hasil kultur positif

menunjukan
telah
terjadi infeksi, dan
memerlukan
penanganan
yang
tepat sesuai dengan
kumen
penyebab
infeksi.
Pemberian
imunisasi
dapat
mencegah/
mengurangi
terjadinya/keparaha
n terhadap infeksi
yang terjadi.
Pengetahuan
keluarga
tentang
imunisasi
yang
meningkat mampu
memotivasi mereka
untuk
proaktif
dalam
program
imunisasi.

manfaat imunisasi.
Berikan
injeksi
pada
paha
anterolateral.
8.
Informasikan
imunisasi untuk turis
yang
akan
pergi
keluar negeri.
9.
Identifikasi
tentang
kontra
indikasi imunisasi.
10.
yakinkan
informed
concenst
untuk
pemberian
imunisasi.
11.
Bantu
keluarga
dengan
masalah
keuangann
untuk
pembayaran
imunisasi.
12.
Observasi
klien
setelah
pemberian
imunisasi.
13.
Restrain
anak
selama
pemberian
imunisasi.
14.
Jadwalkan
imunisasi
dalam
selang waktu yang
tepat.
1.
Diskusikan
aspek
ketidakmampuan dari
penyakit,
lama
penyembuhan
dan
harapan kesembuhan.
2.
Berikan
informasi secara jelas
dan sederhana.
3.
Jelaskan
setiap
prosedur
tindakan
yang
diberikan;
maksud
dan tujuan serta sikap
yang diharapkan.
4.
Jelaskan
istilah-istilah
medis
yang
klien/keluarga
belum
mengetahuainya.
5.
Libatkan
klien/keluarga dalam
perencanaan
dan
program perawatan.
1.
Pantau tanda dan
gejala dini defisit
volume cairan
2.
Berikan
obat
antiemetik
sesuai
7.

Kurang
pengetahuan

Risiko
ketidak
seimbangan volume
cairan

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 24 jam
keluarga mampu :
a.
Mema
hami
tentang
penyakit
dan
perawatan yang
diberikan
b.
Mema
hami informasi
yang diberikan
dan
mempertahanka
n
kesehatan
yang optimal
c.
Bekerj
a sama dengan
tenaga
kesehatan
secara proaktif
dalam program
perawatan
Perawat
akan
mengatasi
dan
meminimalkan
faktor-faktor risiko
ketidak

Untuk mengetahui
tingkat
pengetahuan klien/
keluarga
tentang
penyakit
dan
perawatan
serta
harapan-harapan
nya
Meningkatkan
pengetahuan klien/
keluarga sehingga
dapat
lebih
kooperatif
dalam
program perawatan

Penurunan volume
yang
bersirkulasi
menyebabkan
kekeringan jaringan
dan
pemekatan

seimbangan
cairan, klien akan
memperlihatkan
tanda-tanda
keseim
bangan
cairan , KH :
BJ urine normal,
intake dan output
seimbang,
tidak
terjadi penurunan
BB yang mencolok

3.

4.

5.

6.

7.

program.
Berikan
cairan
sering dalam jumlah
kecil
untuk
mendorong
urinasi
setiap 2 jam.
Monitor
respon
pasien
terhadap
pemberian
terapi
cairan.
Evaluasi
pemberian
terapi
cairan dari respon
yang muncul
Pantau input dan
output
cairan,
pastikan input dapat
mengkompensasi
output.
Timbang
BB
setiap hari.

urine, deteksi dini

memungkinkan
terapi penggantian
sesegera mungkin.
Anti emetik dapat
mencegah
kehilangan
cairan
melalui
muntah
dengan
menghambat
rangsang terhadap
pusat muntah.
Output
dapat
melebihi
input
sehingga
dapat
terjadi dehidrasi, hal
ini
apat
meningkatkan laju
filtrasi glomerulus,
membuat
output
tidak adekuat

Daftar Pustaka
Markum. A.H.1991, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, FKUI,
Jakarta.
Cecily L.Betz & Linda A. Sowden, 2001, Buku saku Keperawatan
Pediatri, EGC, Jakarta.
Carpenito,LJ,
1999,
Rencana
Asuhan
&
Dokumentasi
Keperawatan Diagnosa Keperawatan dan Masalah
Kolaboratif, EGC, Jakarta.
McCloskey J.C, Bulechek G.M, 1996, Nursing Intervention
Classification (NIC), Mosby, St. Louis.
Nanda, 2001, Nursing Diagnoses : Definition and Classification
2001-2002, Philadelphia.
Price & Wilson,1995, Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit, EGC, Jakarta

10