SURAT PERNYATAAN

CALON PENGURUS HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI MALANG
PERIODE KEPENGURUSAN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama

: ...............................................................................................

NIM

: ...............................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................

Prodi/ Off/ Angkatan : ...............................................................................................
Agama

: ...............................................................................................

Alamat di Malang

: ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................

Dengan ini saya menyatakan ( bersedia/ tidak bersedia) untuk menerima amanah yang
diberikan kepada saya sebagai pengurus HMS FT UM periode 2016 hingga akhir
kepengurusan dengan jabatan yang telah ditetapkan

Malang, .....................

(.......................................)
NIM ..................................

Formulir Pendaftaran
Calon Pengurus HMJ TS FT UM Tahun 2016

Nama Lengkap

: ...............................................................................................

NIM

: ...............................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................

Prodi/ Off/ Angkatan : ...............................................................................................
Agama

: ...............................................................................................

Alamat Asal

: ...............................................................................................
...............................................................................................

Alamat di Malang

: ...............................................................................................
...............................................................................................

Nomor Handphone

: ...............................................................................................

Riwayat Penyakit

: ...............................................................................................

Pengalaman Organisasi
N
o

Nama Organisasi

Jabatan

Catatan : Jika baris kurang mencukupi bisa ditambahkan di bawah kolom atau
halaman belakang dan ditulis dengan rapi.

Periode

Isilah essay berikut

Apa tujuan anda berminat mengikuti Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil UM ?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
( jika lembar essay kurang dapat ditulis di lembar belakang)

Bidang yang akan anda pilih ( diisi ketika interview).

Bidang penalaran dan keilmuan
Ranah kerja bidang ini adalah mewadahi aspirasi mahasiswa Teknik Sipil yang
mempunyai pemikiran kreatif di bidang karya tulis dan kajian ilmiah lainnya
Bidang Kepimpinan dan Keorganisasian (Humas)
Ranah kerja bidang ini adalahmenjalin komunikasi dengan semua unsur yang
berhubungan dengan mahasiswa teknik sipil
Bidang Bakat dan Minat
Ranah kerja bidang ini adalah mewadahi aspirasi mahasiswa Teknik Sipil yang
memiliki bakat atau minat di kesenian maupun olahraga
Bidang Kesejahteraan
Ranah kerja bidang ini adalah mewadahi aspirasi warga Teknik Sipil (Dosen- Dosen
dan Mahasiswa) untuk kemajuan jurusan Teknik Sipil di semua aspek terutama pada
masalah kegiatan belajar.

Malang, .....................

(.......................................)
NIM ..................................