BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
2.1.1 Kolumna Vertebralis
Penentuan anatomi yang baik akan menentukan keberhasilan tekhnik anestesi
regional, Kolumna Vertebralis terdiri atas 33 vertebrae (7 servikal, 12 thorakal, 5 lumbal,
5 sakrum dan 4 koksigeal yang menyatu). Kolumna Vetebralis memiliki 4 kurva yaitu
berbentuk cembung ke anterior di servikal dan lumbal serta berbentuk cekung ke anterior
pada bagian Thorakal dan sakral.Terdapat juga beberapa ligamentum bersama-sama
mempertahankan kedudukan vertebra, yaitu ligamentum supraspinosum, ligamentum
interspinosum, ligamentum flavum, dan dua buah ligamentum longitudinal, anterior dan
posterior. Kanalis spinalis berbatasan dengan korpus vertebra di sisi anterior, sisi lateral
dengan pedikel, dan sisi posterior dengan lamina. Masing-masing korpus vertebrae
memiliki satu penonjolan di garis tengah yang disebut prosesus spinosus dan tumbuh
diantara lamina, dan dua prosesus transvesus yang tumbuh di lateral pada sambungan
lamina dan pedikel. prosesus ini menjadi tempat melekatnya ligament-ligamen dan
muskulus. Setiap korpus vertebrae memilik 4 prosesus artikularis, yaitu dua buah
tonjolan ke atas dan dua lagi tonjolan kebawah yang berfungsi sebagai sendi synovial
antar

vertebrae.Antara

tulang

vertebrae

dihubungkan

dengan

diskus

intervertebralis.Terdapat pula suatu foramina diantara 2 tulang vertebrae yang

berdampingan dan disebut foramen intervertebralis.Foramina ini tempat keluarnya
serabut saraf yang berasal dari kolumna spinalis.
Untuk dokter anestesiologi, ada ruangan yang paling penting yaitu, ruangan
subarachnoid, ruangan subdural, san ruangan epidural.Ruangan epidural mengandung
vena-vena epidural, jaringan lemak dan serat-serat saraf vertenrae.Ruangan subarachnoid
berisi medulla spinalis dan LCS.kedua ruangan ini dibatasi oleh duramater. Ruangan
potensial yang berada antara arachnoid dan duramater disebut ruangan subdural.
Jaru,cateter, dan obat-obatan anestetik local yang dimasukan ke ruangan subarachnoid
atau ruangan epidural kadang berakhir di ruangan ini.

2.1.2 Medulla Spinalis

Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan
serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus).Pada
dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3. Oleh karena itu, anestesi
spinal dilakukan pada ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4
atau L4-L5

2.2. Anestesi Regional

2.2.1 Definisi
Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara
pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk
sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya (1,3).
Tetapi pasien tetap sadar(1,3).
2.2.2 Keuntungan Anestesia Regional
1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.
2. Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh)
karena penderita sadar.
3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.
4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.
5. Perawatan post operasi lebih ringan.
2.2.3 Kerugian Anestesia Regional
1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.
2.

Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.

3.

Sulit diterapkan pada anak-anak.

4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.

5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

2.2.4 Pembagian Anestesi/Analgesia Regional(4)

1. Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal.
Tindakan ini sering dikerjakan.
2. Blok perifer (blok saraf), misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan,
dan analgesia regional intravena.
2.3 BLOK SENTRAL
Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan blok simpatis, analgesia
sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat anestesi lokal).
2.3.1 Anastesi Spinal
Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang
subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke
dalam

ruang

subarachnoid.

Anestesi

spinal/subaraknoid

disebut

juga

sebagai

analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal.

Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kulit
subkutis Lig. Supraspinosum Lig. Interspinosum Lig. Flavum ruang epidural
durameter ruang subarachnoid.

Indikasi(4):
1. Bedah ekstremitas bawah
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rektum perineum
4. Bedah obstetrik-ginekologi

5. Bedah urologi
6. Bedah abdomen bawah
7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan

dengan anesthesia umum ringan

Kontra indikasi absolut(4):
1. Pasien menolak
2. Infeksi pada tempat suntikan
3. Hipovolemia berat, syok
4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
5. Tekanan intrakranial meningkat
6. Fasilitas resusitasi minim
7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.
Kontra indikasi relatif(4):
1. Infeksi sistemik
2. Infeksi sekitar tempat suntikan
3. Kelainan neurologis
4. Kelainan psikis
5. Bedah lama
6. Penyakit jantung
7. Hipovolemia ringan
8. Nyeri punggung kronik
Persiapan analgesia spinal(4)
Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia
umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,
misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak
teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:
1.

Informed consent
Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal

2.

Pemeriksaan fisik
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

3.

Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hb, Ht, PT (Protrombin Time) , PPT (Partial Tromboplastin Time)

Peralatan analgesia spinal(4)

1.

Peralatan monitor : tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.

2.

Peralatan resusitasi

3.

Jarum spinal
Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/quinckebacock) atau
jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)

Anastetik lokal untuk analgesia spinal(4)

Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008.
Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan css disebut isobarik. Anastetik lokal
dengan berat jenis lebih besar dari css disebut hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat
jenis lebih kecil dari css disebut hipobarik. Anastetik lokal yang sering digunakan adalah
jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik local dengan dextrose. Untuk
jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air
injeksi.
Anestetik lokal yang paling sering digunakan:

1. Lidokaine(xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik, dosis 20-100mg

(2-5ml)
2. Lidokaine(xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.033, sifat
hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)
3. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 5-20mg
(1-4ml)
4. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik,
dosis 5-15mg (1-3ml)
Teknik analgesia spinal(4)
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah
ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi
tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan
posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.
1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri
bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat
pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain
adalah duduk.

2. Tentukan Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista

iliaka, misal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko
trauma terhadap medulla spinalis.
3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.

4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml
5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G
dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan
menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan
introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit kearah sefal, kemudian masukkan
jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan
jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat
duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah,
untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala
pasca spinal. Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan
keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan
(0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap
baik. Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak
keluar, putar arah jarum 90 biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal
kontinyu dapat dimasukan kateter.

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid
(wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa 6cm

Tabel.ketinggian letak anestesi menurut prosedur pembedahan.

Level
T4-5(nipple)
T6-8(xiphoid)

Prosedur Pembedahan
Abdomen bagian atas
Pembedahan

intenstinal(termasuk

apendiktomi), perlvis ginekologik, ureter dan

T10(umbilicus)
L1(inguinal ligament)

pembedahan pelvis renalis

TUR, obstetric-vaginalis, operasi panggul.
TUR(jika tidak ada distensi buli-buli),
pembedahan pada paha.amputasi kaki bag

L2-3( lutut ke bawah)

S2-5(perineal)

bawah, dan lain sebagainya

Pembedahan pada kaki
Pembedahan perineal, hemoroidektomi dan
dilatasi anal dan lain sebagainya.

Faktor yang mempengaruhi ketinggian blok(2,3)

a. Umur : pada usia tua, penyebabaran obat anestesia lokal lebih ke cephalad akibat
ruang subarachnoid dan epidural menjadi lebih kecil dan terjadi penurunan
progresif jumlah cairan cerebrospinal.
b. Tinggi badan : makin tinggi pasien, makin panjang medula spinalisnya dan
volume cairan serebrospinal di bawah L2 makin banyak sehingga pasien
memerlukan dosis yang lebih besar daripada yang pendek.
c. Berat badan : pada pasien gemuk terjadi penurunan volume cairan serebrospinal
berhubungan dengan penumpukan lemak dalam rongga epidural, sehingga
memengaruhi penyebaran obat anestesia lokal dalam ruang subarachnoid.
d. Jenis kelamin : jenis kelamin tidak berpengaruh langsung terhadap penyebaran
obat anestesi lokal dalam cairan serebrospinal sepanjang semua faktor yang
mempengaruhi adalah tetap.
e. Tekanan intraabdominal : peningkatan tekanan intraabdominal sering dikaitkan
dengan peningkatan penyebaran obat anestesia lokal dalam ruang subarachnoid.
f. Anatomi kolumna vertebralis : lekukan kolumna vertebralis memengaruhi
penyebaran obat anestesi lokal dalam ruang subarachnoid, pada posisi supine obat
anestetik hiperbarik akan banyak berkumpul di T4-T8 (tempat terendah),
sedangkan hipobarik akan berkumpul di L2-L4. Kelainan anatomi seperti
skoliosis dan kifosis akan mempengaruhi penyebaran obat anestetik karena

terdapat

kelainan

pada

kelengkungan

kolumna

vertebralis.

g. Tempat penyuntikan : penyuntikan obat pada ketinggian L2-L3 atau L3-4

memudahkan penyebaran obat ke arah kranial, sedangkan penyuntikan pada L4-5
karena bentuk vertebra memudahkan obat berkumpul di daerah sakral.
h. Kecepatan penyuntikan : makin cepat penyuntikan obat makin tinggi tingkat
analgesia yang tercapai.
i. Dosis : makin besar dosis makin besar intesitas hambatan dan makin cephalad
level anestesinya.
j. Berat jenis : penyebabaran obat hiperbarik dan hipobarik dalam cairan
serebrospinal dipengaruhi oleh posisi pasien. Penyebaran obat isobarik selama dan
sesudah penyuntikan tidak dipengaruhi oleh posisi pasien.
k. Posisi pasien sebelum dan sesudah penyuntikan : posisi duduk akan menyebabkan
penyebaran dominan ke sakral jika dikombinasikan dengan anestetik hiperbarik
sebaliknya dengan hipobarik. Dengan posisi lateral dekubitus larutan hiperbarik
akan menyebabkan blok unilateral pada sisi bawah sebaliknya pada larutan
hipobarik. Posisi headown dan supine sesudah penyuntikan obat akan
menyebabkan penyebaran ke arah cephalad dengan larutan hiperbarik sebaliknya
dengan larutan hipobarik.
l. Konsentrasi larutan : pada umumnya intesitas analgesia meningkat dengan
bertambah pekatnya larutan obat anestesia lokal.
Manuver valsava : mengejan akan meninggikan tekanan cairan cerebrospinalis,
sehingga analgesia yang dicapai lebih tinggi, terutama bila dilakukan oleh pasien
segera setelah penyuntikan obat ke dalam ruang subarachnoid.
Komplikasi tindakan anestesi spinal(4) :

1. Hipotensi berat
Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan
memberikan infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml sebelum tindakan.
2. Bradikardia
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok sampai T-2
3. Hipoventilasi
Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas
4. Trauma pembuluh saraf
5. Trauma saraf
6. Mual-muntah
7. Total spinal atau blok spinal tinggi.
Komplikasi pasca tindakan(4)
1. Transient Neurological Symptoms(TNS)
2. Postdural Puncture Headache(PdPH)
3. Retensio urine
4. Nyeri punggung
5. Meningitis
6. Pruritus
7. Post operative nausea and vomiting(PONV)
8. Menggigil pasca anestesi spinal.
2.3.2 Anestesia Epidural(4)
Anestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan obat
di ruang epidural. Ruang ini berada diantara

ligamentum flavum dan duramater.

Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada
daerah lumbal.
Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal
yang terletak dilateral.Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi
spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah.

 Indikasi anastesia epidural

1. Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah
2. Tatalaksana nyeri pada saat persalinan
3. Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak pendarahan
4. Tambahan pada anesthesia umum ringan karena penyakit tertentu pasien.
Keuntungan epidural dibandingkan spinal :
1. Bisa segmental
2. Tidak terjadi headache post op
3. Hypotensi lambat terjadi
4. Dapat mengatasi post op paint
Kerugian epidural dibandingkan spinal :
1. Teknik lebih sulit
2.

Jumlah obat anestesi lokal lebih besar

3.

Reaksi sistemis

Komplikasi anestesi / analgesi epidural(4) :

1.

Blok tidak merata

2.

Depresi kardiovaskular (hipotensi)

3.

Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4.

Mual muntah

 Teknik anestesia epidural (4):

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subarakhnoid.
1. Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.
2. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4.
3. Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu:
a) jarum ujung tajam (Crawford)
b) jarum ujung khusus (Touhy)
4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang paling
populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.
a) Teknik hilangnya resistensi
Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi
yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak 3ml. Setelah diberikan anestetik
lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusuk sedalam 1-2 cm.
Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan dan terputus-putus. Sembari
mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras

(ligamentum flavum) yang disusul hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung

jarum berada dalam ruang epidural, lakukan uji dosis.
b) Teknik tetes tergantung
Teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada
tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan
secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul
oleh tersedotnyatetes NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin, lakukan uji
dosis.
5. Uji dosis
Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung
jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu)
melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1:
200.000.
Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum sudah
benar
Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruANg
subarakhnoid karena terlalu dalam.
Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk
vena epidural.
6. Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar, suntikkan
anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai dosis total.
3.3.3. Anestesia Kaudal(4)
Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis
kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang kaudal
melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa
tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum supraspinosum, ligamentum

interspinosum, dan ligamentum flavum.Ruang kaudal berisi saraf sakral, pleksus

venosus, felum terminale dan kantong dura.
Indikasi
Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid, fistula paraanal.
Teknik
1. Posisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala lebih
rendah dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama wanita hamil.
2. Dapat menggunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena ukuran
20-22 pada pasien dewasa.
3. Untuk dewasa biasa digunakan volum 12-15 ml (1-2 ml/ segmen)
4. Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri dan
spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut
diperoleh hiatus sakralis.
5. Setelah dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah hiatus sakralis, tusukkan
jarum mula-mula 90o terhadap kulit. Setela diyakini masuk kanalis sakralis, ubah
jarum jadi 450-600 dan jarum didorong sedalam 1-2 cm. Kemudian suntikan NaCl
sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di
kulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

2.3.4 Efek Fisiologis Neuroaxial Block

1. Efek Kardiovaskuler:

Akibat dari blok simpatis , akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi). Efek
simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal , 2-6 dermatom diatas level
blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi block pada level yang sama.
Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk mengurangi
hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural anestesi,
dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi dengan pemberian cairan dan
vasopressor seperti efedrin.

Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1-T4),
dapat menyebabkan bardikardi sampai cardiac arrest.

2. Efek Respirasi:
-

Bila terjadi spinal tinggi

atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5)

mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan

terjadinya respiratory arrest.
-

Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menmyebabkan gangguan
gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

3. Efek Gastrointestinal:
-

Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan

hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh
simpatis yg terblok. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena kontraksi
usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.