LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA NY. N

DENGAN MYELORADICULOPATHY C4 DUE TO SPONDYLITIS TB VC. 4 DI
KAMAR OPERASI 305 RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX

SUB BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASTRI WIJAYANTI
220112150052

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
2015ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA NY. N
DENGAN MYELORADICULOPATHY C4 DUE TO SPONDYLITIS TB VC. 4 DI
KAMAR OPERASI 305 RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

Tanggal Pengkajian

A. PENGKAJIAN
Identitas klien
Nama
:
Usia
:
Alamat
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Suku
:
Status marital :
Tgl masuk RS :
No. RM
:
Diagnosa Medis :
Rencana operasi :
Jenis Anestesi :

Identitas penanggung jawab

Nama
Usia
Alamat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Hubungan dengan klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

c. Alasan Masuk RS

:
:
:
:
:
:
:
:

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

f. Riwayat Psikolososial Spiritual

1. Citra Tubuh

2. Peran diri

3. Identitas diri

4. Harga diri

5. Ideal diri

g. Riwayat ADL
NO. JENIS KEGIATAN
1. Pola nutrisi dan cairan
Makan
Jenis makanan
Frekusensi
Jumlah
Alergi
Minum
Jenis makanan
Frekusensi
Kebutuhan Cairan =
30-50 ml/kgBB/24
jam
2. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi
Warna
Jumlah
Jumlah urin per hari =
1-2 ml/kgBB/jam

3.

4.

BAB
Frekuensi
Warna
Konsistensi
Pola istirahat tidur
Siang
Kualitas
Kuantitas
Malam
Kualitas
Kuantitas
Personal Higiene
Kebersihan kulit
Kebersihan gigi
Kebersihan rambut
Kebersihan kuku

SEBELUM SAKIT

SETELAH SAKIT

5.
Kebiasaan sehari-hari/
Gaya hidup

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umun
- Penampilan Umum
- Kesadaran
b. Tanda-tanda vital
- TD
:
- RR
:
- Nadi :
- Suhu :
c. Antropometri
BB :
TB :
BB (kg )
BMI =
2
( TB (m ))
d. Sistem Integumen

e. Sistem Pengindraan

f. Sistem Penapasan

:
:

g. Sistem Pencernaan

h. Sistem Kardiovaskular

i. Sistem Perkemihan

j. Sistem Endokrin

k. Sistem Muskuloskeletal

l. Sistem Persyarafan

D. TERAPI

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 PERSIAPAN OPERASI
a. Di ruangan rawat inap
- Puasa sejak pukul
- Golongan darah :
- Persiapan darah :

WIB,

b. Di ruang operasi
- Tiba di O :
- Lingkungan :
- Alat :

F. ANALISA DATA PRE-OPERASI

jam

NO
.

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

NO
.

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OPERASI

Nama Pasien :
No. RM
:
NO. DX
TUJUAN
INTERVENSI

Ruangan
Nama Mahasiswa

:
:
RASIONAL

NO. DX

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

I. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OPERASI

Nama Pasien :
No. RM
:
NO. DX TGL/JA
IMPLEMENTASI
M

Ruangan
:
Nama Mahasiswa
:
RESPON KLIEN

PARAF

NO. DX

TGL/JA
M

IMPLEMENTASI

RESPON KLIEN

PARAF

J. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. RM
:
NO. DX
TGL/JAM

Ruangan
Nama Mahasiswa
SOAP

:
:
PARAF

NO. DX

TGL/JAM

SOAP

PARAF

 INTRAOPERATIF
A. Pengkajian
1. Identitas Petugas OK
Dokter Bedah
Asisten dokter bedah
Joint Operasi
Dokter Anestesi
Asisten dokter anestesi
Scrub Ns I
Scrub Ns II
Perawat Anestesi

:
:
:
:
:
:
:
:

2. Waktu Tindakan
Masuk OK
:
Selesai
:
Alasan keterlambatan :
3. Klasifikasi
Jenis Luka
Jenis Tindakan
Jenis Anestesi
Status ASA

Circulating Ns I
Circulating Ns II

Indukasi
Keluar OK

:
:

:
:

Mulai :

:
:
:
:

4. Penatalaksanaan Tindakan
Set instrumen yang digunakan

Pemberian Antibiotik Profilaksis

Nama/dosis obat :
Jam pemberian 1 :
Pemberian 2 :
Peralatan penunjang
:

Penunjang habis pakai

Pemberian 3 :

5. Persiapan Tindakan Operasi

Posisi penderita :
Kateter urin
: Nomor :
Ventilator
:
NGT
:
Pencucian area operasi :

Fikasi balon

cc

Pemasangan drain :
6. Observasi TTV
Jam

TD

7. Catatan proses tindakan operasi

Nadi

RR

Suhu

 POST OPERATIF
1. Letak insisi :
2. TTV
JAM

TD

NADI

3. Kriteria Pengeluaran Pasien dari Ruang Pemulihan

ALDRETE
SCORE
Aktivitas
0-1-2
Respirasi
0-1-2
Sirkulasi
0-1-2
Kesadaran 0-1-2
Warna
0-1-2

JAM

4. Catatan post operasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERATIF

RR

SUHU