PENDATAAN ULANG PNS (PUPNS) TAHUN

PEMERINTAH KABUPATEN
(PUPNS)
A. UNIT KERJA
1.

UNIT KERJA

2.

SUB UNIT KERJA 1

3.

SUB UNIT KERJA 2

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JEMBER

B. BIODATA PNS/CPNS
4.

NIP

19641009 198603 1 010

5.

GELAR DEPAN

6.

NAMA LENGKAP

MALAI SONDI

7.

GELAR BELAKANG

S.Pd

8.

TEMPAT LAHIR

JEMBER

9.

TANGGAL LAHIR

09 OKTOBER 1964

10.

JENIS KELAMIN

1.

1. LAKI-LAKI

11.

AGAMA

1.

1. ISLAM

12.

STATUS PERKAWINAN

6.

1. KAWIN

2.
2.

2.
PEREMPUAN
2.
PROTESTAN

7.

2. BELUM

3.
8.

3.
KATHOLIK
3. JANDA

4.

4. HINDU5.

9.

4. DUDA

5. BUDHA

C. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON

13.

KABUPATEN

JEMBER

14.

KECAMATAN

SUMBERSARI

15.

DESA/KELURAHAN

KEBONSARI

16.

DUSUN/RT/RW/JALAN

KRAJAN/O1/7/PERUMAHAN PONDOK BEDADUNG INDAH BLOK M-14

17.

NOMOR HP/TELEPON

08123458604

D. DATA KEPEGAWAIAN
18.

KEDUDUKAN PEGAWAI

19.

STATUS PEGAWAI

1.PNS

20.

JENIS KEPEGAWAIAN

PEGAWAI OTONOMI DAERAH

21.

NOMOR KARPEG

E 265805

22.

NOMOR ASKES

0000113859775

23.

KARTU TASPEN

1.SUDAH

24.

NOMOR KARIS/KARSU

109801 D

25.

NPWP

697949535626000

2. CPNS

2. BELUM

E. PENGANGKATAN CPNS
26.

TANGGAL SK CPNS

22 AGUSTUS 1986

27.

NOMOR SK CPNS

15580/I04/C/86/SK

28.

TMT CPNS

1 MARET 1986

29.

GOL/PANGKAT CPNS

I/b

30.

TAHUN FORMASI

1985

F.

PENGANGKATAN PNS

31.

NOMOR SK PNS

13507/I04/C/87/SK

32.

TANGGAL SK PNS

12 NOPEMBER 1987

33.

GOL/PANGKAT PNS

I/b

34.

TMT PNS

1 DESEMBER 1987

G. PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR
35.

DITETAPKAN OLEH

BUPATI JEMBER

36.

NOMOR SK

823.3/58/313/2015

37.

TANGGAL SK

9 MARET 2015

38.

PANGKAT/GOLONGAN

PENATA / IIIC

39.

TMT GOLONGAN

01-04-2015

H. JABATAN TERAKHIR
40.

DITETAPKAN OLEH

41.

NOMOR SK

42.

TANGGAL SK

43.

TMT JABATAN

44.

NAMA JABATAN

45.

ESELON

I.

PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

46.

JENJANG PENDIDIKAN

S1

47.

JURUSAN/PRODI

ILMU PENDIDIKAN / PSIKOLOGI PENDIDIKAN DAN BIMBINGAN

48.

NAMA SEKOLAH/PT

UNIVERSITAS MOCH. SROEDJI JEMBER

49.

TAHUN LULUS

2004

J.
50.

KETERANGAN
KETERANGAN

RIWAYAT DAN DATA KEPEGAWAIAN LAINNYA

A. DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK)

N
O

NAMA LENGKAP

TEMPAT LAHIR

TGL LAHIR

JENIS KELAMIN

HUBUNGAN

1.

KASIRAN

JEMBER

LAKI-LAKI

BAPAK

2.

SULARSIH

JEMBER

PEREMPUAN

IBU

3.

ATIQOTUROHMANIYAH

JEMBER

31-10-1971

PEREMPUAN

SUAMI/ISTRI

4.

MELLA ROSA SEBIFERA

JEMBER

05-10-1993

PEREMPUAN

ANAK

AHMAD HILMAN NALA MUBARAK

JEMBER

25-12-1994

LAKI-LAKI

B. KEMAMPUAN BERBAHASA
N
O

BAHAHASA

KEMAMPUAN
LISAN

TULISAN

LISAN DAN TULISAN

1.

BAHASA INDONESIA

2.

BAHASA JAWA

3.

BAHASA INGGRIS

4.

BAHASA DAERAH LAINNYA

5.

BAHASA ASING LAINNYA

C. RIWAYAT JABATAN
N
O

NAMA JABATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

14
.
15
.

D. TANDA JASA

ESL

NOMOR SK

TGL SK

TMT

N
O

NAMA PENGHARGAAN

1.

2.

NO SURAT

TANGGAL

PEMBERI

E. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

N
O

TINGKAT

JURUSAN/PRODI

SEKOLAH/PT

KOTA

THN
LULUS

NO IJAZAH

KEPSEK/
REKTOR

1.

SD

SD JEMBER
KIDUL XIX

JEMBER

XIII.A.a.03664
5

1979

HADISODIQIN

2.

SMP

MTsN JEMBER I

JEMBER

XL/MTs/57/198
2

1982

Drs. DUL
HALIM

3.

SMA

IPA

MAN

JEMBER

XXI/MA/056/85

1985

AKWAN
ICHSAN

4.

D-I

5.

D-II

6.

D-III
ILMU PENDIDIKAN /
PSIKOLOGI
PENDIDIKAN DAN
BIMBINGAN

UNIVERSITAS
MOCH. SROEDJI
JEMBER

JEMBER

3011523426

2004

Prof.Dr.H.
Simanhadi
Widyaprakosa

7.

S1/D-IV

8.

S2

9.

S3

F.

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

N
O

NAMA DIKLAT

1.

2.

3.

4.

5.

TEMPAT

G. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

PENYELENG
GARA

ANGK
T

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
STTPL

TGL
STTPL

N
O

NAMA DIKLAT

1.

2.

3.

TEMPAT

PENYELENG
GARA

ANGK
T

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

PENYELENG
GARA

ANGK
T

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
STTPL

TGL
STTPL

NO
STTPL
047/Dik
lat.32/I/
1987

TGL
STTPL

H. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

N
O

NAMA DIKLAT

1.

LATIHAN PRA
JABATAN TINGKAT I

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

PELATIHAN
PENINGKATAN
KETERAMPILAN
DALAM
PENGELOLAAN
SUPERVISI
PENDIDIKAN
PENDIDIKAN DAN
LATIHAN
BIMBINGAN
TEKNIS
BENDAHARAWAN
DAERAH
PELATIHAN
PENINGKATAN
KUALIFIKASI
TEKNIS
KETENAGAAN
PENDATAAN
PENDIDIKAN
PELATIHAN
PENINGKATAN
KUALIFIKASI
TEKNIS
KETENAGAAN
PENDATAAN
PENDIDIKAN
PELATIHAN
PENINGKATAN
KUALIFIKASI
TEKNIS
KETENAGAAN
PENDATAAN
PENDIDIKAN
PELATIHAN
KEAHLIAN
PENGADAAN
BARANG DAN JASA
PEMERINTAH
PELATIHAN
PENYUSUNAN
RENJA, RENSTRA
DAN RKA

TEMPAT
JEMBER

KANDEP
DIKBUD

27-8
-1987

8 -91987

8 -91987

LAWANG,
MALANG

KANWIL
DEPDIKBUD
PROP. JATIM

27-91994

4-111994

300

3499a/I
04/C/94

4-111994

JEMBER

KANTOR
DIKLAT
JEMBER

II

11-42001

12-42001

893.3/1
01/436.
471/20
01

10-42001

BPPLSP
SEMARANG
/ JATENG

BADAN
PENELITIAN
DAN
PENGEMBAN
GAN
DEPDIKNAS

21-62004

26-62004

2328/G
4/LL/20
04

26-62004

BPPLSP
SEMARANG
/ JATENG

BADAN
PENELITIAN
DAN
PENGEMBAN
GAN
DEPDIKNAS

10-102005

15-102005

1544/G
4/KP/20
05

15-102005

BPPLSP
SEMARANG
/ JATENG

BADAN
PENELITIAN
DAN
PENGEMBAN
GAN
DEPDIKNAS

24-92006

0893.1/
G4/KP/2
006

24-92006

JEMBER

UNEJ

29-32008

31-32008

26

29/H.25
.3.3/PP.
9/2008

31-32008

JEMBER

BADAN
PENDDIKAN
DAN
PELATIHAN
PROVINSI
JATIM

05-52014

09-52014

55

24/430
131/20
5.6/201
4

09-52014

I.

RIWAYAT PENATARAN

N
O

NAMA

TEMPAT

PENYELENG
GARA

ANGK
T

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
SERTFK
T

TGL
SERTFKT

PENYELENG
GARA

ANGK
T

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
SERTFK
T

TGL
SERTFKT

PENYELENG
GARA

ANGK
T

TGL
MULAI

TGL
SELESAI

JAM

NO
SERTFK
T

TGL
SERTFKT

1.
2.
3.
4.
5.
J.

RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA

N
O

NAMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

TEMPAT

K. RIWAYAT KURSUS DALAM NEGERI

N
O

NAMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

TEMPAT

L. RIWAYAT TUGAS KE LUAR NEGERI

N
O

NEGARA
TUJUAN

PEMBERI
TUGAS

NAMA TUGAS

NO SURAT
TUGAS

TGL SURAT
TUGAS

TGL
BERANGKA
T

M. DATA TENAGA PENDIDIK

N
O

DATA TENAGA PENDIDIK

URAIAN

1.

NUPTK

2.

SERTIFIKASI

3.

JUMLAH JAM MENGAJAR

4.

TMT PENGANGKATAN KEPALA

SEKOLAH

JEMBER, 2 SEPTEMBER 2015

( MALAI SONDI, S.Pd )

TGL
PULANG