NAMA : SUHERMAN

KELOMPOK : 15
PEMBIMBING : dr. Sarniwaty Kamissy.
Sp.PD

1. IDENTITAS PASIEN
Nama: Nn. Elvianti
Tgl Lahir/Usia :30 Tahun
Alamat : Desa Torug Kab.Parigi
Agama : Protestan
Pendidikan : D3
Ruangan: Pav.Bogenvil
Tanggal pemeriksaan

: 09 September 2014

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama

: Batuk-batuk

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien perempuan umur 30 tahun rujukan dari RSUD

Anutaloko masuk Rumah Sakit dengan keluhan Batuk sejak
4 bulan lalu. Batuk disertai lendir, sebelumnya pasien
sudah minum obat yang dibeli dari warung tapi batuk tidak
berhenti. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa sesak
nafas dan nyeri dada saat bernafas. Keluhan juga disertai
dengan demam pada saat malam hari. nyeri perut tidak
ada, pasien kehilangan nafsu makan dan berat badan
menurun . BAB cair 4 kali dalam sehar. BAK. lancar.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Sebelumnya pasien

mengalami keluhan yang sama dan diagnosis oleh
dokter sebagai TB dan pernah putus OAT pada bulan
Juni
4. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada anggota keluarga
yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Berat Badan

: 33 Kg

Kesadaran

: Komposmentis

Tanda Vital
Denyut Nadi

: 88 x/m Suhu

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

:37.2 C
Respirasi

: 28x/m

Kulit : Turgor baik, terdapat papul pada seluruh bagian badan ,

Dermatitis Seboroik (+)
Kepala : Normochepal

Wajah :

Deformitas

: tidak ada deformitas :

Mata

: Conjungtiva : Anamis +/+

Sklera: Ikterik -/-

Mulut : Sianosis (-), candiasis oral(+), lidah = kotor, tidak

tremor.
Leher

1. Kelenjar Limfe : Tidak terdapat pembesar pada kelejar

limfa

 Kelenjar Tiroid: Tidak ada pembesaran

Tekanan vena Jugulare : tidak meningkat
Massa lain : tidak ada
Dada

1. Inspeksi : Retraksi Suprasternal (+), memar (-)

2. Palpasi : vocal fremitus melemah, nyeri tekan (-)
3. Perkusi : Redup
4. Auskultasi

: Vesikuler, Rhonki +/+, Whezing -/-

Jantung

1. Inspeksi : Ictus Cordis tidak nampak

2. Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V Midclavicula sinistra
3. Perkusi : pekak
Batas atas : Linea parasternal dextra SIC 2
Batas kanan : Linea parasternal dextra SIC IV
Batas kiri : Linea midclavicula SIC V
4. Auskultasi : BJ I/II Murni reguler

 Abdomen
1. Inspeksi : kesan datar, memar (-),
2. Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
3. Perkusi : Tympani
4. Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)
Anggota Gerak
1. Ektremitas atas : edema tidak ada
2. Ektremitas bawah : edema tidak ada

Punggung : Skoliosis (-)

Otot-otot : Atrofi (-)
Refleks : refleks fisiologis (+)

RESUME
Pasien perempuan masuk Rumah Sakit dengan keluhan batuk berlendir
sejak 4 bulan lalu. Batuk disertai dengan sesak nafas dan nyeri dada saat
bernafas.pasien juga mengeluhkan panas di malam hari, dan kehilangan nafsu
makan dan Berat Badan menurun. Pasien juga memiliki riwayat penyakit TB
dan sempat putus Obat. BAB/BAK tidak lancar. Pemeriksaan Fisik ditemukan
respirasi 28x/m, pada kulit terdapat papul yang didiagnosis sebagai Dermatitis
Seboroik, pada bagian mulut terdapat candiasis oral, pada Auskultasi dada
terdapat bunyi tambahan Rh+/+. Pada pemeriksaan Lab : WBC =3.31,
RBC=3.62, HGB=10,3, HCT = 30,4. SGPT=36.2, SGOT=41,6. UREUM= 13.8,
CREAT=0,51. CD4=24.
Pada pemeriksaan Radiologi foto thoraks PA ditemukan
-Bercak bercak pada kedua lapangan paru disertai garis-garis fibrosis
- Cor:Ukuran dalam batas normal

 Diagnosis kerja : TB e.c HIV-AIDS

Diagnosis Banding : Pneumonia
Penatalaksanaa :
Non Medikamentosa : - Perkuat Komunikasi,Informasi dan Edukasi pada pasien
- Perbaikan Nutrisi
Untuk HIV-AIDS
- Konseling VCT (Voluntary Counceling and Testing)

Medikamentosa :
- o2 3 liter/Menit
- IVFD RL 20 tpm
-Ceftriaxon 1 amp/12 jam
- Ranitidin inj

 Paracetamol 3x1
Nystatin drops
2HRZE/4H3R3
-Rifampisin,isoniazid,pirazinamid, dan etambutol diberikan setiap hari
selama 2 bulan pertama
- Rifampisin dan isoniazid diberikan 3 kali dalam seminggu selama 4
bulan.
Dosis (mg/kg BB)
Isoniazid 5 mg x 33 kg
Pirazinamid 25 mg x 33 kg
Rifampisin 10 mg x 33 kg
Etambutol 15 mg x 33 kg

 Obat ARV (antiretroviral)

Kotrimoksazol

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
: WBC =3.31, RBC=3.62, HGB=10,3, HCT = 30,4. SGPT=36.2,
SGOT=41,6. UREUM= 13.8, CREAT=0,51. CD4=24.
Radiologi :
Pada pemeriksaan Radiologi foto thoraks PA ditemukan
-Bercak bercak pada kedua lapangan paru disertai garis-garis fibrosis
- Cor:Ukuran dalam batas normal
-Tulang-tulang intak
Kesan : KP Dupleks lama aktif

 EKG : Belum dilakukan

Diagnosis akhir : TB dengan HIV-AIDS
Anjuran Pemeriksaan :
Tes sputum BTA

Thank
you.