isfungsi ginjal adalah umum di ICU dan sering terjadi sebagai bagian sindrom ofa

kegagalan organ multiple. Penyebab ginjal disfungsi sering rnultifaetorial. RRC-ada

gangguan ginjal mungkin diperburuk oleh efek dari penyakit kritis. termasuk rilis
sitokin, aktivasi di fl kaskade inflamasi, hipoperfusi, pengiriman diubah oksigen
jaringan dan ekstraksi, dan diubah seluler fungsi. Sebagai tambahan. banyak obat
yang digunakan dalam perawatan intensif diduga nefrotoksik, Sementara yang lain
telah terlibat dalam Reaksi nephrotoxie istimewa. Klasik. penyebab disfungsi ginjal
akut dibagi
menjadi prerenal (perfusi memadai),
ginjal (penyakit ginjal intrinsik)
dan postrenal (obstruksi).
Arc ini stnritnarized dalam Kotak 7.1.
Klinis, disfungsi ginjal biasanya sebagai oliguria maju ke anuria, dan retensi air
adalah fitur kunci, meskipun tinggi ~ gagal ginjal output, di mana ada volume besar
dari buruk terkonsentrasi urin, mungkin juga oeeur. Disfungsi ginjal adalah terkait
dengan penurunan kreatinin, dan akumulasi molekul beracun dalam pasien
termasuk kalium. urea, yang disebut molekul tengah dan metabolit obat. Tiga istilah
yang umum digunakan dalam kaitannya dengan pola yang berbeda ginjal
disfungsi / fai.ltu'e
Kegagalan prerenal
Hal ini mengacu pada penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) karena redue / ed
perfusi ginjal. Tidak ada kerusakan tubular. Mungkin dibalik oleh resusitasi fluida
yang memadai dan reperfusi dari ginjal.
Pre-ginjal ginjal ginjal Posting
Dehidrasi renovaskular Ginjal penyakit outflow halangan Obstruksi hipovolemia
autoimun penyakit Ureteiic Stopkontak Hipotensi kandung kemih obstruksi (diblokir
ath eter) SIRS dan sepsis Sindrom hepatorenal Menghancurkan iniury
(rriyoglobiniiria) Obat Nephrotoxie 'pada banyak pasien gagal ginjal penyebab oi
akan multifactoiial

Nekrosis tubular akut (ATN)

Penurunan GPR adalah karena penurunan perfusi, sehingga ischaeinic kerusakan
tubulus ginjal. Tidak ada pembalikan segera pada pemulihan perfusi, tetapi usuallv
meningkatkan dari waktu ke waktu. Ini adalah pola umum ofARF (membutuhkan
ginjal terapi penggantian, misalnya haemo infiltrasi) terlihat di ICU. Nekrosis korteks
akut (ACN) Total dan ireversibel hilangnya fungsi ginjal dari hasil ischaeinia

berkepanjangan parah ginjal. Ini jarang terjadi. Hal ini terlihat kadang-kadang pada
pasien kebidanan berikut plasenta bruption sebuah dan haemorrhagc mana
coinbination hipotensi sebuah, negara hiperkoagulasi dan cedera eiidothelial
mengarah ke trombosis pembuluh ofrena

alam banyak penyakit-. penyebab disfungsi ginjal akut di ICU

dapat ia ditentukan dari pengetahuan tentang latar belakang klinis
pasien, dan oleh sejarah dan pemeriksaan sederhana. Sebagian besar kasus
ARF akan terbukti menjadi prerenal atau ATN. Sampai dengan 10% kasus.
Namun, akan memiliki patologi lainnya signifikan yang mendasari.
Sejarah dan pemeriksaan
Aku ls ada indikasi riwayat penyakit ginjal? Vaskular
penyakit, diabetes. inultisystein penyakit / vaskulitis, kronis
anaeiriia atau sebelumnya normal U & Es semua sugestif.
(Carilah ginjal menyusut kecil pada USG atau CT.)
Aku Apakah ada bukti untuk ilnpairrnent prerenal, misalnya dehidrasi,
hipovolemia atau hipotensi?
0 Apakah ada bukti untuk gangguan ginjal baru intrinsik.
misalnya sepsis. obat nefrotoksik?
O Apakah ada sejarah atau bukti trauma atau obstruksi
GU saluran '!
Investigasi
Urea serum, elektrolit kreatinin gersang
Measureinents Serial digunakan untuk memantau fungsi ginjal dan
memprediksi kebutuhan untuk terapi penggantian ginjal. Hindari menempatkan
semestinya signifikansi pada hasil tunggal. Mengambil sampel serial dan melihat

tren.

> \ M .- ,,} \, i,, _% .. .. \ ;. _, \ ...-, - W. ~, -., 7:% "" "- '\"'; "7" "'\' i $ '% \ Ti'iL *' 9 <'1: l:' -'-: li '~.'. .. "-: - 'i _ - _ ~ tr - ~: , \' -,
-; - '; -_ , \: - i, .'- ._-_-; -.. '-:' -. _-_-; ~
Q INVESTIGASI AKUT GINJAL DISFUNGSI
Kreatinin
Kreatinin adalah ukuran pengganti untuk glomerulus
Tingkat filtrasi fi dan mungkin diperlukan untuk memandu pengurangan dosis
obat pada gagal ginjal. Perkiraan kreatinin disediakan
oleh sejumlah laboratorium rumah sakit berdasarkan fon-nulae. Ini
mungkin, namun, menyesatkan di penyakit kritis, terutama di mana
pergeseran cairan besar fl dan dukungan ginjal pembaur. Resmi
penilaian crcatinine izin membutuhkan koleksi urin 24-jam,
tapi mungkin sangat membantu. (Lihat Peresepan pada gagal ginjal,
p. 196.)
Biokimia kemih
Urin harus ia dipantau per jam. Sebuah keluaran urin rendah
harus waspada kecurigaan, tapi tidak patognomonik dari gagal ginjal.
Urin harus ditafsirkan dalam konteks kemih
biokimia. Tiga investigasi sederhana membantu dalam
membedakan prerenzil dari gagal ginjal intrinsik:
Saya kemih U & Es.
0 Urine dan osmolalitas plasma.

0 Urine mikroskop: ada gips, sel darah merah. kristal '!

Osmolalitas urin yang normal tergantung pada hidrasi pasien
status, dan mungkin berbeda dari hipo-osmolar (kurang dari plasma yang normal
osmolalitas 280 mosmoll L) untuk hiperosmolar sangat terkonsentrasi
(> IO (l0 mosmol / L).
Pada gagal prerenal, fungsi ginjal secara maksimal untuk mempertahankan
natrium dan air dalam rangka memperluas-ulang volume plasma. Urin
konsentrasi natrium rendah dan urin maksimal
terkonsentrasi, seperti yang ditunjukkan oleh osmolalitas tinggi (60 (L900 mosmol /
L),
dan urine untuk plasma urea rasio lebih besar dari l0.
Sebagai ATN berkembang, tubulus ginjal tidak lagi mampu
berfungsi normal, dan tidak mampu untuk mempertahankan natrium atau
berkonsentrasi
urin. Natrium urin meningkat, osmolalitas urin jatuh, dan
urin untuk rasio urea plasma juga jatuh. Akhirnya kemih
natrium dan osmolalitas pendekatan yang plasma. Tubulus ginjal
puing-puing atau gips dapat dilihat dalam urin. Membedakan The
fitur kegagalan prcrenal dan ginjal dirangkum dalam Tabel 7.1.
Investigasi lainnya dapat diindikasikan tergantung pada
keadaan:
Crzarine kimzse (CK) saya myaglabin kemih. Sebuah ereatine serum mengangkat
kinase dan dibesarkan mioglobin un'nary (awal masuk saja) adalah indikasi
rhabdomyolysis, misalnya mengikuti trauma, cedera naksir (lihat
Rhabdomyolysis, p. 320.)
INVESTIGASI atau AKUT RE-NANCTION 4 l 8
TABEL 7.1 Membedakan fitur dari gagal ginjal prerenaiand

'Prerenal Rena! (ATN)

Uiinawwdium '~ <1 Omrnol / L i> 30 mmol / L
Osmolalitas urin 'RENDAH Tinggi
Urine: rasio urea plasma> 1D: 'l <8: 1
Urineinicroscopy normal saya saya Tubu | ar <; 35 (5
'Diuretik Jika pasien telah menerima, natrium urin dan osmolalitas
sulit untuk menafsirkan. J
TABEL 7.2 Investigasi untuk penyakit autoimun pada gagal ginjal
V8Cl1 |! I i $ antineutrofil sitoplasma
antibodi (ANCA)
G <> 0dp8Stl | IE sindrom Antiglomerular basement.
'Antibodi membran
Systemic lupus antibodi Antin uclear (ANA)
eryihemamsus (5 | _5) Anti-douhle ~ terdampar DNA
antibodi
Rheumatoid arthritis faktor penyakit
Layar Vasculms . Penyakit ginjal dapat dikaitkan dengan
kondisi autoimun dan vaseulitis . Autoimun / vaskulitis
Layar mungkin tepat , terutama dengan adanya
hidup bersama penyakit paru . Carilah saran . investigasi yang
tercantum dalam Tabel 7.2 .
Pencitraan . Plain film-film perut dapat menunjukkan Calci fi kasi atau
batu . Pyelogram intravena ( IVP ) biasanya tidak dilakukan
di ARF . USG ginjal dapat menunjukkan menyusut kecil
ginjal pada kasus dengan CR1- ' dan berguna untuk menunjukkan obstruksi
( lg . ureter melebar atau pelvis ginjal ) . Meskipun USG ginjal

jarang diindikasikan sebagai penyelidikan darurat di intensif

peduli pasien dengan gagal ginjal , harus investigasi rutin
pada siang hari untuk menyingkirkan obstruksi ginjal atau vaskuler
menyebabkan .
CT scan dengan kontras dapat berguna dalam trauma / obstruksi .
Ginjal biopsi dan radioisotop perfusi scan mungkin berguna dalam
kasus-kasus sulit .
----------------------------------------------------------------------------------------------

batang '
: 'e2.tures ot'ARDS dapat hadir. Plain fi lm dan USG
Itay con fi rm adanya batu empedu atau unclerlying lainnya
lesi empedu. Gas glukosa darah dan arteri sltotild menjadi erat
dipantau. Sebagai kondisi berlangsung. seri CT scan
adalah \ altiable untuk memantau yiability pankreas dan untuk mendiagnosa
kista pankreas dan pseudocysts.
Pengelolaan
Seiere penyakit-harus dirujuk ke pusat-pusat spesialis. Di
kasus ringan treatincnt mendukung dan analgesia yang tlte utama
uireinents req. Pethidinc teoritis eatises kurang kejang otitlte
spl1incterol '() ddi daripada morfin. Hyperglyeaetnia dikelola oleh
sliding infus insulin skala. Tradisional. yang traet G1 beristirahat
oleh penyisipan olia nasogastrie ttihe dan teratur drainase / aspiratioit
Nutrisi parenteral total sering diperkenalkan di awal
Kondisi. Pandangan ini sedang menjalani penilaian kembali: beberapa

studi menunjukkan bahwa Feeding enteral sangat awal mengurangi mortalitas.

di beberapa pusat. octreotide (25 | ig per jam dengan infus) atau
lanreotide digunakan untuk mengurangi aktivitas eksokrin. Pasien yang
mengembangkan SIRS / ARDS membutuhkan intubatioii, ventilasi dan
optiniization haemotlynarriic. Pasien-pasien ini mungkin mendapat manfaat dari
rejimen antioksidan. Gagal ginjal akut mungkin memerlukan ginjal
terapi penggantian. Perhatian khusus harus diberikan
asam - basa dan gangguan elektrolit. Diulang calcitint.
fosfat dan suplemen magnesium sering diperlukan.
Pankreas pembentukan kista / pseiitloeyst memerlukan ahli bedah
intervensi. Perawatan mungkin konservatif, dengan radiologieally
dipandu drainase. atau dengan eksisi bedah. Yang terakhir ini mungkin memerlukan
diulang laparotomi untuk inti "ti ~ 2 \ sepsis bclorninal.
Peran antibiotik profilaksis pada pankreatitis parah memiliki
telah banyak diperdebatkan dan kontroversial di receitt tahun. Terbaik
Bukti saat ini tersedia menunjukkan bahwa penggunaan profilaksis
antibiotik dikaitkan dengan kematian inei-mereda, dan yang
penggunaan antibiotik harus dibimbing menurut hasil kultur.
Karena pankreatitis dikaitkan dengan SIRS respon cepat. Ini adalah
menggoda untuk memperkenalkan antibiotik dalam absenoe infeksi. [nya
godaan harus dilawan!
Prognosa
Hal ini tergantung pada tingkat keparahan dan durasi penyakit dan
i) e'Cllll'Gl1C ofeoiitplications termasuk SIRS. ARDS dan ARF.
secara umum. prognosis yang lebih buruk pada orang tua. di Witlt mereka
TY? -f \ I <Tl diabetes l inellittis! Dan mereka dengan alkohol relatcd

9
mm
Disfungsi ginjal adalah umum di ICU dan sering terjadi sebagai
bagian sindrom ofa kegagalan organ multiple. Penyebab ginjal
disfungsi sering rnultifaetorial. RRC-ada gangguan ginjal
mungkin diperburuk oleh efek dari penyakit kritis. termasuk rilis
sitokin, aktivasi di fl kaskade inflamasi, hipoperfusi,
pengiriman diubah oksigen jaringan dan ekstraksi, dan diubah seluler
fungsi. Sebagai tambahan. banyak obat yang digunakan dalam perawatan intensif
diduga nefrotoksik, Sementara yang lain telah terlibat dalam
Reaksi nephrotoxie istimewa.
Klasik. penyebab disfungsi ginjal akut dibagi
menjadi prerenal (perfusi memadai), ginjal (penyakit ginjal intrinsik)
dan postrenal (obstruksi). Arc ini stnritnarized dalam Kotak 7.1.
Klinis, disfungsi ginjal biasanya n1anifcst sebagai oliguria
maju ke anuria, dan retensi air adalah fitur kunci,
meskipun tinggi ~ gagal ginjal output, di mana ada volume besar
dari buruk terkonsentrasi urin, mungkin juga oeeur. Disfungsi ginjal adalah
terkait dengan penurunan kreatinin, dan
akumulasi molekul beracun dalam pasien termasuk
kalium. urea, yang disebut molekul tengah dan metabolit obat.
Tiga istilah yang umum digunakan dalam kaitannya dengan pola yang berbeda
ginjal disfungsi / fai.ltu'e
Kegagalan prerenal
Hal ini mengacu pada penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) karena
redue / ed perfusi ginjal. Tidak ada kerusakan tubular. Mungkin dibalik

oleh resusitasi fluida yang memadai dan reperfusi dari ginjal.

SEBUAH
Pre-ginjal ginjal ginjal Posting
Dehidrasi renovaskular Ginjal penyakit outflow
halangan
Obstruksi hipovolemia autoimun penyakit Ureteiic
Stopkontak Hipotensi kandung kemih
obstruksi (diblokir
cath eter)
SIRS dan sepsis
Sindrom hepatorenal
Menghancurkan iniury
(rriyoglobiniiria)
Obat Nephrotoxie
'pada banyak pasien gagal ginjal penyebab oi akan multifactoiial
Nekrosis tubular akut (ATN)
Penurunan GPR adalah karena penurunan perfusi, sehingga
ischaeinic kerusakan tubulus ginjal. Tidak ada pembalikan segera
pada pemulihan perfusi, tetapi usuallv meningkatkan dari waktu ke waktu.
Ini adalah pola umum ofARF (membutuhkan ginjal
terapi penggantian, misalnya haemo infiltrasi) terlihat di ICU.
Nekrosis korteks akut (ACN)
Total dan ireversibel hilangnya fungsi ginjal dari hasil
ischaeinia berkepanjangan parah ginjal. Ini jarang terjadi. Hal ini terlihat
kadang-kadang pada pasien kebidanan berikut plasenta bruption sebuah

dan haemorrhagc mana coinbination hipotensi sebuah,

negara hiperkoagulasi dan cedera eiidothelial mengarah ke
trombosis pembuluh ofrenal.
atau "/ ~
\
Dalam banyak penyakit-. penyebab disfungsi ginjal akut di ICU
dapat ia ditentukan dari pengetahuan tentang latar belakang klinis
pasien, dan oleh sejarah dan pemeriksaan sederhana. Sebagian besar kasus
ARF akan terbukti menjadi prerenal atau ATN. Sampai dengan 10% kasus.
Namun, akan memiliki patologi lainnya signifikan yang mendasari.
Sejarah dan pemeriksaan
Aku ls ada indikasi riwayat penyakit ginjal? Vaskular
penyakit, diabetes. inultisystein penyakit / vaskulitis, kronis
anaeiriia atau sebelumnya normal U & Es semua sugestif.
(Carilah ginjal menyusut kecil pada USG atau CT.)
Aku Apakah ada bukti untuk ilnpairrnent prerenal, misalnya dehidrasi,
hipovolemia atau hipotensi?
0 Apakah ada bukti untuk gangguan ginjal baru intrinsik.
misalnya sepsis. obat nefrotoksik?
O Apakah ada sejarah atau bukti trauma atau obstruksi
GU saluran '!
Investigasi
Urea serum, elektrolit kreatinin gersang
Measureinents Serial digunakan untuk memantau fungsi ginjal dan
memprediksi kebutuhan untuk terapi penggantian ginjal. Hindari menempatkan
semestinya signifikansi pada hasil tunggal. Mengambil sampel serial dan melihat

tren.

> \ M .- ,,} \, i,, _% .. .. \ ;. _, \ ...-, - W. ~, -., 7:% "" "- '\"'; "7" "'\' i $ '% \ Ti'iL *' 9 <'1: l:' -'-: li '~.'. .. "-: - 'i _ - _ ~ tr - ~: , \' -,
-; - '; -_ , \: - i, .'- ._-_-; -.. '-:' -. _-_-; ~
Q INVESTIGASI AKUT GINJAL DISFUNGSI
Kreatinin
Kreatinin adalah ukuran pengganti untuk glomerulus
Tingkat filtrasi fi dan mungkin diperlukan untuk memandu pengurangan dosis
obat pada gagal ginjal. Perkiraan kreatinin disediakan
oleh sejumlah laboratorium rumah sakit berdasarkan fon-nulae. Ini
mungkin, namun, menyesatkan di penyakit kritis, terutama di mana
pergeseran cairan besar fl dan dukungan ginjal pembaur. Resmi
penilaian crcatinine izin membutuhkan koleksi urin 24-jam,
tapi mungkin sangat membantu. (Lihat Peresepan pada gagal ginjal,
p. 196.)
Biokimia kemih
Urin harus ia dipantau per jam. Sebuah keluaran urin rendah
harus waspada kecurigaan, tapi tidak patognomonik dari gagal ginjal.
Urin harus ditafsirkan dalam konteks kemih
biokimia. Tiga investigasi sederhana membantu dalam
membedakan prerenzil dari gagal ginjal intrinsik:
Saya kemih U & Es.
0 Urine dan osmolalitas plasma.

0 Urine mikroskop: ada gips, sel darah merah. kristal '!

Osmolalitas urin yang normal tergantung pada hidrasi pasien
status, dan mungkin berbeda dari hipo-osmolar (kurang dari plasma yang normal
osmolalitas 280 mosmoll L) untuk hiperosmolar sangat terkonsentrasi
(> IO (l0 mosmol / L).

Pada gagal prerenal, fungsi ginjal secara maksimal untuk mempertahankan

natrium dan air dalam rangka memperluas-ulang volume plasma. Urin
konsentrasi natrium rendah dan urin maksimal
terkonsentrasi, seperti yang ditunjukkan oleh osmolalitas tinggi (60 (L900 mosmol /
L),
dan urine untuk plasma urea rasio lebih besar dari l0.
Sebagai ATN berkembang, tubulus ginjal tidak lagi mampu
berfungsi normal, dan tidak mampu untuk mempertahankan natrium atau
berkonsentrasi
urin. Natrium urin meningkat, osmolalitas urin jatuh, dan
urin untuk rasio urea plasma juga jatuh. Akhirnya kemih
natrium dan osmolalitas pendekatan yang plasma. Tubulus ginjal
puing-puing atau gips dapat dilihat dalam urin. Membedakan The
fitur kegagalan prcrenal dan ginjal dirangkum dalam Tabel 7.1.
Investigasi lainnya dapat diindikasikan tergantung pada
keadaan:
Crzarine kimzse (CK) saya myaglabin kemih. Sebuah ereatine serum mengangkat
kinase dan dibesarkan mioglobin un'nary (awal masuk saja) adalah indikasi
rhabdomyolysis, misalnya mengikuti trauma, cedera naksir (lihat
Rhabdomyolysis, p. 320.)
INVESTIGASI atau AKUT RE-NANCTION 4 l 8

TABEL 7.1 Membedakan fitur dari gagal ginjal prerenaiand

'Prerenal Rena! (ATN)
Uiinawwdium '~ <1 Omrnol / L i> 30 mmol / L
Osmolalitas urin 'RENDAH Tinggi
Urine: rasio urea plasma> 1D: 'l <8: 1
Urineinicroscopy normal saya saya Tubu | ar <; 35 (5
'Diuretik Jika pasien telah menerima, natrium urin dan osmolalitas
sulit untuk menafsirkan. J
TABEL 7.2 Investigasi untuk penyakit autoimun pada gagal ginjal
V8Cl1 |! I i $ antineutrofil sitoplasma
antibodi (ANCA)
G <> 0dp8Stl | IE sindrom Antiglomerular basement.
'Antibodi membran
Systemic lupus antibodi Antin uclear (ANA)
eryihemamsus (5 | _5) Anti-douhle ~ terdampar DNA
antibodi
Rheumatoid arthritis faktor penyakit
Layar Vasculms. Penyakit ginjal dapat dikaitkan dengan
kondisi autoimun dan vaseulitis. Autoimun / vaskulitis
Layar mungkin tepat, terutama dengan adanya
hidup bersama penyakit paru. Carilah saran. investigasi yang
tercantum dalam Tabel 7.2.
Pencitraan. Plain film-film perut dapat menunjukkan Calci fi kasi atau
batu. Pyelogram intravena (IVP) biasanya tidak dilakukan
di ARF. USG ginjal dapat menunjukkan menyusut kecil
ginjal pada kasus dengan CR1- 'dan berguna untuk menunjukkan obstruksi

(lg. ureter melebar atau pelvis ginjal). Meskipun USG ginjal

jarang diindikasikan sebagai penyelidikan darurat di intensif
peduli pasien dengan gagal ginjal, harus investigasi rutin
pada siang hari untuk menyingkirkan obstruksi ginjal atau vaskuler
menyebabkan.
CT scan dengan kontras dapat berguna dalam trauma / obstruksi.
Ginjal biopsi dan radioisotop perfusi scan mungkin berguna dalam
kasus-kasus sulit.
. . . .. Fl A
Oliguria adalah de fl ncd sebagai output urin kurang dari 0,5 ml. kg h
setidaknya 2 jam berturut-turut. Sebagian besar kasus oliguria tidak
kemajuan untuk ARF jika langkah-langkah yang memadai diambil.
Saya Tinjau hasil biokimia. ls ada bukti
memburuk fungsi ginjal dari waktu ke waktu (yaitu meningkatkan serum
urea dan creati.nine) '.'
O Tinjau status klinis tersebut yang sabar. Apakah ada bukti
dehidrasi / hypovolacinia disarankan oleh: haus. jaringan miskin
turgor (mencubit kulit di punggung ofh-dan), mulut kering, sejuk pucat
anggota badan. ayunan pernapasan besar di jalur arteri, CVP rendah atau rendah
Indeks stroke volume?
0 Apakah CO dan tekanan darah yang memadai?
0 Apakah ada penyebab yang jelas setiap kegagalan ginjal, misalnya ginjal kronis
insutlicieney, obat ncplirotoxic. rhabdoniyolysisil
0 ls ada sumber okultisme sepsis '!
O lf ada bukti hypovolaernia, memberikan tantangan lluid.
Bahkan jika pasien tampaknya normovolaeinic umumnya

Layak memberikan 3 fl tantangan cairan (misalnya 500inL koloid). Apa _

Tanggapan mungkin tidak intnicdiate. lfthere ada respon pertimbangkan
perlunya pemantauan invasif untuk lebih menilai status volume
0 ginjal infiltrasi adalah proses tekanan-dependent. Lansia _
pasien, khususnya, orang-orang dengan penyakit pembuluh darah hipertensi.
mungkin memerlukan lebih tinggi dari yang diharapkan pressure.- darah rata-rata
Mempertimbangkan penggunaan inotropik atau vasoprcssors yang sesuai untuk
meningkatkan tekanan darah menuju normal atau preadinission
tekanan darah bagi pasien.
Aku Jika uiuse dari oliguria adalah kerusuhan jelas dari evaluasi klinis
dan tidak ada respon untuk tindakan sederhana. mempertimbangkan lebih lanjut
penyelidikan seperti di atas.
Saya Tinjau grafik resep. Putuskan Apakah untuk menghentikan
obat berpotensi ncplirotoxic (aminoglikosida, non-steroid
obat anti-intlaniniatory, agen muuunosupprcssant).
0 Carilah sumber sepsis. otot nekrotik
(rhabdomyolysis) dan usus ischaemie.
Saya Jikalubang pasien tetap oliguri, memberikan bumetanide-l 2mg bolus
i. \. atau furoseinlde (frusemid) 20-40mg bolus i.v. (bumetamde
mungkin lebih baik untuk furosemide, karena tidak perlu
disaring oleh glomcrulus untuk mencapai etfect nya). Jika ada
respon, mempertimbangkan penggunaan infus untuk mempertahankan urin
Output: bumetanide l-2 mg / li atau furosemide 2040 mg / h.
Aku Jika tidak ada respon, pertimbangkan diuretik dosis tinggi, misalnya
buinetanide 5 mg atau 250 mg furosemid lebih lh, diikuti,
itu ada tanggapan. oleh irifusion.

O Jika masih belum ada respon, maka ARF didirikan dan ginjal
terapi penggantian mungkin akan diperlukan. Membatasi asupan fluida
output urin liour sebelumnya ditambah 30-5lll11L untuk memungkinkan
insensible losses. Carilah saran

(Lihat terapi penggantian ginjal, p. 190.)

Pengelolaan pasien gagal ginjal dapat bcnetit dari
pendekatan multidisiplin Carilah saran senior dan mempertimbangkan
rujukan ke dokter ginjal atau unit ginjal setempat.
Gagal ginjal oliguri
Masalah utama yang terkait dengan gagal ginjal akut (ARF)
adalah ketidakmampuan untuk mengeluarkan cairan, gangguan regulasi asam
basa,
hiperkalemia dan akumulasi produk limbah.
Saya Ketidakmampuan untuk mengeluarkan cairan dapat menyebabkan progresif
cairan
overload. Ini mungkin bermanifestasi sebagai hipertensi. jaringan dan
edema paru.
0 hasil keseimbangan asam-basa Gangguan progresif aecum modulasi
ion hidrogen dan asidosis metabolik. Ini mungkin
diperburuk oleh efek ofexcess beban klorida (penggunaan troin dari
0,9% natrium klorida yang mengandung fluida) yang mengakibatkan
asidosis hiperkloremik (lihat asidosis hyperehloraemic, p. 53).
0 ekskresi Gangguan kalium menyebabkan hiperkalemia. Ini
dapat berkembang dengan cepat, terutama pada pasien sakit kritis, dan merupakan
darurat medis. Masalah lain dari gangguan elektrolit
termasuk kelainan natrium. fosfat dan keseimbangan kalsium.

0 Akumulasi creatininc, urea dan molekul lain mungkin

menghasilkan mengaburkan tingkat ofconscious, ensefalopati metabolik
dan depresi miokard. Efek samping GIT meliputi lambung
stasis dan ileus. Koagulopati mungkin hasil dari efek pada
fungsi trombosit.
Pengendalian hiperkalemia
Perhatian utama pada fase akut adalah pengembangan
dysrhy'thn1ias ventrikel terkait dengan hiperkalemia.
Kadar kalium dapat meningkat dengan cepat di tlie adanya sepsis berat
'Saya

------------------------------------------------------------------------------

batang '
: 'e2.tures ot'ARDS dapat hadir. Plain fi lm dan USG
Itay con fi rm adanya batu empedu atau unclerlying lainnya
lesi empedu. Gas glukosa darah dan arteri sltotild menjadi erat
dipantau. Sebagai kondisi berlangsung. seri CT scan
adalah \ altiable untuk memantau yiability pankreas dan untuk mendiagnosa
kista pankreas dan pseudocysts.
Pengelolaan
Seiere penyakit-harus dirujuk ke pusat-pusat spesialis. Di
kasus ringan treatincnt mendukung dan analgesia yang tlte utama
uireinents req. Pethidinc teoritis eatises kurang kejang otitlte
spl1incterol '() ddi daripada morfin. Hyperglyeaetnia dikelola oleh
sliding infus insulin skala. Tradisional. yang traet G1 beristirahat

oleh penyisipan olia nasogastrie ttihe dan teratur drainase / aspiratioit

Nutrisi parenteral total sering diperkenalkan di awal
Kondisi. Pandangan ini sedang menjalani penilaian kembali: beberapa
studi menunjukkan bahwa Feeding enteral sangat awal mengurangi mortalitas.
di beberapa pusat. octreotide (25 | ig per jam dengan infus) atau
lanreotide digunakan untuk mengurangi aktivitas eksokrin. Pasien yang
mengembangkan SIRS / ARDS membutuhkan intubatioii, ventilasi dan
optiniization haemotlynarriic. Pasien-pasien ini mungkin mendapat manfaat dari
rejimen antioksidan. Gagal ginjal akut mungkin memerlukan ginjal
terapi penggantian. Perhatian khusus harus diberikan
asam - basa dan gangguan elektrolit. Diulang calcitint.
fosfat dan suplemen magnesium sering diperlukan.
Pankreas pembentukan kista / pseiitloeyst memerlukan ahli bedah
intervensi. Perawatan mungkin konservatif, dengan radiologieally
dipandu drainase. atau dengan eksisi bedah. Yang terakhir ini mungkin memerlukan
diulang laparotomi untuk inti "ti ~ 2 \ sepsis bclorninal.
Peran antibiotik profilaksis pada pankreatitis parah memiliki
telah banyak diperdebatkan dan kontroversial di receitt tahun. Terbaik
Bukti saat ini tersedia menunjukkan bahwa penggunaan profilaksis
antibiotik dikaitkan dengan kematian inei-mereda, dan yang
penggunaan antibiotik harus dibimbing menurut hasil kultur.
Karena pankreatitis dikaitkan dengan SIRS respon cepat. Ini adalah
menggoda untuk memperkenalkan antibiotik dalam absenoe infeksi. [nya
godaan harus dilawan!
Prognosa
Hal ini tergantung pada tingkat keparahan dan durasi penyakit dan

i) e'Cllll'Gl1C ofeoiitplications termasuk SIRS. ARDS dan ARF.

secara umum. prognosis yang lebih buruk pada orang tua. di Witlt mereka
TY? -f \ I <Tl diabetes l inellittis! Dan mereka dengan alkohol relatcd
9

mm
Disfungsi ginjal adalah umum di ICU dan sering terjadi sebagai
bagian sindrom ofa kegagalan organ multiple. Penyebab ginjal
disfungsi sering rnultifaetorial. RRC-ada gangguan ginjal
mungkin diperburuk oleh efek dari penyakit kritis. termasuk rilis
sitokin, aktivasi di fl kaskade inflamasi, hipoperfusi,
pengiriman diubah oksigen jaringan dan ekstraksi, dan diubah seluler
fungsi. Sebagai tambahan. banyak obat yang digunakan dalam perawatan intensif
diduga nefrotoksik, Sementara yang lain telah terlibat dalam
Reaksi nephrotoxie istimewa.
Klasik. penyebab disfungsi ginjal akut dibagi
menjadi prerenal (perfusi memadai), ginjal (penyakit ginjal intrinsik)
dan postrenal (obstruksi). Arc ini stnritnarized dalam Kotak 7.1.
Klinis, disfungsi ginjal biasanya n1anifcst sebagai oliguria
maju ke anuria, dan retensi air adalah fitur kunci,
meskipun tinggi ~ gagal ginjal output, di mana ada volume besar
dari buruk terkonsentrasi urin, mungkin juga oeeur. Disfungsi ginjal adalah
terkait dengan penurunan kreatinin, dan
akumulasi molekul beracun dalam pasien termasuk
kalium. urea, yang disebut molekul tengah dan metabolit obat.
Tiga istilah yang umum digunakan dalam kaitannya dengan pola yang berbeda

ginjal disfungsi / fai.ltu'e

Kegagalan prerenal
Hal ini mengacu pada penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) karena
redue / ed perfusi ginjal. Tidak ada kerusakan tubular. Mungkin dibalik
oleh resusitasi fluida yang memadai dan reperfusi dari ginjal.

SEBUAH
Pre-ginjal ginjal ginjal Posting
Dehidrasi renovaskular Ginjal penyakit outflow
halangan
Obstruksi hipovolemia autoimun penyakit Ureteiic
Stopkontak Hipotensi kandung kemih
obstruksi (diblokir
cath eter)
SIRS dan sepsis
Sindrom hepatorenal
Menghancurkan iniury
(rriyoglobiniiria)
Obat Nephrotoxie
'pada banyak pasien gagal ginjal penyebab oi akan multifactoiial
Nekrosis tubular akut (ATN)
Penurunan GPR adalah karena penurunan perfusi, sehingga
ischaeinic kerusakan tubulus ginjal. Tidak ada pembalikan segera
pada pemulihan perfusi, tetapi usuallv meningkatkan dari waktu ke waktu.
Ini adalah pola umum ofARF (membutuhkan ginjal
terapi penggantian, misalnya haemo infiltrasi) terlihat di ICU.

Nekrosis korteks akut (ACN)

Total dan ireversibel hilangnya fungsi ginjal dari hasil
ischaeinia berkepanjangan parah ginjal. Ini jarang terjadi. Hal ini terlihat
kadang-kadang pada pasien kebidanan berikut plasenta bruption sebuah
dan haemorrhagc mana coinbination hipotensi sebuah,
negara hiperkoagulasi dan cedera eiidothelial mengarah ke
trombosis pembuluh ofrenal.
atau "/ ~
\

Dalam banyak penyakit-. penyebab disfungsi ginjal akut di ICU

dapat ia ditentukan dari pengetahuan tentang latar belakang klinis
pasien, dan oleh sejarah dan pemeriksaan sederhana. Sebagian besar kasus
ARF akan terbukti menjadi prerenal atau ATN. Sampai dengan 10% kasus.
Namun, akan memiliki patologi lainnya signifikan yang mendasari.
Sejarah dan pemeriksaan
Aku ls ada indikasi riwayat penyakit ginjal? Vaskular
penyakit, diabetes. inultisystein penyakit / vaskulitis, kronis
anaeiriia atau sebelumnya normal U & Es semua sugestif.
(Carilah ginjal menyusut kecil pada USG atau CT.)
Aku Apakah ada bukti untuk ilnpairrnent prerenal, misalnya dehidrasi,
hipovolemia atau hipotensi?
0 Apakah ada bukti untuk gangguan ginjal baru intrinsik.
misalnya sepsis. obat nefrotoksik?
O Apakah ada sejarah atau bukti trauma atau obstruksi
GU saluran '!

Investigasi
Urea serum, elektrolit kreatinin gersang
Measureinents Serial digunakan untuk memantau fungsi ginjal dan
memprediksi kebutuhan untuk terapi penggantian ginjal. Hindari menempatkan
semestinya signifikansi pada hasil tunggal. Mengambil sampel serial dan melihat
tren.

> \ M .- ,,} \, i,, _% .. .. \ ;. _, \ ...-, - W. ~, -., 7:% "" "- '\"'; "7" "'\' i $ '% \ Ti'iL *' 9 <'1: l:' -'-: li '~.'. .. "-: - 'i _ - _ ~ tr - ~: , \' -,
-; - '; -_ , \: - i, .'- ._-_-; -.. '-:' -. _-_-; ~
Q INVESTIGASI AKUT GINJAL DISFUNGSI
Kreatinin
Kreatinin adalah ukuran pengganti untuk glomerulus
Tingkat filtrasi fi dan mungkin diperlukan untuk memandu pengurangan dosis
obat pada gagal ginjal. Perkiraan kreatinin disediakan
oleh sejumlah laboratorium rumah sakit berdasarkan fon-nulae. Ini
mungkin, namun, menyesatkan di penyakit kritis, terutama di mana
pergeseran cairan besar fl dan dukungan ginjal pembaur. Resmi
penilaian crcatinine izin membutuhkan koleksi urin 24-jam,
tapi mungkin sangat membantu. (Lihat Peresepan pada gagal ginjal,
p. 196.)
Biokimia kemih
Urin harus ia dipantau per jam. Sebuah keluaran urin rendah
harus waspada kecurigaan, tapi tidak patognomonik dari gagal ginjal.

Urin harus ditafsirkan dalam konteks kemih

biokimia. Tiga investigasi sederhana membantu dalam
membedakan prerenzil dari gagal ginjal intrinsik:
Saya kemih U & Es.
0 Urine dan osmolalitas plasma.
0 Urine mikroskop: ada gips, sel darah merah. kristal '!
Osmolalitas urin yang normal tergantung pada hidrasi pasien
status, dan mungkin berbeda dari hipo-osmolar (kurang dari plasma yang normal
osmolalitas 280 mosmoll L) untuk hiperosmolar sangat terkonsentrasi
(> IO (l0 mosmol / L).

Dalam Banyak penyakit-. penyebab disfungsi ginjal Akut di ICU

DAPAT besarbesaran ditentukan Dari Pengetahuan TENTANG Latar Belakang klinis
Pasien, Dan Diposkan Sejarah dan Pemeriksaan sederhana. Sebagian Kasus gede
ARF akan Terbukti Menjadi prerenal ATAU ATN. Sampai DENGAN 10% Kasus.
Namun, akan memiliki Patologi lainnya signifikan Yang mendasari.
Sejarah dan Pemeriksaan
Aku ls ADA Indikasi Riwayat penyakit ginjal? Vaskular
penyakit, diabetes. inultisystein penyakit / vaskulitis, Kronis
anaeiriia ATAU sebelumnya yang normal U & Es SEMUA sugestif.
(Carilah ginjal menyusut Kecil PADA USG ATAU CT.)
Aku Apakah ADA Bukti untuk review ilnpairrnent prerenal, misalnya Dehidrasi,
hipovolemia ATAU hipotensi?
0 Apakah ADA Bukti untuk review Gangguan ginjal baru intrinsik.
misalnya sepsis. obat nefrotoksik?
O Apakah ADA Sejarah ATAU Bukti trauma ATAU obstruksi

GU Saluran '!
Investigasi
Urea serum, kreatinin Elektrolit gersang
Measureinents Serial digunakan untuk review memantau fungsi fungsi ginjal Dan
memprediksi Kebutuhan untuk review terapi yang penggantian ginjal. Hindari
menempatkan
semestinya signifikansi PADA hasil temuan tunggal. Mengambil sampel seri Dan
Melihat hal
tren.