Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Rujuka BPJS

    Diunggah oleh

    Dian Rosita
    9 tayangan1 halaman
    kljalkgvfne jgaldhjogi ekldgalhgoraihglahjglfdashgoai

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    kljalkgvfne jgaldhjogi ekldgalhgoraihglahjglfdashgoai

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan1 halaman

    Surat Rujuka BPJS

    Diunggah oleh

    Dian Rosita
    kljalkgvfne jgaldhjogi ekldgalhgoraihglahjglfdashgoai

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Divisi Regional

    REGIONAL VII - SURABAYA

    Kantor Cabang

    BOJONEGORO

    Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


    SURAT RUJUKAN PESERTA
    No. Rujukan

    ..............................................................

    Puskesmas/Dokter Keluarga

    MARGOMULYO

    Kode :

    13041502

    Kabupaten/Kota

    KAB. BOJONEGORO

    Kode :

    0202

    Kepada Yth. TS dr. Poli

    : ..............................................................

    Di RSU

    : ..............................................................

    Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


    Nama

    : ..............................................................

    Umur : .................... Tahun

    ....................

    No. Kartu BPJS

    : ..............................................................

    Status : ....................

    .................... ( L / P )

    Diagnosa

    : ..............................................................

    Telah diberikan

    : ..............................................................

    Utama/ Tanggungan

    Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


    Salam sejawat, .............................................

    ..............................................................

    SURAT RUJUKAN BALIK


    Teman sejawat Yth.
    Mohon kontrol selanjutnya penderita :

    Nama

    : .........................................................................................................................................

    Diagnosa

    : .........................................................................................................................................

    Terapi

    : .........................................................................................................................................

    Tindak lanjut yang dianjurkan


    Pengobatan dengan obat-obatan :

    Perlu rawat inap

    .............................................................................

    Konsultasi selesai

    Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

    ................................ tgl .......................................

    Lain-lain : ............................................................
    Dokter RS,

    (..........................................................)

    Anda mungkin juga menyukai