KWITANSI/RECEIPT

Registrasi / MR : REG1500001 / 000001-15

Terima dari
: I PUTU PUTRA ADNYANA
Alamat
:
JL. GUNUNG CEMARA X NO 5 MONANG-MANING DENPASAR BARAT
Jaminan
:
UMUM
Sex / Umur
:
Laki-Laki / 115 th ,2 bln ,17 hr
Layanan
:
POLI UMUM
Nama Dokter
:
Dr. Gede Suarjaya
No. Telp
:
08113861813
KETERANGAN
NO
QTY
HARGA
FARMASI

NEUROSANBE INJ

17,608.00

BURNAZIN CREAM

79,426.65

35,000.00

POLI UMUM

3
4

Periksa Poli
Dr. Gede Suarjaya
Administrasi
S U B

Tanda Tangan
Pembayar/Pasien

(.................)

5,000.00

T O T A L

137,034.65

DISCOUNT

0.00

PIUTANG

0.00

CARD

0.00

KAS / TUNAI

137,034.65

Denpasa 18-Mar-2015 22:41

r,
Bagian Administrasi

I Putu Putra Adnyana