FORMULIR
LAMARAN PROGRAM STUDI
MAGISTER
DENGAN BIAYA
BPP-DN/INSTANSI/MANDIRI
3.
4.
5.
6.
Nama Calon
diisi nama lengkap beserta gelar akademik S1
NIP ( Nomor Induk Pegawai )
Bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi
swasta diisikan dengan nomor induk pegawai instansinya.
Bagi pelamar yang bukan karyawan/pegawai,
dikosongkan
Jenis Kelamin ( sudah jelas )
Tempat/Tgl. Lahir
Nama tempat lahir sama dengan yang tertulis pada ijazah
Tanggal lahir ( sudah jelas )
Alamat Asal
Diisi sesuai kondisi tempat tinggal pelamar. Lengkapi
dengan nama desa/gang dan jalan, nomor RT dan RW,
kecamatan, Kabupaten/Kotamadya, Kota propinsi kode
posnya
Contoh
Jalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56, RT 11/RW
04, Mantrijeron, Yogyakrta 55141
Alamat di Yogyakarta/untuk surat-menyurat ( sudah jelas )
S2-00
PROGRAM PASCASARJANA
Jumlah
KETERANGAN
S2-00
1X
Lembar penjelasan
S2-01
2X
Formulir, 3 halaman
S2-02
B. RIWAYAT HIDUP
2X
Formulir, 2 halaman
S2-03
2X
Formulir, 1 halaman
2X
Formulir, 2 halaman
2X
Formulir, 2 halaman
2X
Lampiran
2X
Lampiran
2X
Lampiran, menyesuaikan
2X
Lampiran, menyesuaikan
1X
1X
1X
Lampiran
1X
Lampiran
S2-04
S2-05
S2-06
F. SURAT IZIN DARI INSTANSI (dikeluarkan oleh instansi, bagi yang sudah bekerja)
2X
Formulir, 1 halaman
S2-07
2X
Formulir, 1 halaman
Khusus utk pelamar BPP-DN
S2-08
2X
Formulir, 1 halaman
Khusus utk pelamar BPP-DN
S2-09
2X
Formulir, 1 halaman
Khusus utk calon biaya instansi
S2-10
2X
Formulir, 1 halaman
Khusus utk calon Mandiri
2X
Lampiran
2X
1X
Catatan:
1. Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok memakai tinta hitam.
2. Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses.
ii
PROGRAM PASCASARJANA
NAMA
NOMOR
PENDAFTARAN
DAFTAR PERSYARATAN
LAMARAN PROGRAM MAGISTER ISI YOGYAKARTA
TAHUN
KODE
FORM
Jumlah
S2-00
1X
S2-01
2X
S2-02
B. RIWAYAT HIDUP
2X
S2-03
2X
S2-04
2X
S2-05
2X
2X
2X
2X
2X
1X
1X
1X
1X
S2-06
F. SURAT IZIN DARI INSTANSI (dikeluarkan oleh instansi, bagi yang sudah bekerja)
2X
S2-07
2X
S2-08
2X
S2-09
2X
S2-10
2X
2X
2X
1X
sudah
belum
Yogyakarta, .
Petugas,
..
iii
S2-01
PROGRAM PASCASARJANA
: ...............................................................................................NIP: .................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan *
: .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Alamat untuk Surat-menyurat, alamat E-mail dan no. HP. ...........................................................................
............................................................................................................................. .............................................................................
........................................................................................................................................................................
Program Studi yang Dipilih
Program Studi: Penciptaan Seni/Pengkajian Seni *
Minat Studi/Utama : .......................................................................................................................
Biaya Studi
BPP-DN/Instansi/Mandiri *
Pekerjaan
Instansi Asal
: Dosen PTN/Dosen PTS/PNS/Karyawan Swasta/Praktisi/Belum Bekerja *
: ..............................................................................................................................
Jurusan
: ...............................................................................................................................
Tugas Akhir
: Karya Seni/Skripsi *
Lama Studi
IP Kumulatif
: ....................
(Lampirkan Salinan Ijazah, Transkrip Akademik yang sudah dilegalisasi, rangkap 2/dua)
No.
Urut
TAHUN
MASUK LULUS
JURUSAN
PENDIDIKAN
IJAZAH
GELAR
No.
Urut
BIDANG STUDI
LAMA
PENDIDIKAN
TAHUN
No.
Urut
B = BAIK
LISAN
MENDENGAR
B
S = SEDANG
TULISAN
BERBICARA
MEMBACA
B
MENULIS
K
K = KURANG
2.d. Kegiatan Seni yang Pernah Dilakukan (pameran,pergelaran, dll. Jika perlu, dapat ditambahkan pada
kertas lain, dilampirkan)
Tuliskan dua nama orang (dosen/seniman) yang mengetahui benar tentang kemampuan berkarya seni atau
kemampuan dan sikap akademik anda dan bersedia menulis rekomendasi untuk anda. Tuliskan nama, alamat, profesi,
dan hubungannya dengan anda. (lihat Form. S2-04 D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK !)
Nama
Nama
Minat Studi Penciptaan Seni : wajib melampirkan portofolio/rekaman karya seni. Jika ada, juga dapat melampirkan
karya ilmiah.
Minat Studi Pengkajian Seni : wajib melampirkan karya ilmiah. Jika ada, dapat melampirkan portofolio/rekaman
karya
seni. (Lihat Form. S2-05 E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK, NO. 5 6)
* Catatan : Pelamar wajib menandatangani surat pernyataan di atas meterai yang menerangkan bahwa karya seni atau
karya ilmiah yang dikirimkan adalah benar-benar karya sendiri (formulir tersedia)
5.Keterangan di atas diisi dengan sebenarnya, serta setuju berkas-berkas lamaran ini menjadi
milik PPs. ISI Yogyakarta.
TANGGAL:
TANDA TANGAN
S3-03
Pernyataan Keaslian Data
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEASLIAN
DATA KARYA SENI/KARYA ILMIAH
Saya menyatakan bahwa salinan/fotocopy karya seni atau karya ilmiah yang saya serahkan
untuk melamar sebagai calon mahasiswa Program Magister pada Program Pascasarjana Institut
Seni Indonesia Yogyakarta ini adalah hasil karya saya sendiri.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari
ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi
batal/mundur sebagai calon/mahasiswa Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.
., ..
Mengetahui
Pemberi Rekomendasi **
..
Tanda tangan & Nama
.
Nama Pelamar
** Ditandatangani oleh
S2-02
PROGRAM PASCASARJANA
: ...........
Tanggal lahir/umur
: ...........
Tempat lahir
: ...........
Jenis kelamin
: Laki-laki/Perempuan *
Kewarganegaraan
: WNI/WNA * ............................................................................................
Agama
: ...........
Status Perkawinan
: Belum Kawin/Kawin/Duda/Janda *
1. Alamat Rumah
a. Jalan
: ...........
b. Desa/Kelurahan
: ...........
c. Kecamatan
: ...........
d. Kabupaten/Kodya
: ...........
e. Propinsi
: ...........
f. Telepon Rumah
: ...........
2. Pendidikan
Pendidikan S-I
Nama Perguruan Tinggi
: ...........
Fakultas/Jurusan
: ...........
Bidang Ilmu
: ...........
Tahun masuk
: .....................
3. Pekerjaan
a. Dosen tetap dari Perguruan Tinggi: ..........
Matakuliah yang diasuh sekarang, semester & tahun akademik:
(1). .............................................................................................................................................
(2). .............................................................................................................................................
(3). .............................................................................................................................................
(4). .............................................................................................................................................
Jabatan Fungsional
: Tidak/Ya*,
Alamat kantor
sebagai.......................................................
: ....
...................................................................................................................
: ....
..................................................................................................................
: ................................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................................
.............................................................................................................
Yogyakarta, ....
Pelamar,
Nama :
NIP :
Formulir S2 / Riwayat
S2-03
PROGRAM PASCASARJANA
1. Alasan mengikuti Pendidikan Pascasarjana (S2) di ISI Yogyakarta, Program Studi Penciptaan dan
Pengkajian Seni, Minat Studi Penciptaan Seni/Minat Studi Pengkajian Seni *
..
..
..
..
............................................................................................................................. ........................
2. Uraian singkat tentang rencana Tugas Akhir (Ide/masalah seni yang akan diciptakan atau dikaji)
..
..
..
..
.....................................................................................................................................................
3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan S2 ISI Yogyakarta
..
..
..
..
............................................................................................................................. ........................
Pelamar/Calon,
..............................................
* Coret yang tidak dipilih.
Formulir S2 / Riwayat
S2-04
PROGRAM PASCASARJANA
.........................................................
Formulir S2 / Riwayat
S2-04
PROGRAM PASCASARJANA
.........................................................
Formulir S2 / Riwayat
S2-05
TAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
TAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
Formulir S2 / Riwayat
10
TAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
TAHUN
PORTOFOLIO /
REKAMAN
VIDEO/CD/VCD *
JUMLAH KARYA
__________
Formulir S2 / Riwayat
11
S2-06
SURAT IZIN
____________________________
Nomor: .......................................................
Tanggal: .....................................................
NIP
Pangkat/Golongan:
Jabatan
Unit Kerja
Untuk mengikuti pendidikan Program Magister/S2 Program Pascasarjana Institut Seni Indonesia
Yogyakarta, Minat Studi Penciptaan Seni dan Minat Studi Pengkajian Seni mulai tahun akademik
...................................................
Rektor/Ketua/Direktur,
__________________________
NIP ........................................
Tembusan:
Dekan/Ketua Jurusan/ ...........................
Formulir S2 / Riwayat
12
S2-07
G. SURAT PERNYATAAN
CALON/PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
: ........................................................................................................................................
NIK
Menyatakan berminat mengikuti program pendidikan: Magister (S2) di Institut Seni Indonesia Yogyakarta,
dengan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
Saya sudah pernah/belum pernah* memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan
Tinggi pada tahun ., untuk pendidikan tingkat Sarjana / Magister *
di Universitas/Institut .
Saya juga menyatakan bahwa tidak sedang mengajukan usulan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi di perguruan tinggi lain dalam waktu yang bersamaan dengan lamaran ini.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani Surat Perjanjian, serta bersedia menerima
sanksi administratif/akademik berkaitan dengan biaya pendidikan tersebut, apabila ditemukan hal-hal yang
tidak sesuai dengan isi pernyataan ini di kemudian hari.
Yang menyatakan
Tandatangan
di atas meterai
Rp. 6.000,00
Formulir S2 / Riwayat
13
S2-08
H. instansi
Diisi khusus oleh pimpinan
H. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BPP-DN
Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, serta
pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:
Nama : .
Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/ Akademi/Poltek/Sekolah Tinggi,Institut/Universitas*
di
: ................................................................................................................................
NIP
: ..........................................................................
NIK
: ............
........................................., ..........................
Mengetahui
Koordinator Kopertis Wilayah **
..............................................................
Formulir S2 / Riwayat
14
I. SURAT PERNYATAAN
JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR
Kami, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
Nama Pelamar
NIP
Jabatan
Alamat rumah
:
:
:
:
selama mengikuti pendidikan program S2 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, biaya studinya ditanggung
oleh
Nama Penjamin :
Jabatan
:
Nama Instansi :
Alamat Instansi :
Kami menjamin kelancaran biaya studi pelamar/calon mahasiswa di atas hingga studinya selesai.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
..., .
Yang menyatakan menjamin,
Tandatangan
di atas meterai
Rp. 6.000,00
...................................................
Formulir S2 / Riwayat
15
S2-10
J. SURAT PERNYATAAN
JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA SENDIRI/MANDIRI
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S2 di Institut
Seni Indonesia Yogyakarta ditanggung oleh:
Nama : ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari saya sendiri hingga saya menyelesaikan studi S2 di Program
Pascasarjana Institut Seni Indonesia Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Yang menyatakan,
Tanda tangan
Diatas meterai
Rp 6.000,00
.........................................................
Formulir S2 / Riwayat
16