BAB I

PENDAHULUAN
A.

Latar Belakang
Sendi ekstremitas bawah, sendi panggul dan sendi lutut, juga kolumna
vertebralis servikal dan

lumbal merupakan sendi yang paling banyak

gerakannya dan yang paling banyak menerima tumpuan berat badan yang
akan mengakibatkan terjadinya kerusakan akibat proses degenerasi.
Tulang femur dan tibia adalah dua tulang terbesar dan terkuat pada
tubuh manusia untuk membentuk sendi lutut, sedangkan ligament dan otot
yang berada disekitar sendi lutut adalah dua komponen yang membentuk
kekuatan dan stabilitas sendi lutut. Pada aktifitas sehari- hari, sendi lutut
paling banyak menerima tumpuan berat badan.
Total joint replacement adalah penggantian sebuah sendi rusak dilepas
dan diganti dengan sendi buatan, yang disebut prostesis.
Total Joint Replacement dilakukan karena adanya kerusakan sendi.
Sendi bisa rusak oleh gangguan degeneratif seperti artritis , obesitas ,
cedera, atau berlebihan. Tulang rawan adalah padat jaringan ikat yang
biasanya mencakup permukaan sendi, yang memungkinkan tulang untuk
bergerak melewati satu sama lain secara bebas. Hilangnya tulang rawan
memungkinkan ujung tulang menjadi bergesekan satu sama lainnya,
menyebabkan kerusakan lebih lanjut, dan mengakibatkan nyeri, kekakuan,
dan bengkak.
B.

Tujuan Umum
Untuk mngetahui dan memahami tentang Total Joint Replacement.

C.

Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui dan memahami tentang pengertian Total Joint
Replacement.
2. Untuk mengetahui dan memahami tentang etiologi Total Joint
Replacement.

3. Untuk mengetahui dan memahami tentang

pathway Total Joint

Replacement
4. Untuk mengetahui dan memahami tentang manifestasi klinis Total Joint
Replacement
5. Untuk mengetahui dan memahami tentang klasifikasi Total Joint
Replacement
6. Untuk mengetahui dan memahami tentang pemeriksaan diagnostik Total
Joint Replacement
7. Untuk mengetahui dan memahami tentang penatalaksanaan Total Joint
Replacement
8. Untuk mengetahui dan memahami tentang komplikasi Total Joint
Replacement
9. Untuk mengetahui dan memahami tentang asuhan keperawatan Total
Joint Replacement

BAB II
PEMBAHASAN
A.

Pengertian
Total joint replacement adalah penggantian sebuah sendi rusak dilepas
dan diganti dengan sendi buatan, yang disebut prostesis.
Total joint replacement adalah prosedur pembedahan di mana bagianbagian tertentu dari sendi rematik atau rusak, seperti pinggul atau sendi
lutut, akan dihapus dan diganti dengan perangkat plastik atau logam yang
disebut prostesis. Prostesis dirancang untuk memungkinkan sendi buatan
untuk bergerak seperti sebuah sendi yang normal dan sehat. Sebuah sendi
adalah tempat di mana ujung dua tulang bertemu. Sendi yang tertutup oleh
jaringan fibrosa dan dilapisi dengan jaringan halus (sinovium) yang
memproduksi cairan dan memungkinkan tulang untuk bergerak bebas
melewati satu sama lain. Contoh sendi lutut, pinggul, dan bahu. Operasi
penggantian sendi dilakukan oleh dokter disebut ahli bedah ortopedi.
Penggantian sendi biasanya dilakukan untuk meningkatkan mobilitas
sendi dan kualitas hidup dan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri
sendi. Sendi yang paling sering diganti adalah pinggul dan lutut. Bahu, jari,
siku, dan pergelangan kaki juga bisa diganti.
Jadi dapat disimpulkan total joint replacement atau penggantian sendi
total adalah prosedur pembedahan yang menghilangkan sendi yang rusak
dan menggantinya dengan sendi (palsu) baru.

B.

Etiologi
Total joint replacement dilakukan karena adanya kerusakan sendi.
Sendi bisa rusak oleh sebagai berikut:
1. Gangguan degeneratif seperti artritis dan cedera.
2. Hilangnya tulang rawan: Tulang rawan adalah padat jaringan ikat
yang biasanya mencakup permukaan sendi, yang memungkinkan
tulang untuk bergerak melewati satu sama lain secara bebas.
Hilangnya tulang rawan memungkinkan ujung tulang menjadi

bergesekan satu sama lainnya, menyebabkan kerusakan lebih

lanjut, dan mengakibatkan nyeri, kekakuan, dan bengkak.
Indikasi di lakukannya penggantian total joint replacement atau
penggantian sendi total adalah sebagai berikut:
1. Artritis seperti penyakit sendi degeneratif, artritis reumatoid.
2. Fraktur kolum femoris.
3. Kegagalan pembedahan rekontruksi sebelumnya karena kerusakan
prosteosis, osteotomi, penggantian kaput femoris.
4. Penyakit panggul kongenital.
C.

Pathway
Artritis reumatoid, oeteoartritis, trauma,
deformitas kongenital,Terputusnya
asupan darah

Gangguan pada sendi

Indikasi penggantian sendi

Dx Nyeri

Keengganan untuk
bergerak

Ketidak nyamanan
bertambah
Dislokasi prostesis
panggul

Operasi

Cairan dan darah

terkumpul di tempat
pembedahan
Peradangan pada sendi

imobilitas

Trombosis
vena profunda

Emboli paru

Dx Hambatan
mobilitas fisik

Dx Resiko Jatuh

Dx Ansietas

infeksi

Dx Risiko
infeksi

D.

Manifestasi Klinis
1. Nyeri kronis hebat
2. Kekakuan panggul
3. Sendi panggul sudah kering dan robek.

E.

Klasifikasi
1. Hip replacement
Penggantian panggul adalah prosedur pembedahan di mana sendi
pinggul diganti dengan implan prostetik. Operasi penggantian pinggul dapat
dilakukan sebagai penggantian total atau hemi (setengah) pengganti.
2. Knee replacement
Penggantian lutut, atau artroplasti lutut, adalah prosedur bedah untuk
menggantikan menahan beban permukaan sendi lutut untuk meringankan
rasa sakit dan cacat osteoartritis
3. Shoulder replacement
Penggantian bahu adalah prosedur pembedahan di mana semua atau
bagian dari sendi glenohumeral diganti oleh implan prostetik. Operasi
penggantian bahu adalah pilihan untuk pengobatan arthritis parah dari sendi
bahu.
4. Ankle replacement
Ankle penggantian, atau artroplasti pergelangan kaki, adalah prosedur
bedah untuk mengganti permukaan artikular yang rusak dari sendi
pergelangan kaki manusia dengan komponen palsu.

F.

Pemeriksaan Diagnostik
1. X-ray
Prosedur ini akan menunjukkan pada tulang dapat mengetahui
densitas, texture, erosion, dan perubahan sambungan. Pada cortex dapat
mengetahi pelebaran, penyempitan, irregularity . Dan pada sendi dapat
menunjukkan cairan, irregularity, formasi, penyempitan, perubahan contour
sendi

2.

Computed tomoggraphy (CT scan)

Prosedur ini menjukkan rincian bidang tertentu dari tulang yang sakit

dan dapat memperlihatkan tumor jatingan lunak atau cedera ligamen atau
tendon. Pemeriksaan ini digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan
panjangnya patah tulang di daerah yang sulit dievaluasi, misalnya
asetabulum.
3. Atroskopi
Merupakan prosedur endoskopis yang memungkinkan pandangan
langsung ke dalam sendi. Struktur sendi, sinovium, dan permukaan sendi
dapat dilihat melalui atroskop.
4. Magnetic resonance imaging
MRI merupakan teknik pencitraan khusus yang non-invasif,
menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan komputer untuk
melihat abnormalitas berupa tumor atu penyempitan jaringan lunak.
5. Artografi
Penyuntikan bahan radioopague atau udara ke dalam rongga sendi
untuk melihat struktur jaringan lunak dan kontur sendi.
6. Artrosentesis
Dilakukan untuk memperoleh cairan sinovila untuk keperluan
pemeriksaan atau untuk menghilangkan nyeri akibat efusi.
G.

Penatalaksanaan
1. Perawatan Pre Operasi
Perawatan yang perlu dilakukan selama pre operasi adalah:
a) Menilai pengetahuan klien dan pemahaman tentang prosedur operasi.
Memberikan penjelasan lebih lanjut dan klarifikasi yang diperlukan.
Pentingnya klien memiliki pemahaman yang jelas tentang prosedur
pembedahan dan hasil yang diharapkan.
b) Pengetahuan

mengurangi

kecemasan

dan

meningkatkan

kemampuan klien untuk membantu dengan prosedur perawatan pascaoperasi.

c) Mendapatkan riwayat perawatan dan penilaian fisik, termasuk rentang

gerak sendi yang terkena. Informasi ini tidak hanya memungkinkan
perawat untuk memberikan perawatan sesuai dengan kebutuhan
individu tetapi juga berfungsi sebagai dasar untuk perbandingan
penilaian pasca operasi.
d) Menjelaskan pembatasan aktivitas pasca operasi. Mengajarkan
cara menggunakan tali overhead untuk mengubah posisi. Klien yang
belajar

dan

praktek

teknik

bergerak

sebelum

operasi

dapat menggunakannya secara lebih efektif pada periode pasca

operasi.
e) Memberikan atau memperkuat pengajaran latihan pasca operasi
tertentu untuk sendi yang operasi akan dilakukan. Latihan diresepkan
pasca operasi untuk :
1. memperkuat otot menyediakan stabilitas bersama dan dukungan
2. mencegah atrofi otot dan kontraktur sendi
3. mencegah stasis vena dan kemungkinan tromboemboli.
f) Ajarkan prosedur kebersihan pernapasan seperti penggunaan insentif
spirometri, batuk, dan pernapasan dalam. Memadai pernapasan
kebersihan sangat penting untuk semua klien menjalani penggantian
sendi
untuk

mencegah

komplikasi

pernafasan

berhubungan

dengan

tidak bergerak dan efek dari anestesi. Selain itu, banyak klien
menjalani penggantian sendi total tua dan mungkin memiliki
mengurangi clearance mukosiliar.
g) Diskusikan tindakan pengendalian nyeri pasca operasi, termasuk
penggunaan
pasien-dikendalikan analgesia (PCA) atau infus epidural yang sesuai.
Hal

ini

penting

bagi

klien

untuk

memahami

tujuan

dan penggunaan langkah pengendalian nyeri pasca operasi untuk

memungkinkan awal mobilitas dan mengurangi komplikasi yang
terkait dengan imobilitas.

h) Ajari

atau

menyediakan

resep

persiapan

kulit

pra

operasi

seperti mandi, shampo, dan menggosok kulit dengan larutan

antibakteri. Langkah-langkah ini membantu mengurangi bakteri
transien yang dapat diperkenalkan ke dalam situs bedah.
i) Administer intravena antibiotik seperti yang diperintahkan. Antibiotik
terapi dimulai sebelum atau selama operasi dan dilanjutkan pasca
operasi untuk mengurangi risiko infeksi.
2. Perawatan Pasca Operasi
a) Periksa tanda vital, termasuk suhu dan tingkat kesadaran, setiap 4 jam
atau lebih sering seperti yang dibutuhkan. Laporan perubahan
signifikan ke dokter. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang
status kardiovaskular klien dan dapat memberikan indikasi awal
komplikasi seperti perdarahan yang berlebihan, defisit volume cairan,
dan infeksi.
b) Melakukan pemeriksaan neurovaskular pada anggota tubuh yang
dioperasi per jam untuk 12-24 jam pertama, maka setiap 2-4 jam.
Segera melaporkan temuan abnormal ke dokter. Operasi dapat
mengganggu suplai darah atau persarafan pada bagian ekstremitas.
Jika demikian, intervensi cepat adalah penting untuk menjaga fungsi
ekstremitas tersebut.
c) Monitor perdarahan insisional dengan mengosongkan dan merekam
hisap drainase setiap 4 jam dan menilai dressing sering. kehilangan
darah yang signifikan dapat terjadi dengan penggantian sendi total,
terutama penggantian panggul total.
d) Menjaga asupan infus dan akurat dan output catatan selama periode
pasca operasi awal.
e) Mempertahankan istirahat dan posisi yang ditentukan dari ekstremitas
yang

terkena

menggunakan

sling,

belat

penculikan,

brace,

immobilizer, atau perangkat lain yang ditentukan.

f) Bantu klien pergeseran posisi setidaknya setiap 2 jam sementara di
tempat tidur beristirahat. Pergeseran posisi membantu mencegah luka
tekanan dan lainnya komplikasi imobilitas.

g) Mengingatkan klien untuk menggunakan spirometer insentif, batuk,

dan bernapas dalam setidaknya setiap 2 jam. Langkah-langkah ini
penting untuk mencegah komplikasi pernafasan seperti pneumonia.
h) Menilai tingkat kenyamanan klien sering. Memelihara PCA, infus
epidural, atau analgesia yang diresepkan lainnya untuk meningkatkan
kenyamanan.

manajemen

nyeri

yang

memadai

meningkatkan

penyembuhan dan mobilitas.

i) Memulai terapi fisik dan latihan seperti yang ditentukan untuk
bersama spesifik diganti, seperti paha depan pengaturan, menaikkan
kaki, dan pasif dan aktif berbagai-latihan-gerak. Latihan ini membantu
mencegah atrofi otot dan tromboemboli dan memperkuat otot-otot
ekstremitas yang terkena sehingga dapat mendukung sendi prostetik.
j) Gunakan perangkat kompresi berurutan atau stocking antiembolism
seperti yang ditentukan. Ini membantu mencegah tromboemboli dan
pulmonary embolus untuk klien yang harus tetap bergerak setelah
operasi.
k) Menilai klien dengan total penggantian pinggul tanda-tanda prosthesis
dislokasi, termasuk rasa sakit di pinggul terpengaruh atau shortening
dan internal rotasi kaki yang terkena.
Berjalan mungkin memerlukan alat bantu jalan atau kruk, tergantung
pada sendi. Mungkin ada rasa sakit dan kelemahan di sendi dari prosedur
dan kelemahan atau kurangnya penggunaan. Rasa sakit harus dikontrol oleh
obat nyeri.
Terapi fisik dapat dimulai sehari setelah operasi untuk membantu
memperkuat otot-otot sekitar sendi baru dan kembali gerakan pada sendi.
Seorang ahli terapi fisik akan membantu dengan lembut, rentang-of-gerakan
latihan dan latihan strenthening.
H.

Komplikasi
1. Dislokasi Prostesis Panggul.
Dislokasi dapat terjadi karena pengubahan posisi yang melebihi
prostesis. Dislokasi prostesis harus segera diketahui dan direduksi

secepatnya sehingga tidak sampai terjadi kerusakan peredaran darah dan

saraf. Indikasi dislokasi adalah pemendekan tungkai, ketidakmampuan
menggerakkannya, ketidaksegarisan, rotasi abnormal, dan ketidaknyamanan
bertambah.
2. Trombosis Vena Profunda.
Risiko terjadinya tromboembolisme biasanya sangat tinggi setelah
pembedahan rekonstruksi panggul. Perawat harus melakukan upaya
pencegahan dan memantau pasien secara ketat untuk kemungkinan adanya
trombosis vena profunda dan emboli paru. Upaya untuk memperbaiki
peredaran darah dan mengurangi statis vena merupakan prioritas bagi pasien
yang menjalani rekonstruksi pinggul.
3. Infeksi.
Bila terdapat infeksi dalam, maka implan harus diangkat. Pasien yang
menderita diabetes, lansia, kegemukan, atau nutrisi buruk, yang menderita
artritis reumatoid,atau yang menderita infeksi lain seperti Infeksi saluran
kemih, abses gigi atau mengalami hematoma yang besar mempunyai risiko
tinggi mengalami infeksi.
4. Lumpuh saraf
Insiden komplikasi ini rendah. Kelumpuhan saraf femoralis dan siatik.
Kedua biasanya akan sembuh, tetapi proses penyembuhan lambat.
I.

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Mengumpulkan data-data dari klien yang mencakup nama, umur, jenis
kelamin, agama, pekerjan, alamat dan informasi lain-lainnya yang
bertujuan untuk memudahkan menentukan intervensi yang akan
dilakukan dan agar tidak terjadi kesalahan atau agar tidak salah
melakukan intervensi dengan pasein yang lainnya.
b. Keluhan utama

Masalah utama klien, tidak perlu di uraikan cukup dengan bahasa

singkat, contohnya Nyeri
c. Riwayat kesehatan masa lalu

10

Seperti riwayat penyakit, trauma atau operasi, obat-obatan dan

sebagainya.
d. Riwayat kesehatan keluarga

Lebih kepenyakit yang turun temurun/diturunkan seperti hipertensi,

penyakit jantung, dan sebagainya.
e. Riwayat kesehatan saat ini

Menjelaskan/menguraikan masalah utama atau keluhan utama, yang

mencakup P, Q, R, S, T. Pada pasien dengan Total Joint Replacement
pada riwayat kesehatan saat ini pun dapat di dapat dari beberapa
pemeriksaan sebagaib erikut :
1) Aktivitas/istirahat
Kesulitan ambulasi, kekakuan sendi (memburuk pada pagi hari atau
setelah periode tidak aktif). Riwayat partisipasi/okupasi aktivitas
olahraga yang menggunakan sendi tertentu. Ketidakmampuan
untuk berpartisipasi pada aktivitas okupasi/rekreasi pada tingkat
yang

diinginkan.

Gangguan

tidur,

pelambatan

untuk

tertidur/bangun karena nyeri. Tidak merasa istirahat dengan baik.

2) Sirkulasi
Adanya edema, penurunan nadi pada sendi yang sakit, tungkai/
jari-jari.
3) Neurosensori
Gangguan rentang gerak pada sendi yang sakit.
2. Analisa data
Biasanya didapat dari keluhan pasien dan hasil dari pengkajian. Dan
dari hasil pemeriksaan diagnostic/penunjang lainnya.
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada klien yang
mengalami Total Joint Replacement, yaitu:
a. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kontraktur ( dislokasi prostesis)
b. Nyeri akut b.d Agen Cedera Fisik (Setelah operasi penggantian
sendi secara total)
c. Ansietas b.d Status kesehatan ( Operasi penggantian sendi)
d. Resiko Infeksi (Operasi penggantian sendi)
e. Resiko jatuh (Penggunaan Prostesis pada ekstremitas bawah)
4. Intervensi

No.

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN

11

KEPERAWATAN
1.

Tujuan dan Kriteria hasil

Hambatan
NOC :
mobilitas fisik b.d Mobility Level
gangguan
Setelah dilakukan tindakan
muskuloskeletal
keperawatan selama 3 x 24
jam hambatan mobilitas

Intervensi
NIC :
Exercise Therapy : Ambulation
1. Monitor TTV sebelum dan
Sesudah latihan dan lihat
respon
2. Bantu klien untuk

fisik teratasi dengan

kriteria hasil :

menggunakan alat bantu

1. Klien meningkat dalam

(setelah TJR)
3. Kaji kemampuan pasien

aktivitas fisik (4)

2. Mengerti

tujuan

peningkatan
(4)

dari

dalam mobilisasi

mobilitas 4. Latih pasien dalam

pemenuhan ADLs secara

Keterangan:

mandiri

Skala 1 : Severely
compromised
Skala 2 : Substantialy
compromised
Skala 3 : Moderately
compromised
Skala 4 : Mildly
compromised
Skala 5 : Not compromised

Nyeri akut b.d

Pain control

Pain management :

agen cedera (fisik)

Setelah dilakukan tindakan

1. Kontrol lingkungan yang

keperawatan selama 3 x 60

dapat mempengaruhi nyeri

menit pasien menunjukan

seperti suhu ruangan,

tanda-tanda terkontrolnya

pencahayaan dan kebisingan

nyeri. Dengan Kriteria

Hasil:

2. Observasi reaksi non verbal

dari ketidaknyamanan

12

1. Melaporkan perubahan
gejala nyeri kepada ahli
profesional.
2. Melaporkan
terkontrolnya nyeri.
Keterangan:
1: Never demonstrated
2: Rarely demonstrated
3: Sometimes
demonstrated

3. Tingkatkan istirahat
4. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
5. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
6. Berikanan elgetik untuk
mengurang nyeri.
7. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberianan
algesik.

4: Often demonstrated
5: Consistently
3

demonstrated
Ansietas b.d Status Setelah dilakukan tindakan
kesehatan

keperawatan selama 2 x 20

( Operasi

menit pasien tidak

penggantian sendi)

mengalami kecemasan
Dengan Kriteria
Anxiety self-control
Coping

Anxiety Reduction
1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan
2. Nyatakan dengan harapan
terhadap perilaku pasien
3. Pahami prespektif pasien
terhadap situasi stress

1. Mengidentifikasika
nn,
mengungkapkan

4. Dengarkan apa yang

dicemaskan pasien
5. Bantu pasien mengenal

dan menunjukkan

situasi yang

teknik untuk

menimbulkan cemas

mengontrol cemas
2. Vital sign dalam
batas normal
3. Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas

13

menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
4. Mengungkapkan
kesediaan
melakukan
tindakan.
4

Risiko Infeksi

Setelah dilakukan tindakan

Infection Control

keperawatan selama 2 x 24

1. Ajarkan pasien dan

jam pasien tidak terlihat

keluarga tentang tanda

tanda-tanda infeksi.

dan gejala dari infeksi

Dengan Kriteria

dan kapan ketampatat

Risk Control : Infectious

tenaga kesehatan

Process

2. Mengelola terapi

1. Klien bebas dari

antibiotik, yang sesuai

tanda gejala infeksi

3. Menjelaskan pentinggnya

2. Klien bisa

mengkonsumsi antibiotik

mengetahui tanda
gejala infeksi
3. Jumlah leukosit
5

Resiko Jatuh

dalam batas normal

Setelah dilakukan tindakan

Exercise Therapy : Balance

keperawatan selama 1x24

1.

jam masalah risiko jatuh

bisa diatasi.

Kaji tingkat energi yang

dimiliki klien

2.

Berikan terapi ringan untuk

Balace

mempertahankan

1. Klien dapat

keseimbangan

mempertahankan

3.

keseimbangan tubuhnya

alat bantu untuk aktivitas

2. Pasien dapat mengenali

kondisi lingkungan
yang dapat membuat
14

Ajarkan penggunaan alatklien

4.

Ajarkan agar memulai

aktivitas dengan anggota

jatuh

tubuh yang terpasang TJR

3. Bisa beradaptasi dengan

perubahan TJR

15

secara perlahan, tidak

mendadak.

BAB III
PENUTUP
A.

Kesimpulan
Total Joint Replacement atau penggantian sendi total adalah prosedur

pembedahan yang menghilangkan sendi yang rusak dan menggantinya dengan

sendi (palsu) baru. Total joint replacement dilakukan karena adanya kerusakan
sendi.
Manifestasi klinis pada total joint replacement dapat berupa nyeri kronis
hebat, kekakuan panggul, sendi panggul sudah kering dan robek. Klasifikasi total
joint replacement adalah ankle replacement, shoulder replacement, knee
replacement, hip replacement. Komplikasi dari total joint replacement seperti
lumpuh saraf, infeksi, trombosis Vena Profunda, dislokasi Prostesis Panggul.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien yang mengalami
total joint replacement, yaitu nyeri akut b.d agen cedera fisik, hambatan mobilitas
fisik b.d program pembatasan gerak, defisiensi pengetahuan b.d kurang pajanan,
dan resiko jatuh
B.

Saran
Adapun saran dari kelompok kami setelah menyelesaikan makalah ini

adalah jika ada kekurangan dalam pembuatan makalah ini agar bisa diperbaiki lagi
dalam pembuatan makalah selanjutnya, dan selalu mencari referensi yang terbaru
untuk lebih memahami tentang total joint replacement.

16

DAFTAR PUSTAKA
Musttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguaan
Sistem Muskuloskeletal. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S.C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol 3.
Jakarta: EGC.

17