DATA PELATIHAN KADER

(diisi kader yang telah mengikuti/ aktif dalam kegiatan PKK)

Desa/kel .......................................................................... Kec. ........................................................................

Kab/Kota .......................................................................... Prov. ........................................................................

1. No. Registrasi : ....................................................................................................

2. Nama : ....................................................................................................
3. Tanggal Masuk/Sejak Tahun : ................. / ................. / .................Tahun ..................................
4. Kedudukan Fungsi : ....................................................................................................
5. Pelatihan yang pernah di ikuti :

No NAMA PELATIHAN KRITERIA KADER TAHUN PENYELENGGARAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6
No NAMA PELATIHAN KRITERIA KADER TAHUN PENYELENGGARAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
POSYANDU
Desa/kel .......................................................................... Kec. ........................................................................
Kab/Kota .......................................................................... Prov. ........................................................................

1. Nama Posyandu : ....................................................................................................

2. Pengelola : ....................................................................................................
3. Sekretaris : ....................................................................................................
4. Jenis Posyandu :Pratama Madya Purnama Mandiri Lansia
5. Jumlah Kader : ................. Orang
6. JenisKegiatan/ Layanan :

JUMLAH
FREKUENSI
NO JENIS KEGIATAN/LAYANAN PENGUNJUNG PETUGAS/PARAMEDIS KETERANGAN LAIN
LAYANAN
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
 JUMLAH
FREKUENSI
NO JENIS KEGIATAN/LAYANAN PENGUNJUNG PETUGAS/PARAMEDIS KETERANGAN LAIN
LAYANAN
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
KELOMPOK SIMULASI DAN PENYULUHAN
Desa/kel .......................................................................... Kec. ........................................................................
Kab/Kota .......................................................................... Prov. ........................................................................

JUMLAH JUMLAH KADER

NO NAMA KEGIATAN JENIS SIMULASI/ PENYULUHAN
KELOMPOK SOSIALISASI L P
1 2 3 4 5 6 7
 JUMLAH JUMLAH KADER
NO NAMA KEGIATAN JENIS SIMULASI/ PENYULUHAN
KELOMPOK SOSIALISASI L P
1 2 3 4 5 6 7
 JUMLAH PENGUJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU / JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

NAMA POSYANDU : .................................................................................................................

DESA/ KELURAHAN : .................................................................................................................
KECAMATAN : .................................................................................................................
TAHUN : .................................................................................................................

JUMLAH PETUGAS
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI
YANG HADIR
BALITA IBU MEDIS
LAHIR MENINGGAL
NO BULAN 0 – 12 BLN 1 – 5 TH & KETERANGAN
KADER PLKB
WUS PARA
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
MEDIS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 DATA KEGIATAN POSYANDU
NAMA POSYANDU : .................................................................................................................
DESA/ KELURAHAN : .................................................................................................................
KECAMATAN : .................................................................................................................
TAHUN : .................................................................................................................
IMUNIS
JM ASEP TOR KB JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
P ENIMBANGAN BALITA ASI TT
FE TAB ( TABLET BESI

BALITA YANG MENDERITA

JML IBU MENYUSUI

JML
JML JML JML
JML IBU HAMIL

BALI DIARE
DIPERIKSA

YAN YG YG IBU
JML TA JML DP T P OLIO HEP ATITIS B
LAIN - LAIN
N G MEN MEN CAM
KONDOM

BULAN HAMIL KET

IMPLAN

SUNTIK

BALI YG YG BCG
MOW

O
MOP

DITI DAP DAP P AK

IUD
PIL

TA (S) MEMI NAIK YANG MENDAP AT

MBA AT AT
LIKI JUMLAH
NG VIT.A P MT I II III I II III IV I II III ORALIT
KMS
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

JUMLAH
 BUKU KEGIATAN POKJA IV

TP PKK : Kabupaten/Kota ...................................

TP PKK : Kecamatan ...........................................
TP PKK : Desa / Kelurahan .................................

KEGIATAN TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7
 DATA KADER KESEHATAN

TP PKK : Kabupaten/Kota ...................................

TP PKK : Kecamatan ...........................................
TP PKK : Desa / Kelurahan .................................

PENYULUH
POSYANDU GIZI KESLING PHBS KB
No RT NARKOBA Ket
Nama LK PR Nama LK PR Nama LK PR Nama LK PR Nama LK PR Nama LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Jumlah
 REKAPITULASI DATA KADER KESEHATAN

TP PKK : Kabupaten/Kota ...................................

TP PKK : Kecamatan ...........................................
TP PKK : Desa / Kelurahan .................................

JUMLAH KADER KESEHATAN

NO Nama Kelurahan/Desa Penyuluh Keterangan
Posyandu Gizi Kesling PHBS KB
Narkoba
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA POSYANDU

TP PKK : Kabupaten/Kota ...................................

TP PKK : Kecamatan ...........................................
TP PKK : Desa / Kelurahan .................................

Jumlah Posyandu Strata Posyandu Posyandu Lansia

Jumlah Jumlah Yg
NO Nama Desa/Kel Posyandu Jumlah Jumlah Ket
Posyandu Kader Pratama Madya Purnama Mandiri Memiliki Kartu
Terintegrasi Kelompok Anggota
Berobat Gratis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Jumlah
 REKAPITULASI DATA KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP

TP PKK : Kabupaten/Kota ...................................

TP PKK : Kecamatan ...........................................
TP PKK : Desa / Kelurahan .................................

JUMLAH RT YANG MEMILIKI SARANA SANITASI JUMLAH RT YANG MENGGUNAKAN AIR

No Nama Desa/ Kelurahan MCK Sumur KET
Jamban SPAL Tempat Pembuangan Sampah PDAM Lain-Lain
Gali
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah
 REKAPITULASI DATA PERENCANAAN SEHAT

TP PKK : Kabupaten/Kota ...................................

TP PKK : Kecamatan ...........................................
TP PKK : Desa / Kelurahan .................................

PERENCANAAN SEHAT Jumlah KK Yg

No Nama Desa / Kel Jumlah Jumlah Jumlah Akseptor KB Memiliki Tabungan Keterangan
PUS WUS L P Jumlah Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah
 DATA PERENCANAAN SEHAT

TP PKK : Kabupaten/Kota ...................................

TP PKK : Kecamatan ...........................................
TP PKK : Desa / Kelurahan .................................

PERENCANAAN SEHAT Jumlah KK Yg

No Nama Desa / Kel Jumlah Jumlah Jumlah Akseptor KB Memiliki Tabungan Keterangan
PUS WUS L P Jumlah Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah