Nama Pasien : Tanggal :

No RM :

Parameter Temuan Skor

Persepsi Sensori 1. Tidak merasakan 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada
atau respon sensori pada bagian sensori pada 1 atau gangguan sensori,
terhadap stimulus ½ permukaan 2 ekstremitas atau berespon penuh
nyeri, kesadaran tubuh atau hanya berespon pada terhadap perintah
menurun berespon pada perintah verbal tapi verbal.
stimuli nyeri tidak selalu mampu
mengatakan
ketidaknyamanan

Kelembapan 1. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit Kering /

oleh keringat atau jarang lembab
urine basah
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat berjalan
ditempat tidur berjalan atau tanpa bantuan. sekitar Ruangan

Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah

ergerak merubah posisi perubahan posisi posisi tanpa
secara tepat dan tubuh atau bantuan
teratur ekstremitas dengan
mandiri
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat
menghabiskan 1/3 menghabiskan ½ menghabiskan menghabis kan
porsi makannya, porsi makanannya lebih dari ½ porsi porsi Makannya,
sedikit minum, atau intake cairan makannya tidak memerlukan
puasa atauminum kurang dari jumlah suplementasi
air putih, atau optimum nutrisi.
mendapat infus
lebih dari 5 hari

Gesekan 1. Tidak mampu 2. Membutuhkan 3. Tidak ada

mengangkat bantuan minimal masalah, dapat
badannya sendiri, mengangkat bergerak tanpa
atau spastik, tubuhnya bantuan
kontraktur atau
Gelisah

Interprestasi
15-23 : Risiko Ringan
13-14 : Risiko Sedang
10-12 : Risiko Berat
<10 : Risiko Sangat Berat

Patricia (2012). Keperawatan kritis pendekatan asuhan holistik. Jakarta : EGC

halaman 1310