RENCANA PENGAJUAN DANA HIBAH

OPRASIONAL POSYANDU
KEPADA GUBERNUR JAWA BARAT
KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU TAHUN 2014
PROVINSI JAWA BARAT
Nama Posyandu
Alamat

: Padarek
: Blok Desa
: 01/05
: Padarek
: Lemahsugih
: Majalengka

RT/RW
Desa
Kecamatan
Kabupaten
No
1
2
3
4

Kegiatan
Rapat Koordinasi
perencanaan target
Posyandu Tahun 2014
Rapat Koordinasi Evaluasi
per Triwulan

Uraian
Konsumsi jumlah yang diundang
20 orang @ Rp. 10.000,-

Anggaran (Rp)
Rp. 200.000,-

Untuk konsumsi jumlah yang

diundang 5 orang x Rp. 16.250,x 4 pertemuan
Jumlah pengurus POKJA 15
orang @ Rp. 25.000,ATK dan Foto Copy

Sosialisasi, Monitoring ke
Posyandu
Pelaporan kegiatan
Posyandu akhir tahun
JUMLAH

Rp. 325.000,Rp. 375.000,Rp. 100.000,Rp. 1.000.000,-

Dibuat di
Tgl/Bulan/Tahun

: Majalengka
: 11 April 2013

Pendamping Kader Posyandu

Kecamatan Lemahsugih

Ketua Pokja Posyandu

Desa Padarek

Sekretaris Pokja Posyandu

Desa Padarek

ELIN NURMALINA, S.Pd.

KEUKEU RAHMAWATI

MILA KARMILA

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGGUNAAN DANA HIBAH POKJA DESA

TAHUN ANGGARAN 2014
POSYANDU
: POKJA DESA
DESA
: PADAREK
NO
TANGGAL
URAIAN PENERIMAAN
BUKTI
1
2
3
1
24 Nop 2014 Terima Uang Dana Hibah Pokja Desa
dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat
Tahun Anggaran 2014

KECAMATAN
KABUPATEN

JUMLAH
(Rp)
4

NO
BUKTI
5
1/k

6
25 Nop 2014

2/k

04 Des 2014

TANGGAL

1.000.000,-

3/k

4/k

Jumlah Pemasukan

1.000.000,-

Jumlah Penutupan

1.000.000,-

09 Des 2014

16 Des 2014

: LEMAHSUGIH
: MAJALENGKA
JUMLAH
URAIAN PENGELUARAN
(Rp)
7
8
Pembanyaran 20 bks nasi @ Rp. 10.000,untuk biaya rapat dalam rangka Kegiatan
Posyandu Tahun Anggaran 2014
200.000,Pembayaran 5 bks nasi @ Rp. 16.250,untuk 4 kali pertemuan biaya rapat dalam rangka
Kegiatan Posyandu Tahun Anggaran 2014

325.000,-

Pembayaran biaya monitoring ke posyandu

15 pengurus @ Rp. 25.000,dalam rangka Kegiatan Posyandu Tahun Anggaran
2014

375.000,-

Pembayaran 10 bh buku besar

@ Rp. 10.000,- dalam rangka Kegiatan Posyandu
Tahun Anggaran 2014

100.000,-

Jumlah Pengeluaran
Saldo Akhir bulan Desember
Jumlah Pindahan
Padarek, 31 Desember 2014

Mengetahui,
Ketua POKJA Desa

Bendahara POKJA desa

KEUKEU RAHMAWATI

SITI HALIMAH

1.000.000,1.000.000,-

Tahun Anggaran
Nomor Bukti

: 2014
: 1/k

K W I T A N S I
Tanda Bukti Pembayaran
Sudah Terima dari

: Bendahara Pokja Desa Padarek

Uang Sejumlah

: == Dua Ratus Ribu Rupiah ==

Uang Pembayaran

: pembayaran 20 bks Nasi @ Rp. 10.000,- untuk biaya rapat dalam rangka
Kegiatan Posyandu Tahun Anggaran 2014

Padarek, 25 Nopember 2014

Yang menerima

Rp. 200.000,

Mengetahui dan Menyetujui,

Ketua Pokja Desa
Bendahara Pokja Desa

KEUKEU RAHMAWATI

SITI HALIMAH

DAFTAR HADIR RAPAT

Hari/Tanggal
Tempat
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA
HAMDAN
DEDI
NONO
WASJIKA
ASEP
MOMON
SATA
EROS
DIDIH
SRI MUTIA
KUSRODIN
DIDI
EMAN
SRI
NANI
ADE
WAWAT
ONAH
ENAH
TITIN

: Selasa, 02 Desember 2014

: Balai Desa Padarek
JABATAN
Aparat Desa
Aparat Desa
Aparat Desa
Aparat Desa
RT
RT
RT
Per Perempuan
Per Perempuan
Per Perempuan
RT
RT
RT
Per Perempuan
Per Perempuan
Per Perempuan
Per Perempuan
Per Perempuan
Per Perempuan
Per Perempuan

TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Ketua Pokja Desa

KEUKEU RAHMAWATI

Tahun Anggaran
Nomor Bukti

: 2014
: 2/k

K W I T A N S I
Tanda Bukti Pembayaran
Sudah Terima dari

: Bendahara Pokja Desa Padarek

Uang Sejumlah

: == Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ==

Uang Pembayaran

: Pembayaran 5 bks Nasi @ Rp. 16.250,- untuk 4 kali rapat dalam rangka
Kegiatan Posyandu Tahun Anggaran 2014

Padarek, 04 Desember 2014

Yang menerima

Rp. 325.000,

Mengetahui dan Menyetujui,

Ketua Pokja Desa
Bendahara Pokja Desa

KEUKEU RAHMAWATI

SITI HALIMAH

DAFTAR NAMA PENERIMA INSENTIF DANA HIBAH POKJA DESA

DESA PADAREK TAHUN ANGGARAN 2014

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

NAMA

JABATAN

Eros
Anggota
Didih
Anggota
Sri Mutia
Anggota
Esih
Anggota
Siti Halimah
Bendahara
Mila Karmila
Sekretaris
Iis
Anggota
Ilah
Anggota
Wiwi
Anggota
Cucu
Anggota
Lina
Anggota
Mia
Anggota
Onah
Anggota
Enah
Anggota
Tini
Anggota
JUMLAH

JUMLAH
PENERIMAAN
(Rp)
25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,375.000,-

TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Padarek, 09 Desember 2014

Ketua Pokja Desa Padarek

Bendahara Pokja Desa

KEUKEU RAHMAWATI

SITI HALIMAH

Tahun Anggaran
Nomor Bukti

: 2014
: 4/k

K W I T A N S I
Tanda Bukti Pembayaran
Sudah Terima dari

: Bendahara Pokja Desa Padarek

Uang Sejumlah

: == Seratus Ribu Rupiah ==

Uang Pembayaran

: Pembayaran 10 bh buku besar @ Rp. 10.000,- untuk pembelian atk

dalam rangka Kegiatan Posyandu Tahun Anggaran 2014

Padarek, 16 Desember 2014

Yang menerima

Rp. 100.000,

Mengetahui dan Menyetujui,

Ketua Pokja Desa
Bendahara Pokja Desa

KEUKEU RAHMAWATI

SITI HALIMAH

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN LEMAHSUGIH
KANTOR KEPALA DESA PADAREK
Jln. Raya Padarek No. 01 Desa Padarek Lemahsugih 45465

KEPUTUSAN KEPALA DESA PADAREK KECAMATAN LEMAHSUGIH

Nomor
:
Lampiran
: 1 (satu) daftar
TENTANG
PENETAPAN PENGURUS POKJA DESA
DESA PADAREK KECAMATAN LEMAHSUGIH
KABUPATEN MAJALENGKA
KEPALA DESA PADAREK
Menimbang

a. Bahwa POKJA adalah salah satu bentuk upaya

pemberdayaan masyarakat yang dikelola dan
diselenggarakan oleh dan untuk masyarakat dalam
penyelenggaraan perkembangan perlindungan ibu dan anak
(KHPPIA).
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang
dimaksud pada poin a agar pelaksanaan berhasil secara
optimal maka perlu dibentuk POKJA Desa Padarek yang
ditetapkan oleh Keputusan Kepala Desa.

Mengingat

1. Undang undang no 14 tahun 1950 tentang Pemerintahan

Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Jawa Barat (Berita
Negara Republik Indonesi Tahun 1950);
2. Undang undang no 20 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 nomor
100 tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor
3495);
3. Undang undang no 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan
Anak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
Nomor 109. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 4235);
4. Undang undang no 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
no 125. Tambahan Lembaran Negara Republik Negara
Indonesia nomor 4437);
5. Peraturan Pemerintah nomor 7 Tahun 2005 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menegah Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 nomor 11. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 72);
6. Peraturan Pemerintah nomor 72 tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 nomor
1158. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 4587);
7. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah
nomor 53 Tahun 2000 tentang Gerakan Pemberdayaan dan
Kesejahteraan Keluarga (PKK);
8. Keputusan Menteri Dalam Negeri nomor 54 Tahun 2007
tentang Pedoman Pembentukan Kelompok Kerja Oprasional
Pembinaan Pos Pelayanan Terpadu;
9. Peraturan Kabupaten Majalengka nomor 14 Tahun 2006

tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten

Majalengka Tahun 2006 nomor 14);
Memperhatikan

Surat persetujuan Badan Permusyawaratan Desa, Desa Padarek

Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka nomor 005/10BPD/IV/2011 tentang pengangkatan pengurus Pokja Desa
Padarek Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka

MEMUTUSKAN
Menetapkan

KEPUTUSAN KEPALA DESA PADAREK KECAMATAN

LEMAHSUGIH KABUPATEN MAJALENGKA TENTANG
PENETAPAN SUSUNAN PENGURUS POKJA DESA PADAREK
KECAMATAN LEMAHSUGIH

PERTAMA

Membentuk Posyandu Desa Padarek dengan susunan pengurus

sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini;

KEDUA

Pokja Desa Padarek sebagaimana dimaksud dalam dictum ke

satu merupakan ssalah satu upaya pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan oleh, dari dan bersama masyarakat untuk
pemberdayaan dan memberikan kemudahan kepada masyarakat
guna memperoleh pelayanan kesehatan bagi ibu dan anak balita;

KETIGA

Segala pembiayaan yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan

Pokja Desa Padarek dibebankan kepada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa serta sumber dana lain yang sah dan tidak
mengikat;

KEEMPAT

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal penetapan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau
kesalahan dalam penetapannya akan diadakan perubahan atau
perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI

: PADAREK

PADA TANGGAL : 23 AGUSTUS 2013

KEPALA DESA PADAREK

E. SUHENDA

Lampiran
: Keputusan Kepala Desa Padarek
Nomor
:
Tanggal
:
Tentang: Penetapan pengurus Pokja Desa Padarek
Kecamatan Lemahsugih
SUSUNAN PENGURUS POKJA DESA
DESA SADAWANGI KECAMATAN LEMAHSUGIH
KABUPATEN MAJALENGKA
1.
2.
3.
4.

Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota

: Keukeu Rahmawati
: Mila Karmila
: Siti Halimah
: Sri
: Sri Mutia

DITETAPKAN DI

: PADAREK

PADA TANGGAL : 23 AGUSTUS 2013

KEPALA DESA PADAREK

E. SUHENDA

DOKUMEN
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ)
DANA HIBAH POKJA DESA
TAHUN ANGGARAN 2014

POSYANDU
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

: POKJA DESA
: PADAREK
: LEMAHSUGIH
: MAJALENGKA

DAFTAR ISI
1. RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) DANA HIBAH POKJA DESA
2. LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ) DANA HIBAH POKJA DESA
TAHUN ANGGARAN 2014