KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN KARANGANYAR

JL. LAWU No. 142 TELP. (0271) 495021 FAX.495021
KARANGANYAR

SURAT PERNYATAAN MASIH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : Kd.11.13/Kp.07.6/ 791 / 2016
.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP.
Pangkat/Gol. ruang
Jabatan

: H. Mustain Ahmad, SH., MH.

: 19710123 199203 1004
: Pembina / IV a
: Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Karanganyar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama
NIP.
Pangkat/Gol.ruang
Jabatan
Unit Organisasi

:
:
:
:
:

Hari Pujiyanto, S.Pd

19830428 200710 1001
Penata Muda (III/a)
Guru Pertama pada MTs Al Islam Gondangrejo
Kantor Kementerian Agama Kab. Karanganyar

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kanwil Kementerian Agama Prov. Jawa Tengah Nomor
Kw.11.1/2/KP.07.3/384/2016 tanggal 26 Januari 2016, terhitung mulai tanggal 01 Januari 2016
telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru Pertama pada MTs Al Islam Gondangrejo Kantor
Kementerian Agama Kab. Karanganyar dan diberi tunjangan jabatan sebesar Rp. 327.000,- (tiga
ratus dua puluh tujuh ribu rupiah) setiap bulannya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
Sragen.
Karanganyar, 10 Pebruari 2016
Pejabat yang membuat pernyataan

H. Mustain Ahmad, SH., MH.

NIP. 19710123 199203 1004
Tembusan :
1.
2.
3.
4.

Kepala Badan Kepegawaian Up. Deputi Bidang Pembinaan Kepegawaian;

Kepala Kantor Regional I Badan Kepegawaian Yogyakarta;
Pejabat Pembuat Daftar Gaji;
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

53 Gondangrejo