PENGELOLAAN TERBARU BAYI PREMATUR PADA MENIT

PERTAMA SETELAH LAHIR.

ABSTRAK
Prematuritas terdiri dari serangkaian kelemahan yang membuat adaptasi untuk
hidup diluar kandungan sangat sulit. Diantaranya, membangun sirkulasi
kardiorespirasi tipe dewasa termasuk penutupan katup janin, reabsorbsi cairan,
yang mengisi paru-paru dan mencapai kapasitas residual fungsional, untuk diubah
menjadi oksigen yang diperkaya lingkukngan, dan menjaga suhu tubuh yang
tanpa bantuan pengasuh yang terampil dari ruang bersalin dapat diatasi bayi
prematur dengan mudah. Dalam beberapa tahun terakhir, ada kecenderungan tegas
yang mengarah pada pengelolaan bayi prematur di kamar bersalin untuk
menghindari konsekuensi jangka panjang. Pengasuh harus bisa mencapai
stabilisasi yang memuaskan pasien tanpa menyebabkan kerusakan organ-organ
lemah selama menit pertama yang disebut periode emas. Yang terakhir diterbitkan
oleh International Liaison Committe on Resuscitation Guidelines pada tahun
2010. Sejak itu, informasi baru yang tersedia telah diberikan. Tujuan dari kajian
ini adalah untuk menyediakan pembaca dengan informasi terbaru mengenai
intervensi yang baru dilakukan di kamar bersalin yang diharapkan dapat berguna
untuk praktek klinis mereka sehari-hari.
Key words:
Cord clamping, delivery room, oxygen, prematurity, resuscitation, temperature,
ventilation.
PENDAHULUAN
Tujuan dari ulasan

ini

diperbarui

adalah

untuk

menggarisbawahi

informasi bersangkutan yang ada sejak International Liaison Committee on

Resusciation (ILCOR) Guideliness diterbitkan pada tahun 2010, dan yang
sebagian telah diringkas dalam pedoman konsensus Eropa 2013. Hal baru terkait
dengan resusitasi bayi prematur mengacu pada : (i) penundaan penjepitan tali
pusat untuk mencapai stabilitas hemodinamik, mencegah kerusakan otak,
mengurangi kebutuhan transfusi darah dan meningkatkan zat besi selama 1 tahun

setelah kelahiran; (ii) meningkatkan ventilasi noninfasif untuk mencegah

kerusakan paru-paru; (iii) suplementasi oksigen individual yang dikendalikan oleh
pulse oximeter preduktal dan disesuaikan dengan target oksigen seperti yang
dijelaskan dalam nomogram untuk mencegah terjadinya hiperoksia maupun
hipoksia; (iv) menjaga suhu tubuh untuk mencegah terjadinya hipertermia
maupun hipotermia yang terkait dengan mortalitas dan morbiditas, terutama pada
bayi yang sangat prematur.
MENUNDA PENJEPITAN TALI PUSAT: MENGAPA DAN BAGAIMANA?
Pada tahun 2010, panduan ILCOR menyatakan efek yang menguntungkan pada
bayi dengan penundaan penjepitan tali pusat (delaying cord clamping/DCC)
setidaknya satu menit, meskipun dalam keadaan perinatal aliran darah tali pusat
harus dibiarkan sampai denyut nadi tali pusat berhenti pada masa neonatus. (1)
Selain itu, pada kelahiran prematur tanpa komplikasi penjepitan harus ditunda
selama minimal 30 detik sampai 3 menit setelah kelahiran. Namun, pada bayi
yang sangat prematur atau bayi prematur yang lahir cukup mengalami depresi
berat tidak ada bukti apakah DCC dapat memberikan manfaat, sebagai gantinya
segera lakukan resusitasi manuver. Dalam hal ini, tinjauan sistematis baru-baru ini
mengungkapkan bahwa DCC hingga 3 menit pada bayi prematur yang sehat dan
aktif dapat mengurangi ketidakstabilan hemodinamik, menigkatkan sirkulasi otak,
dan mengurangi perdarahan intraventrikular (IVH) semua derajat, nekrotik
enterocolitis, dan kebutuhan transfusi. Sebaliknya, bilirubin serum mencapai nilai
yang lebih tinggi pada kelompok DCC. Terlepas dari manfaat yang terkait, tidak
ada perbedaan yang ditemukan akibat utama kematian, IVH yang berat atau
periventrikular leukomalacia.(3)
Kapan tali pusat harus dijepit? Waktu yang optimal masih kontroversial. Dalam
percobaan kecil secara terkontrol dan acak telah membandingkan waktu cepat (20
detik) dengan waktu lambat (430 detik) untuk penjepitan tali pusat pada bayi
prematur tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan pada hasil yang terjadi
seperti kematian atau morbiditas berat yang telah ditemukan; disamping itu, hasil
yang sama telah dibahas dalam studi prospektif observasional. (4) Hebatnya, tidak
ada kesimpulan dalam kaitannya dengan efek yang menguntungkan dari DCC

pada bayi depresi yang membutuhkan resusitasi manuver aktif atau pada bayi
yang sangat prematur. Hal ini terkait dengan menggarisbawahi pengaturan khusus
yang dibutuhkan dalam ruang bersalin untuk dapat meresusitasi bayi prematur
dengan tali pusat yang utuh masih merupakan suatu hambatan penting yang perlu
diatasi. Menariknya, pada bayi asfiksia terdapat vasokonstriksi pembuluh darah
plasenta dan sekaligus vasodilatasi dari pembuluh darah umbilikus, yang
meningkatkan volume sirkulasi darah janin. Namun, vasokonstriksi paru dan
mengurangi

kontraktilitas

miokard

yang

cepat

dapat

menyebabkan

ketidakcukupan jantung dan membahayakan reaktivasi dari sirkulasi spontan. (5)

Dalam keadaan ini pemerahan tali pusat telah diusulkan sebagai alternatif yang
benar. Manuver ini dibuat dengan menjepit tali pusat didekat plasenta dan
mengupas (pemerahan) sekitar 20 cm selama beberapa kali (2-4) dari distal
(plasenta) ke proksimal (janin) tempat terletaknya tali pusat. Hal ini dapat
dilakukan dalam beberapa detik dan memberikan bayi yang baru lahir dengan
sejumlah besar darah yang secara teoritis dapat membantu untuk menstabilkan
hemodinamik. Sampai saat ini, hanya tiga uji klinis yang telah dilakukan pada
bayi prematur dan akan ditambahkan lagi uji klinis pada 100 bayi. Hasil dari
pemerahan tali pusat pada peningkatan transfusi plasenta sama efektifnya dengan
DCC. Penulis pada percobaan kecil ini menyimpulkan bahwa pemerahan tali
pusat bisa menjadi pilihan ketika DCC bukan merupakan pilihan karena bayi yang
baru lahir membutuhkan tindakan resusitasi segera. Namun, masih ada beberapa
pertanyaan yang perlu dijawab. Oleh karena itu, seberapa cepat tali pusatnya harus
dikupas, atau seberapa sering, atau berapa panjang minimal dan maksimal tali
pusat yang harus dikupas? Selain itu, ada beberapa kekhawatiran tentang perfusi
cepat dari volume darah yang signifikan kedalam sirkulasi bayi yang tidak
menyerupai aliran fisiologis DCC.(6)
VENTILASI BANTUAN
Bayi prematur sering mengalami kesulitan dalam melakukan adaptasi postnatal
terutama terkait ketidakmampuan mereka untuk mencapai respirasi yang efektif.
Kurang dorongan pernafasan kuat dan diberkahi dengan kekuatan otot yang
lemah, kekurangan surfaktan, dan penyesuaian tinggi dinding dada, pada
umumnya faktor-faktor ini yang menyebabkan ketidakcukupan pernafasan.

Akibatnya, bayi prematur sering membutuhkan bantuan pernafasan untuk

melakukan pertukaran gas yang adekuat dan membangun kapasitas residual
fungsional (FRC) yang sesuai.(7) Kegagalan untuk melakukan ekspansi paru yang
beraturan dan fungsional menyebabkan koeksistensi pada daerah atelektasis dan
lebih distensi, yang mengkarakteristikan sindrom gangguan pernafasan (RDS).(2)
Bayi prematur dengan RDS sering memerlukan intubasi dan ventilasi mekanik di
ruang bersalin. Intervensi yang agresif ini meskipun menyelamatkan nyawa dapat
menyebabkan trauma pada struktur paru-paru dan menyebabkan penyakit paruparu kronis.(8) Untuk menghindari kerusakan paru-paru sekunder, lakukan strategi
ventilasi lembut di ruang bersalin untuk awal ventilasi yang telah disampaikan
dalam dekade terakhir.
Strategi ventilasi lembut di ruang bersalin untuk bayi prematur.
Segera setelah lahir, napas pertama membutuhkan gradien tekanan tinggi untuk
membuka saluran pernapasan, menanggulangi penyesuaian paru, resistensi aliran
udara, tegangan permukaan alveolar, dan mendorong cairan paru distal melalui
saluran udara. Jika nafas pertama ini efektif akan membantu untuk menggantikan
paru yang berisi cairan oleh suatu berisi udara(8) Manuver penyembuhan kembali
paru ini merupakan prasyarat untuk memungkinkan surfaktan menyebar keseluruh
permukaan alveolar dan membantu pembentukan cairan lapisan alveolar,
menghindari kolaps alveolar selama ekspirasi, dan memfasilitasi pembentukan
kapasitas residual fungsional (FRC).(9) Mungkin ini manuver pemulihan pertama
jika mampu mengembangkan kedua paru-paru, yang merupakan pedoman untuk
melindungi paru-paru neonatal selama ventilasi mekanik dari volu- dan
atelektotrauma.(10) Namun, kami masih tidak tahu bagaimana untuk berhasil dan
tanpa resiko mencapai paru-paru terbuka setelah lahir. Untuk memudahkan
ekspansi paru dan membangun FRC, dianjurkan penggunaan awal dari positive
end-expiratory pressure (PEEP) atau continous positive airway pressure (CPAP)
minimal 4-6 cm H2O.(11-14) Pedoman resusitasi menggarisbawahi keberhasilan
menjaga tekanan ekspirasi positif selama resusitasi pada bayi prematur untuk
pembentukan awal dan pemeliharaan FRC dan menghindari atelektasis. (2) Dari
catatan, menggunakan PEEP / CPAP pada bayi prematur tidak selalu mengarah

pada pembentukan FRC. Namun, kenaikan bertahap dari PEEP sebelum

memberikan surfaktan telah memuaskan, yang diterapkan dengan penggunaan
masker wajah pada bayi yang sangat prematur dengan pernafasan yang tidak
spontan untuk mencapai denyut jantung >100 bpm dan saturasi oksigen (SpO 2)
>85% dalam 10 menit pertama setelah lahir meningkatkan tingkat kelangsungan
hidup dan mengurangi angka kesakitaan.(15,16) Para peneliti dalam studi ini
menggunakan inflasi berkelanjutan untuk meningkatkan penyembuhan alveolar
kembali sebelum mengintubasi bayi. Inflasi berkelanjutan didefinisikan sebagai
penerapan tekanan positif (misalnya 25cmH2O) untuk jangka waktu yang lebih
lama secara signifikan bahwa waktu inspirasi normal (misalnya 12-25 detik).
Inflasi berkelanjutan dianggap sebagai alternatif untuk membersihkan paru-paru
berisi cairan dan mencapai awal FRC.(16) Itu harus diperhitungkan bahwa ketika
memberikan inflasi berkelanjutan untuk pertama kalinya, paru-paru masih penuh
dengan cairan dan oleh karena itu memiliki waktu konstan yang berkepanjangan.
waktu yang konstan. Menariknya, napas pertama bayi aterm sehat

ditandai

dengan waktu inspirati memanjang ( 4-5 detik per nafas, sesuai pada lamanya
waktu cairan mengisi paru) fase ekspirasi yang memanjang tekanan inflasi yang
tinggi ( 30-35 cm H20)) sepanjang saluran udara besar.17 Selama inflasi pertama
memanjang, perbedaan tekanan mendorong udara atau cairan masuk menuju
alveoli bagian distal, sehingga memfasilitasi aerasi paru secara langsung dan
bersihan cairan paru dari jalan nafas besar dalam waktu beberapa detik setelah
kelahiran, yang secara komplit dibantu oleh limfatik intersitial dan reabsorpsi
pembuluh vena ( dalam beberapa jam setelah kelahiran). Dalam beberapa menit,
pencapaian dari kapasitasi residual fungsional, bayi cukup bulan yang sehat
mampu menjaga nilai normal SpO2 saat bernafas di ruanganan berudara.
Penerapan dari manuver inflasi berkelanjutan (inflasi memanjang selama 5 detik) .
Selama prosedur resusitasi terbukti efektif meningkatkan Sp02 dan memperbaiki
denyut jantung pada populasi bayi cukup bulan yang mengalami asfiksia.19-21
Hebatnya, bayi prematur tidak bisa secara spontan menghasilkan tekanan inspirasi
tinggi dan karena itu mampu mencapai ekspansi paru homogen dan penggunaan
alveolar. Sebagai konsekuensi banyak bayi preterm membutuhkan dukungan

respiratori dan/ atau suplementasi oksigen. Dalam penelitian terbaru, manuver SI

dengan puncak tekanan 20-25 cm H20 selama 10-20 detik menggunakan tabung
nasofaring atau sungkup dan perangkat Neopuff , diikuti dengan penggunaan
PEEP yang adekuat (5cm H20) hanya menunjukkan perbaikan dalam jangka
pendek tetapi tidak mengurangi diplasia bronkopulmonari pada bayi < 29 minggu
kehamilan dengan risiko untuk mengalami ditres pernafasan akut. 24 Penelitian lain
difokuskan pada efek denyut jantung, Sp02 dan oksigenasi jaringan otak
menerapkan hingga tiga inflasi berkelanjutan setiap 20, 25, 30 cm H20 dan durasi
selama 15 detik diikuti penggunaan CPAP nasal untuk kelompok bayi preterm
dengan masa kehamilan 28 minggu. Banyak bayi bayi tersebut yang
membutuhkan lebih dari satu inflasi berkelanjutan (dengan penerapan tekanan)
karena hipoksia atau bradikardia yang menetap. Inflasi berkelanjutan tidak
memberi efek pada denyut jantung; saturasi oksigen atau Sp02 jaringan otak dan
peningkatan pesat denyut jantung bayi dan peningkatan SpO2 jaringan otak.25
Pentingnya, hasil dari serangkaian penelitian kecil ini menyimpulkan bahwa
dalam keadaan tertentu penggunaan inflasi berkelanjutan dapat memberi efek
positif karena meningkatkan penggunaan alveolar sehingga membantu stabilisasi
post nasal pada bayi preterm tanpa memerlukan intubasi. Namun, masih banyak
pertanyaan yang belum terjawab yang perlu dievaluasi secara menyeluruh. Berapa
banyak tekanan yang dibutuhkan? Berapa lama durasi inflasi berkelanjutan yang
sebaiknya dimiliki? Pasien mana yang menjadi target dalam penggunaan inflasi
berkelanjutan? Haruskah inflasi berkelnjutan digunakan sebagai pencegahan atau
intervensi penyelamatan? Apakah inlasi berkelanjutan mempengaruhi sirkulasi
otak khususnya pada bayi preterm? Apakah inlasi berkelanjutan memberi
konstribusi untuk meningkat sindrom kebocoran udara? Inflasi berkelanjutan tetap
menjadi pertanyaan bagi pusat-pusat tetap menjadi pertanyaan bagi para ahli dan
memiliki kedekatan tindak lanjut dari pasien ini, dan terutama untuk bayi
prematur secara hati hati didesaign dalam uji klinis ini.
OKSIGEN DI RUANG PERSALINAN

Pulse oximetry kini diterima sebagai metode yang bersifat objektif untuk
mengevaluasi SpO2 arteri selama adaptasi postnatal pada bayi baru lahir. SpO2
merupakan presentase oxy-hemoglobin menggambarkan darah arteri berdasarkan
algoritma kesehatan. Ini merupakan alasan mengapa tidak ada nilai saturasi 6070%. Pulse oxymetri di ruang persalinan sebaiknya ditaruh pada sensitivitas
maksimum dan rata-rata diukur setiap 2 detik untuk mendeteksi perubahan
minimal klinis yang cepat. Sensor lebih bagus diletakkan di tangan kanan atau
pergelangan tangan untuk mengevaluasi oksigenasi darah yang memperfusi sistem
saraf pusat, dan melindungi dari cahaya untuk mencegah pembacaan yang salah.
Untuk mendapatkan pembacaan yang cepat dan akurat, oxymetri sebaiknya
dinyalakan dan sensor sebaiknya diharapkan untuk bayi. Dengan cara ini,
pembacaan yang akurat diterima pada 60-90 detik setelah kelahiran. Pulse
oxymetri juga dapat mengukur denyut nadi secara akurat. Ini merupakan
penggunaan yang bermanfaat untuk mengevaluasi respon dari resusitasi karena
denyut jantung memungkinkan parameter paling sensitif untuk memperlihatkan
respon baik atau buruk.30
Sekarang ini, penggunaan pulse oxymetri dan udara/oksigen dan tim manusia juga
dianggap sangat diperlukan untuk memberikan pelayanan yang optimal di ruang
bersalin.31
Saturasi Oksigen Postnatal
Pada dekade terakhir, salah satu penemuan paling mencolok untuk penelitian
mengenai adaptasi postnatal pada bayi prematur untuk mendapatkan SpO2
preduktal yang stabil di 10 menit pertama setelah kelahiran telah dipublikasikan.
Bayi-bayi tersebut tidak mendapat intervensi medis selama adaptasi di ruang
persalinan. Pulse oxymetri disesuaikan untuk mengukur Sp02 setiap 2 detik
dengan sensitivitas maksimum.20 Chart ini dapat digunakan untuk monitor Sp02
setelah kelahiran dan campur tangan titrasi FiO2 secara individual termasuk
respon bayi. Menariknya, pada bayi normal dibutuhkan rata-rata 4-5 menit untuk
mendapatkan Sp02 90%. Setiap bayi preterm < 32 minggu dibutuhkan hampir 9-

10 menit untuk mendapatkan Sp02 yang sama. Selama penelitian, denyut jantung
juga secara stimultan terekam dan normogram untuk denyut jantung diuraikan. Ini
penting untuk catatan bahwa normogram Dawson dibuat dengan mengambil Sp02
pada bayi preterm yang bernafas spontan di udara. Namun, jumlah substansi bayi
preterm dan khususnya yang dibawah 28 minggu masa kehamilan mendapat
ventilasi CPAP untuk stabilisasi di menit pertama setelah lahir. Pada penelitian
terbaru, bayi preterm bernafas diudara tetap didukung CPAP dapat mencapai
SpO2 lebih tinggi secara signifikan lebih awal daripada nomogram Dawson. Oleh
karen itu, ketika di ruang bersalin harus berhati hati akan peningkatan pesat SpO2
dan menghindari hiperoreksemia. Rekomendasi kami pada penelitian ini, Sp02
sebaiknya diikuti ketika sedang menggunakan CPAP di ruang bersalin.
Titrasi Oksigen pada Bayi Preterm di Menit Pertama Setelah Kelahiran
Segera setelah bayi lahir (dengan atau tanpa tali pusat terjepit) tim resusitasi
sebaiknya memberikan perhatian khusus kepada denyut jantung dan SpO2.
Denyut jantung sebaiknya meningkat secara konsisten di menit pertama dan SpO2
sebaik nya dititrasi menyesuaikan udara/oksigen rata-rata setiap 15 detik menurun
respon bayi untuk bayi dalam range SpO2 yang direkomendasikan. The American
Academy of Pediatrics 2010 merekomendasikan indikasi bahwa SpO2 sebaiknya
berada pada 60-65% pada menit pertama, 65-70% pada menit kedua, 70-75%
pada menit ketiga, 75-80% pada menit keempat, 80-85% pada menit kelima, dan
85-90% pada menit sepuluh. Untuk mencegah hipo/hiperoksemia bayi seharusnya
berada pada range SpO2 aman antara P 10-25 dan P50-75 sentil. Perlu digaris
bawahi bahwa tidak ada bukti untuk membangun SpO2 yang aman selama
periode stabilisasi pada bayi yang sangat prematur.
Menjaga Temperatur Bayi Prematur Secara Adekuat
Pengaturan suhu setelah kelahiran sangat bergantung pada produksi panas melalui
aktivasi pembentukan suhu oleh jaringan lemak cokelat. Hebatnya, bayi preterm
memiliki deposisi jaringan lemak cokelat untuk cukup memproduksi panas untuk
mempertahankan suhu tubuh yang memadai dan dapat mencegah dari hipotermia.

Di Ruang bersalin menjaga temperatur tubuh adalah sangat penting (target range
36-38oC). Hipotermia dan hipertermia sebaiknya dicegah. Hipotermi pada saat
lahir telah dihubungkan dengan peningkatan kecacatan dan kematian pada bayi
yang sangat prematur. Sehingga intervensi spesifik memiliki andil untuk menjaga
hipotermia : (i). Temperatur ruang bersalin sebaiknya tetap berada pada suhu
26oC., (ii) bayi <28 minggu masa kehamilan atau < 1500 gram harus dibungkus
dengan kantung polyethylene atau polyurethane sampai batas leher mereka tanpa
pengeringan sebelumnya untuk mengurangi kehilangan panas dan menjaga
kelembapan yang adekuat; (iii) ketika menggunakan alat pemanas, suhu bayi
wajib di kontrol, khususnya setelah 10 menit pertama kelahiran dan beresiko
tinggi mengalami hipertermia. Untuk bayi yang sangat prematur topi polyethylene
tampaknya sebanding dengan pembungkus kulit polyethylene untuk mencegah
kehilangan panas setelah kelahiran. Monitoring suhu sentral dan perifer secara
hati hati sangat dibutuhkan karena suhu efektif secara signifikan bervariasi antar
perangkat yang tersedia. Metabolik dan perubahan hemodinamik kareba
hipertermia dihubungkan dengan hasil neurologis yang merugikan, depresi
pernafasan dan peningkatan kematian.
KESIMPULAN
Pesan langsung dari pembaharuan ulasan ini adalah bahwa ruang bersalin
tradisional tidak lagi dapat diterima maupun pendekatan tradisional untuk
resusitasi bayi prematur. Kita perlu regionalisasi bayi prematur dan memiliki ICU
kamar bersalin yang tersedia di Rumah Sakit untuk merawat bayi prematur.
Teknologi yang tersedia dan pengasuh terlatih harus disediakan setiap hari. Empat
masalah dasar yang harus dikembangkan lebih lanjut dimasa depan dan untuk
tujuan ini kita perlu lebih banyak melakukan uji klinis secara acak. Penundaan
penjepitan tali pusat harus dilakukan setiap persalinan dengan beberapa harapan
dan pada bayi prematur setidaknya dilakukan stripping atau pemerahan dari tali
pusat oleh ahli kandungan. Ventilasi noninvasif dengan modalitas yang berbeda
harus diperkenalkan dan intubasi trakea di indikasikan untuk bayi yang tidak
respon dengan baik atau sulit mengatur pernafasannya dengan baik.

Inflasi

berkelanjutan harus dilakukan hanya dalam keadaan yang sangat khusus oleh
neonatologis terlatih dan lebih dalam pada percobaan terkontrol. Akhirnya,
kontrol suhu merupakan hal yang paling penting dan dan secara substansial
mempengaruhi hasil khususnya pada bayi yang sangan prematur. Suhu ruangan,
pembungkus, topi, dan alat pemanas wajib dalam perawatan postnatal.