KARDIOMIOPATI

DAN EDEMA PARU

PERIPARTUM
Ryan Loftin M.D
James Van Hook M.D
Edema paru adalah proses penyakit sekunder ditandai dengan interstitial paru dan pengumpulan
cairan alveolar mengakibatkan hipoksemia dan peningkatan kerja pernapasan. Secara konseptual,
edema paru dapat diklasifikasikan ke dalam empat kategori hidrostatik, peningkatan
permeabilitas kapiler, insufisiensi limfatik, dan tidak jelas etiologinya (gambar 7-1). Kehamilan
terkait penyebab edema paru biasanya mencakup tiga dari empat penyebab yang paling
sering.Edema paru pada kehamilan postpartum tercantum dalam tabel 7.1 Baik terkait edema
paru yang disebabkan tokolitik (table7.2) dan edema paru dari preeklamsia (Tabel 7.3) adalah
beberapa kontroversi masih ada mengenai etiologi; Namun, perubahan permeabilitas pembuluh
darah dan gradien antara tekanan pulmonal dan koloid tekanan onkotik memainkan peran
penting dalam etiologi (fig.7.2) . Meskipun demikian , manajemen sukses edema paru secara
sistematis.
Kardiomiopati peripartum di mana jantung ventrikel kiri disfungsi sistolik dan gejala
gagal jantung berkembang antara bulan terakhir kehamilan dan bulan kelima pospartum .Suatu
tidak diketahui penyebabnya dan merupakan diagnosis eksklusi pada pasien hamil atau nifas
yang terdapat jantung kongestif pada akhir kehamilan atau awal periode postpartum. Meskipun
secara tradisional diklasifikasikan sebagai kehamilan akhir atau postpartum, presentasi klinis
serupa dapat dilihat di awal kehamilan dan telah dilaporkan di awal trimester kedua kehamilan.
di Amerika Serikat kejadian kardiomiopati peripartum diperkirakan 1 di 3000 sampai 4000
kelahiran hidup. Insiden di seluruh dunia bervariasi, populasi tertentu memiliki risiko dilaporkan
1 di 100. Karakteristik dan asosiasi terlihat dengan diagnosis kardiomiopati peripartum dalam
tabel 7.4. Edema paru pada pasien dengan kardiomiopati peripartum biasanya adalah hidrostatik
di alam, dengan spesifik mekanistik dari disfungsi sistolik ventrikel kiri.

Increased

Lymphatic

hydrostatic

insufficiency

pressure

Unclear
Increased capillary

etiology

permeability

Gambar 7-1 Etiologi potensial edema paru

Tekanan

tekanan

Osmotic

hidrostatik

Koloid

kapiler

Gambar 7-2. Mekanisme edema pulmo pada pasien preeklamsia dan

pengguna tokolitik.
Tabel 7-1 Penyebab edema pulmo pada postpartum

Preeklamsia-eklamsia
Tokolitik
Penyakit jantung
-disfungsi ventrike; kiri
- stenosis mitral
-Kardiomiopati
Infeksi
- Pielonefritis/sepsis
- Varicella pneumonia
Krisis tiroid

Tabel 7-2 faktor yang berkaitan dengan edema paru pada

persalinan preterm

Infeksi subklinik
Multigravida
Terapi tokolitik yang lama
Tokolitik multiple
Terapi cairan yang banyak
Penyakitjantung yang tak terdiagnosa

Tabel 7-3 Faktor yang berkaitan edema paru pada preeklamsia

berat

Overload cairan
- Prehidrasi epidural
- Oksitosin dan magnesium sulfat yang lama
- Mobilisasi postpartum
- Disfungsi renal/ Nekrosis tubular akut
- Hipertensi berat yang gagal terapi
- Tekanan onkotik koloid serum yang rendah
- Sepsis.

Tabel 7-4 Karakteristik yang berkaitan dengan kardiomiopati

peripartum

Umur yang ektrem melahirkan anak

Terapi tokolitik
Suku afrika
Paritas
Preeklamsia/hipertensi gestasional
multigravida

Seseorang 34 tahun dengan G3P2

pendek. Riwayat kehamilannya

setelah persalinan dan 6 minggu

pasien melahirkan usia kehamilan

postpartum mengeluh bengkak di

36 minggu dengan persalinan

ektremitas bawah dan nafas yang

spontan per vaginam.

Case 1: kardiomiopati peripartum

Kehamilannya mempunyai

positif (BIPAP),morfin sulfat 2 mg IV

komplikasi berupa hipertensi dalam

dan furosemid 40 mg IV.Rontgen

kehamilan ,meskipun gejala dari

menunjukan efusi cairan di

pasien tidak pernah bermanifestasi

intersisial, perihilar infiltrate dan

untuk menegakakan diagnosis

efusi pleura minimal bilateral.

preeklamsia ringan.Dia merasa

Suspek kardiomegali.Jumlah sel

lelah,dengan peningkatan progresif

darah merah dan metabolik panel

yang dikaitkan dengan perawatan

menurun.EKG terdapat konsisten

bayi kembar yang baru lahir. 2 hari

pembesaran atrial kiri,sinus

sebelum masuk rumah sakit,dia

takikardi,t-wave inverse difus,QRS

mengeluh batuk dan sesak nafas

voltage meningkat di lead V1-V6

pada saat melakukan

and lowQRS amplitude di lead

aktivitas.Pada malam hari sebelum

ektremitas. D-dimer dan enzim

masuk rumah sakit ,dia tidak bisa

jantung normal.BNP meningkat

bangun dari tempat tidur.

yaitu 900 pg/ml.

Setelah diperiksa tekanan

Sebagai terapi awal dan

darahnya 140/65 mmHg dan

pemeriksaan diagnostik dimulai,

denyut nadinya 130 denyut per

pasien dipasang ekocardiografi.

menit.pernafasan 35 kali permenit.

Difus hipokinesis dari ventrikel kiri

Saturasi oksigen 86%.tempertaur

membesar jelas. Terdapat

normal.Pemeriksaan fisik sistem

regurgitasi mitral ,pembesaran

kardiovaskular didapatkan rales

atrium kiri dan fraksi ejeksi

dan ronki,s3 gallop dan distensi

ventrikel kiri (LVEF) 23%.Diagnosis

vena jugularis.

kardiomiopati ,gagal jantung,dan

Terdapat Pitting edema ektremitas

edema paru.Manajemen pasien

bawah.Gas darah arteri (100%

secara cepat dan tepat dengan

Fio2) pH 7.46 Pao2 140mmHg

menggunakan ventrilator ,pasien

,Paco2 32 mmHg dan HCO3 24

dirawat di ICU dengan monitor EKG

Meq/L.

,tekanan darah,pulse oksimetri.

Pasien segera di terapi

dengan oksigen,bilevel tekanan

Kemampuan untuk mengelola

kardiovaskular akut dan Kontrol

mcg/kg/min.Hipoksemia diatasi dan

pernafasan sudah dilengkapi.

kerja pernafasan berkurang karena

Reduksi after load dengan

edema paru yang disebabkan

ACE inhibitor seperti captopril

gagal jantung kongestif. Pasien

sudah dimulai.Untuk meningkatkan

sukses diektubasi dan perlahan

diuresis dengan furosemid 20-40

tidak membutuhkan oksigen

mg IV.profilaksis tromboembolik

tambahan. Nesiritide diberhentikan

vena 40 mg enoxaparin setiap

dan pasien konsumsi obat

hari.Dobutamin dan nitrogliserin IV

furosemide, captopril, eplerenone,

diberikan.Meskipun pasien dapat

agonis aldosteron secara rutin

terjadi hipotensi(,90/60

setiap hari.Pasien yang sembuh

mmHg).Spesialis penyakit jantung

dan mempunyai kesembuhan klinis

merekomendasi norepinefrin mulai

dan gambaran ekokardiografi yang

diberikan 2mcg/menit IV dititrasi

normal.Metroprolol dimulai lebih

dengan melihat monitor tekanan

awal pada pasien rawat

darah arteri.Kateter vena sentral

jalan.Penelitian spesifik penyebab

sudah terpasang. Pasien di intubasi

kardiomiopati dilataso bukan

,sedasi dan dipasang ventilasi

sugesti tentang etiologi. Sebuah

mekanik untuk mencegah

diagnosis presumptif kardiomiopati

hipoksemia berat .penggunaan

peripartum ditegakan.Pasien yang

kateter arteri pulmonalis untuk

dianjurkan hamil segera dan secara

menstabilkan kondisi pasien.

hati hati pada 6 bulan pertama

Hari ke 3 perawatan,dosis

kehamilan untuk diperiksa dibagian

norepinefrin dikurangi

kebidanan dan spesialis penyakit

perlahan.Pasien dengan tekanan

jantung .Direkomendasikan untuk

darah sistolik diatas 90

dicheck up kesehatan secara

mmHg.Nesiritide,sebuah

umum dan bagian reproduksi.

rekombinan BNP yang digunakan

untuk gagal jantung akut,menurut

Diskusi

kardiolog dimulai dari 2 mcg/kg

Kasus ini mengandung manajemen

bolus dengan infuse lanjutan 0.01

edema paru dan proses

patofisiologi dasar dari

miokardial sering ditemukan

kardiomiopati periparum.Kasus ini

terlambat.

merupakan presentasi sugestif dari

Batuk dan dispnu acapkali gejala

proses kardiorespirasi.Contoh

yang umum.Pasien yang lebih

kasus ini disajikan lengkap agar

muda sering mempunyai derajat

mengurangi kebingungan untuk

takikardi dan hipoksia yang tiba-

menegakan diagnosis primer

tiba.Sebagai contoh pendarahan

terkait dengan kehamilan(tabel 7-

postpartum,keparahan gejala

5).

mungkin bukan sebagai patokan

Kardiomiopati peripartum disajikan

proses penyakit berat.Pasien

di periode antenatal saat ataau 2

datang dengan resiko yang

minggu setelah partus yang sering

signifikan berhentinya

menimbulkan kebingungan dokter

kardiorespirasi. Saturasi oksigen

untuk menemukan diagnosis

dengan digital oksimetri adalah

primer pada pasien.Preeklamsia

cara mudah untuk mendeteksi

dan diagnosis kehamilan lain

pasien dengan hipoksemia.Lalu

mungkin menimbulkan kerancuan

analisis gas darah arteri dan

untuk mengetahui etiologi primer

pengenalan hemodinamik yang

dari kardiomiopati peripartum

berbahaya juga sangat penting

Pasien ini dengan gagal jantung

Untuk menetukan etiologi apakah

kongestif dan edema paru.Proses

bagian jantung atau non jantung

penyakit sekunder,edema paru

merupakan hal yang sangat

menggambarkan subtipe

krusial.Edema paru dan gagal

edema.Meskipun komplikasi

jantung kongestif adalah proses

kehamilan tak serupa ,stabilisasi

buruk dari pernafasan dan

primer sangat penting.Nafas yang

sirkulasi.Maka dari itu evaluasi

pendek sering menjadi gejala

jalan nafas,pernafasan dan

primer pada ibu hamil yang sehat

sirkulasi merupakan penilaian

atau pasien postpartum.Nyeri dada

primer.

dan manfestasi lain dari iskemia

Kardiomiopati peripartum hadir

selama kehamilan. Satu dari yang

lain kardiomiopati peripartum,

kronis mempunyai manifestasi

Sebuah subset identik yang terlihat

saturasi oksigen paling sedikit

selama kehamilan sekitar 20%

94%.Sebaliknya,saturasi oksigen

kasus. Evaluasi dari fetus

yang normal pada pasien yang

,termasuk taksiran umur

mengalami hipoksemia perlu

gestasi,rencana

masker oksigen untuk

persalinan,kortikosteroid untuk

mendapatkan oksigen yang

maturasi paru janin jika diperlukan

tinggi.Namun,pulse oksimetri

secara medis dan umur kehamilan

merupakan cara yang paling cepat

antara 24 sampai 34 mingggu

dalam menilai oksigenasi.

merupakan komponen penting

Sirkulasi (C) merupakan evaluasi

dalam mengatur janin.Edema paru

tekanan darah dan nadi.Denyut

mungkin terdapat saat atau setelah

nadi yang meningkat (>110 dpm)

kehamilan,tergantung etiologi.

munngkin tanda hipoksia atau

kompensasi cardiac output akibat

Mengingat ABC

kontraktilitas yang berkurang.

Menyediakan jalan nafas yang

adekuat (A) ,dengan dukungan

Pemeriksaan janin

oksigen dan ventilasi (B) selalu

Jika pasien yang sedang hamil atau

menjadi langkah awal pada pasien

postpartum,status janin dan umur

dengan sakit apapun.Laju

gestasi memberikan klue untuk

pernafasan minimal berubah pada

mendapatkan etiologi insufisiensi

kehamilan normal (ventilasi

kardiorespirasi maternal .

permenit meningkat sekitar 20

Preeklamsia terdapat dengan

%) .Jika laju respirasi

insufisiensi pernafasan yang

meningkat(>20 kali/menit)

berasal dari edema paru.Tokolitik

merupakan gambaran kerja nafas

dan / atau infeksi intrauterine

yang meningkat.Pulse oksimetri

terdapat pada persalinan preterm

menunjukan saturasi oksigen.pada

atau ketuban pecah dini yang

level dasar,pasien hamil dan tidak

merupakan tambahan etiologi.Jika

hamil tanpa ada penyakit paru

janin umur gestasi cukup ( 24

minggu) monitor djj diperlukan

dilakukan pemeriksaan computed

untuk menaksir status janin dalam

tomography (CT) radiograf.EKG

rahim baik atau tidak dan dapat

dapat mendeteksi sindrom koroner

menggambarkan perfusi

akut,disritmia,kardiomiopati dan

maternal.Persalinan segera tidak

abnormal axis jantung.Analisis

selau diindikasikan ,meskipun

serum elektrolit ,jumlah darah

manajemen paling baik tergantung

lengkap,enzim jantung (troponin T)

dari etiologi.Evaluasi berat janin

merupakan pemeriksaan laborat

,umur kehamialn ,pertumbuhan

yang disarankan untuk menegakan

dan anomali yang ada via

diagnosis dan etiologi.

ultrasound pada pasien yang stabil

merupakan rekomendasi.

Menentukan etiologi apakah

berasal dari paru-paru,jantung

Pemeriksaan menyeluruh untuk

atau penyebab lain

mengetahui penyebab

Hipoksemia dapat disebabkan oleh

Beberapa diagnosis tes merupakan

kegagalan sistem respirasi atau

rekomendasi yang termasuk dari

bukan dari sistem

bagian pemeriksaan

respirasi.Meskipun lebih

primer.Sebagai contoh,analisis gas

komplek,angka

darah jika asidosis metabolik

kejadian,penyebab,atau

ada,menghitung derajat

patofisiologi memberikan petunjuk

hipoksemia,dan memperkirakan

yang penting.Proses primer paru-

status pernafasan.Sebagai

paru umumnya diberikan

tambahan ,radiografi dada

pengobatan sesuai dengan kondisi

merupakan cara cepat mengetahui

dan pengurangan air di paru-

ada atau tidaknya efusi

paru.Proses primer jantung dengan

pleura,pneumotorak,konsolidasi

meningkatkan produksi cairan pada

paru,dan edema paru. Meskipun

paru-paru. Meskipun edema dan

rontgen dada merupakan

hipoksemia meningkat akibat

pemeriksaan yang cepat namun

kegagalan pompa jantung. Cairan

jika suspek emboli paru ,lebih baik

alveolar paru berpindah tergantung

dapat mengurangi tekanan

dari faktor resiko.

hidrostatik paru.Mengurangi

Secara mekanis hipoksia

preload dapat memperbaiki curah

,memerlukan pengobatan sesuai

jantung dan perfusi

dengan etiologi. Permeabilitas

jaingan.hasilnya dapat menjadi

kapiler bergantung dari membrane

hipotensi yang merupakan

dan atau proses patofiisiologi yang

konsekuen.Satus fungsi jantung

berkaitan dengan perubahan

dan volume intravascular

permeabilitas. Inkompeten kapiler

merupakan langkah lanjutan untuk

membrane diberikan pengobatan

meberikan terapi pada pasien.

berdasarkan dasar penyebab.

Monitor dengan kateter vena

Komponen onkotik dan hidrostatik

sentral menggambarkan langsung

yang menyebabkan kebocoran

pengisian jantung.Prediksi

cairan dapat di terapi.Dapat

pengisian bagian jantung kiri tidak

menggunakan plasma expander

langsung dapat digambarkan oleh

dan cairan koloid.Cairan

monitor tekanan vena

intravaskular yang berlebih

sentral.Evaluasi bagian jantung kiri

merupakan tanda dari gagal

dapat dimonitor dengan kateter

pompa jantung.Pengobatan

arteri pulmonalis.

masalah tekanan onkotik dapat

Manajemen primer tergantung dari

diatasi dengan mengurangi cairan

faktor yang menyebabkan hipoksia

diparu dengan pengobatan sampai

dan kegagalan pompa

pasien sembuh.

jantung.pada gambar 7-3 setelah

ABC dilakukan ,pengisian jantung

Keseimbangan perfusi cairan

dapat ditentukan.Pada

paru

hipervolemik status ,dieresis

Yang paling baik pengobatan

dengan loop diuretic (contoh

edema paru adalah mengatasi

furosemid 40mg IV pada pasien

hemodinamik dan intravascular

tidak hamil dan 20 mg IV pada

manipulasi.Peningkatan

pasien hamil dengan monitor

oksigenasi ,dieresis yang banyak

janin.Pengisian ventrikel kiri dapat

digambarkan dari preload 14

kemungkinan bahwa diagnosis

sampai 18 mmHg.Dengan

mungkin berisi penyakit dan

pengisian ventrikel yang

gangguan yang unik untuk

baik,langkah selanjutnya adalah

kehamilan. Sebaliknya, dokter

memperbaiki perfusi .Vasopresor

kandungan memiliki pemahaman

,agen inotropik dan pengurangan

sehari-hari penyakit yang

afterload diperlukan.Tekanan darah

berhubungan dengan kehamilan

dan perfusi yang seimbang.

biasanya terlihat seperti

Memerlukan konsultan ahli

preeklamsia dan dapat membantu

Contoh pasien saat ini telah nyata

membimbing dan membantu

berkurang kontraktilitas jantung.

konsultan yang tidak biasanya

Edema paru nya dihasilkan dari

melihat wanita hamil sakit. Dokter

peningkatan tekanan hidrostatik

kandungan harus melakukan

paru memproduksi peningkatan

sebagai perawatan primer yang

edema paru. Gangguan nya karena

baik dan perawatan operasional

itu terutama adalah bahwa etiologi

keseluruhan.

jantung. Dia membutuhkan

perawatan subspesialisasi dari

Memiliki perawatan di Lokasi

seorang ahli jantung di samping

yang baik

perawatan primer dari seorang

Perawatan sangat penting untuk

dokter kandungan. Konsultasi

keberhasilan menangani pasien

khusus dan manajemen gagal

yang sakit dengan edema paru dan

jantung kongestif oleh ahli jantung

gagal jantung kongestif rumah

diberikan perawatan yang terbaik

sakit berbeda di sumber daya

dan tindak lanjut. Namun, dokter

perawatan yang tersedia dan

kandungan, sebagai dokter dengan

layanan yang menyediakan unit

pengetahuan umum terbaik ibu

perawatan darurat . Tidak hamil,

hamil, peripartum, dan wanita

hamil, atau segera setelah

postpartum, juga penting untuk

melahirkan pasien, tanpa perlu

perawatan pasien yang sakit ini.

atau kebutuhan diantisipasi untuk

Konsultan dapat dikacaukan oleh

ventilasi mekanis atau pemantauan

invasif, mungkin dilayani melalui

pertimbangan cermat dari sumber

perawatan primer dalam persalinan

daya yang tersedia dengan

Lingkungan pasien membutuhkan

disepakati lokasi yang cocok untuk

beberapa agen inotropik dan terapi

semua dokter dan tenaga medis

penekanan vaskuler atau pasien

pemangku kepentingan harus

menjalani mekanik ventilasi

menjadi bagian yang berkelanjutan

mungkin lebih tepat dirawat di unit

dari keputusan manajemen sehari-

perawatan jantung atau umum unit

hari.

perawatan intensif pengaturan

Tabel 7-5 Diagnosis banding Edema paru

Paru-paru:
-pneumonia
kongestif
-emboli paru
peripartum
-penyakit paru instrinsik
-asma
-terapi tokolitik
virus
-preeklamsia
-Emboli cairan ketuban
-ARDS
-sepsis

Jantung :
- gagal jantung
-kardiomiopati
- stenosis mitral
- PJK,infark
-kardiomiopati karena

Pasien dengan dispnu dan

hipoksia

Jalan nafas : adekuat oksigen

Pernafasan : RR dan O2 saturasi
Terapi oksigen
Sirkulasi : cek nadi dan tekanan darah

DJJ monitor
Evaluasi USG

Mencari Penyebab primer

Gas darah arteri,Rontgen dada,EKG
Enzim jantung,kimia
darah,urinalisis,CBC,koagulasi

Monitor CVP
Ekokardiogram

Diuretic loop

Vasopressor
support

Gambar 7-3.alur diagram/algoritma terapi pasien hipoksia

MANAJEMEN PEMULUHAN POSTPARTUM
Bila dibandingkan dengan sebagian besar penyebab lain dari kardiomiopati, peripartum
cardiomyopathy memiliki tingkat yang lebih tinggi pemulihan spontan fungsi ventrikel.
Sekitar 15% dari mereka yang didiagnosis dengan kardiomiopati peripartum meninggal setelah
di diagnosis. Sekitar 25% fungsi ventrikel kiri sembuh setelah 6 bulan setelah pengobatan dan
sekitar sepertiga keseluruhan pulih setelah 5 tahun. Manajemen paska sakit melibatkan penilaian
periodik fungsi jantung melalui ekokardiografi sampai pemulihan atau stabilisasi akhir terjadi.
Pengobatan oleh ahli jantung dengan keahlian khusus pada gagal jantung kongestif sering
disarankan karena baik untuk pemulihan fungsi dalam beberapa pemeriksaan pasien. Penyebab
sekunder lain yang tidak biasa (gangguan virus) juga harus melalui fase pemulihan pengobatan.
Studi hasil kehamilan berikutnya pada pasien yang telah sembuh dari episode awal peripartum
cardiomyopathy memiliki peningkatan risiko gagal jantung pada kehamilan berikutnya. Sekitar
20% dari mereka dengan fungsi ventrikel kiri yang normal sebelum kehamilan berikutnya bisa
mengalami gagal jantung kongestif selama itu kehamilan.Sekitar 45% dari mereka dengan fungsi
jantung terganggu yang kemudian mencoba hamil, menunjukkan gagal jantung kongestif selama
kehamilan berikutnya. Dalam satu studi, 7% dari mereka dalam kelompok gangguan fungsi
meninggal selama kehamilan berikutnya. Risiko juga dapat hadir bahwa sebelum hamil fungsi
normal akan mengalami gangguan setelah kehamilan berikutnya. Oleh karena itu kehamilan pada
mereka yang sebelumnya didiagnosis yang memiliki fungsi residual tidak normal. Bahkan pasien
kardiomiopati peripartum yang telah kembali fungsi normal perlu mendapat konseling
potensiuntuk hamil lagi. Risiko sebelum hamil harus di konseling untuk perlu ditangani dengan
kontrasepsi.