PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 27 November 2015

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 335 / VER / RS / VIII / 2015.
Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh tujuh bulan November tahun dua ribu lima
belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :
dr. TIA
Dokter Jaga pada Instalasi Gawat Darurat dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten
Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang
dengan suratnya nomorA.903 / 45 / VIII / 2015 / Lantas, tertanggal tiga puluh
bulan September tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang
pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Gawat Darurat dr. Dradjat
Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal dua puluh tujuh bulan November
tahun dua ribu lima belas, pukul satu lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia
Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah
sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------Nama
Tempat / Tgl.Lahir
Pekerjaan
Alamat

: TB EFFA NURAHMAN BIN TB OTOY. -------------------------: Serang, 13 Juni 1972. -----------------------------------------------: Buruh. --------------------------------------------------------------------: Kaloran Brimob, Kota Serang. --------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN----------------------Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr.Dradjat Prawiranegara
Kabupaten Serang mengaku telah mengagalkan tindak kriminal pencurian oleh
oleh pelaku yang tidak dikenal, yang berusaha mengambil barang dari warung
korban pada tanggal dua puluh tujuh november tahun dua ribu lima belas pada
pukul dua puluh tiga lewat tiga puluh menit waktu indonesia barat. Kemudian
pasien berusaha menangkap pelaku dan pelaku melakukan perlawanan dengan
cara menggigit pasien pada daerah perut, tangan kanan dan kiri, serta memuku
pada daerah pelipis kiri dengan tangan kosong, serta mencakar pada daerah
bahu kanan. Pasien saat ini mengeluh merasa sakit pada daerah yang terdapat
luka.
----------------------------------------------------------------------------------------------------Datang dalam keadaan : -------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum
: Baik.-----------------------------------------------------------------------Kesadaran
: Sadar penuh. -----------------------------------------------------------Tekanan darah
: 120 / 80 mmHg (seratus dua puluh per delapan puluh. -----millimeter air raksa). --------------------------------------------------Nadi
: 90 x / menit (Sembilan puluh kali per menit). -------------------Pernapasan
: 20 x / menit (dua puluh kali per menit). --------------------------PEMERIKSAAN LUKA : --------------------------------------------------------------------------1. Pada pelipis kiri enam sentimeter dari garis pertengahan depan dan
dua sentimeter dari sudut luar mata kiri terdapat luka memar
dengan ukuran dua koma lima kali tiga sentimeter berwarna merah
kebiruan.
----------------------------------------------------------------------------2. Pada pelipis kanan delapan koma lima sentimeter dari garis
pertengahan depan dan tiga sentimeter dari sudut luar bibir kiri
terdapat luka gores sedikit memar dengan ukuran satu kali nol
koma dua sentimeter berwarna kemerahan. -------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

3. Pada bagian dagu sebelah kiri tiga sentimeter dari garis

pertengahan depan satu koma lima dari sudut luar bibir kiri terdapat
luka gores disertai memar dengan ukuran nol koma sembilan kali
nol koma satu sentimeter berwarna kemerahan. ------------------------Lanjutan
No : 184 / VER / RS / V / 2015
Halaman ke 2 dari 2 halaman
4. Pada daerah bahu kanan bagian depan lima sentimeter dari tepi
atas ketiak kanan terdapat luka cakar disertai memar dengan
ukuran nol koma lima kali empat sentimeter berwarna kemerahan 5. Pada daerah perut kiri atas lima belas centimeter dari ketiak kiri
teradapat luka gigitan dengan ukuran dua kali empat sentimeter
berwarna merah. -----------------------------------------------------------------6. Pada daerah lengan atas kanan bagian belakang tiga koma lima
sentimeter dari siku kanan bagian belakang terdapat luka memar
dengan ukuran satu koma lima kali satu koma lima sentimeter
berwarna kemerahan. -----------------------------------------------------------7. Pada lengan bawah kanan bagian depan sebelas sentimeter dari
lipatan siku kanan terdapat luka gigitan dengan ukuran tiga koma
lima kali empat sentimeter berwarna kemerahan. -----------------------8. Pada ibu jari tangan kiri bagian depan empat sentimeter dari
pergelangan tangan bagian depan terdapat luka terbuka disertai
perubahan bentuk berukuran satu koma lima kali nol koma satu
sentimeter berwarna merah. --------------------------------------------------Tindakan yang dilakukan :------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis. Wound Toilet, Injeksi Anti Tetanus Serum 1500 IU.
----------------------------------------------------------------------------------------b. Penderita di pulangkan atas permintaan dokter. -----------------------------KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki-laki ini yang menurut keterangan lahir pada
tanggal tiga belas bulan juni tahun seribu sembilan ratus tujuh puluh dua
ditemukan adanya satu luka memar pada pelipis kiri, bahu kanan akibat
kekerasan tumpul, terdapat luka lecet pada pelipis kanan, bibir bawah kiri,
lengan atas bagian depan dan belakang, perut kiri bagian atas akibat kekerasan
tumpul. Pada ibu jari kiri terdapat luka terbuka akibat kekerasan tumpul. Derajat
luka derajat sedang sehingga diberikan perawatan medis dan butuh beristirahat
untuk
sementara
waktu.
----------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur jujurnya mengingat
sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang Undang Hukum Acara
Pidana ( KUHAP ). ----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui
KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Dr.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F
NIP : 19661217 200502 1 001

Dokter tersebut diatas,

Dr. TIA

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218