PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PENDIDIKAN KEC. PARAKANSALAK

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 BALANDONGAN

NPSN : 20202750
Jl. Raya Parakansalak km. 6 Kec. Parakansalak Kab. Sukabumi 43355 (0266) 6542972

SURAT KETERANGAN
No : 421.7 / 32 - SD / V / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Balandongan Kecamatan
Parakansalak Kabupaten Sukabumi Jawa Barat, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Data yang tercantum dibawah ini

Nama

: ____________________

NISN

: ____________________

Jenis Kelamin

: ____________________

Tempat, Tgl Lahir

: ____________________

Seharusnya

Nama

: ____________________

NISN

: ____________________

Jenis Kelamin

: ____________________

Tempat, Tgl Lahir

: ____________________

Demikian surat keterengan ini, kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan
pencairan dana Bantuan Siswa Miskin (BSM) KPS Tahun 2014.
Balandongan, Agustus 2014
Kepala Sekolah

ISEP SOPIAN S.Pd

NIP.19620503 198305 1 005