TUGAS ESSAY

KARSINOMA BULI

Disusun oleh :
Mutya Yulinda
I11108024

Pembimbing :
dr. Rantapina, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK
RSUD dr.ABDUL AZIZ SINGKAWANG
2016

BAB I
PENDAHULUAN
Kandung kemih merupakan salah satu dari sistem urinarius dimana produk
pembuangan yang sudah difiltrasi dari darah manusia dan produk sisa berupa urin keluar dari
tubuh. Mesin utama dari tubuh kita yang berfungsi dalam memfiltrasi terdapat pada organ
ginjal, berlokasi didekat tulang belakang dan di lindungi oleh tulang rusuk. Karsinoma bulibuli merupakan 2% dari seluruh keganasan, dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada
sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pria
daripada wanita. Didaerah industri kejadian tumor ini meningkat tajam.
Karsinoma buli-buli adalah suatu carcinoma yang ditandai dengan adanya total
hematuria tanpa disertai rasa nyeri dan bersifat intermiten. Pada karsinoma yang telah
mengadakan infiltratif tidak jarang menunjukan adanya gejalairitasi dari buli-buli seperti
disuria, polakisuria, frekuensi dan urgensi dan juga biasa dengan keluhan retensi oleh bekuan
darah. Insiden karsinoma buli-buli merupakan 2 % dari seluruh keganasan dan keganasan no2 terbanyak pada karsinoma traktus urinarius setelah karsinoma prostate.
Kanker buli termasuk dalam 10 besar daftar keganasan pada pria di Indonesia, dengan
peningkatan angka insiden sebesar 15% per tahun pada dekade terakhir. Di Indonesia,
mayoritas kasus kanker buli merupakan jenis karsinoma sel transisional (KST) yang besarnya
78,8% dari seluruh kasus tumor buli.1 Menurut data Globocan 2008, kanker buli merupakan
jenis kanker dengan jumlah insiden kesebelas tertingggi di seluruh dunia, dengan angka
insiden ASR (W) 5,3 per 100.000. Dari data tersebut, 90 persen di antaranya merupakan
kanker buli dengan jenis karsinoma sel transisional.
Berdasarkan derajat invasinya, kanker buli digolongkan menjadi dua, yaitu kanker
buli superfisial atau non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) yang dapat diobati dengan
trans-urethral resection (TUR) disertai atau tanpa pemberian instilasi kemoterapi atau
imunoterapi menggunakan Bacillus Calmette- Guerin (BCG) ke dalam buli-buli; serta kanker
buli invasif atau muscle invasive bladder cancer (MIBC) yang ditangani dengan prosedur
radikal sistektomi dan diversi urin.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi
Ginjal merupakan mesin yang mempunyai fungsi sebagai filtrasi dari produkproduk dari tubuh, terletak didekat tulang belakang dan dilindungi oleh tulang rusuk. Ginjal
bekerja bebas dan memiliki tugas untuk memfiltrasi kurang lebih 20% dari total volume
darah tiap menitnya. Pada interval yang regular, pelvis renal berkontraksi, mendorong urin ke
ureter menuju kandung kemih.
Kandung kemih merupakan struktur tebal, dengan otot yang menutupi dan lapisanlapisan dalam yang relatif lebih tipis. Pada lapisan dalam (urotelium) terdapat beberapa lapis
sel, yaitu sel transisional atau sel urotelial. Pada lamina propria terdapat lapisan yang lebih
spesial, terdiri dari pembuluh darah dan sel-sel, yang terpisah dari otot pada kandung kemih.

2.1.1 Buli-buli
Kandung kemih merupakan sebuah organ yang menyerupai sebuah kantung dalam pelvis
yang menyimpan urin yang diproduksi oleh ginjal. Secara anatomis buli-buli terdiri atas 3
permukaan, yaitu
1. Terletak paling dalam adalah otot longitudinal.
2. Ditengah merupakan otot sirkuler
3. Paling luar adalah otot longitudinal.

Urin dialirkan ke kandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung
kemih terbagi menjadi beberapa lapisan, yaitu:
4. Epitelium, adalah bagian transisional dari eputel yang menjadi asal datangnya sel
kanker.
5. Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium
6. Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam, tersiri dari lapisan-lapisan otot halus
yang tebal yang membentuk lapisan otot halus yang tebal yang membentuk lapisan
dinding otot kandung kemih.
7. Jaringan perivesikel lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringan-jaringan,
dan pembuluh darah.
Mukosa buli-buli terdiri dari sel-sel transisional yang sama sepeti pada mukosamukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara
ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.

Secara anatomik, buli-buli terdiri dari 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang
berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, dan permukaan
posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-bu;i.
Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkan melalui
uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Volume buli-buli pada orang dewasa adalah 300450 ml, sedangkan pada anak menurut Koff adalah: (Umur + 2) x 30 ml.
Saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada
di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh
memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula

spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbuka leher
buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilan proses miksi.
Pada pembentukan urine, fungsi ginjal yang paling esensial dalam mempertahankan
homeostasis tubuh. Pada orang dewasa sehat, lebih kurang 1200 ml darah, atau 25% cardiac
outpput, mengalir ke kedua ginjal. Pada keadaan tertentu aliran darah ke ginjal dapat
meningkat hingga 30% (pada saat latihan fisik), dan menurun hingga 12% dari cardiac
output.
2.2 Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab-penyebab tumor buli semakin banyak. Beberapa substansi dalam industri
kimia diyakini bersifat karsinogenik. Salah satunya adalah sifat karsinogenisitas dari naphthylamine. Substasi ini diyakini terbawa dalam urine dan menyebabkan asal tumor
dalam kaitannya dengan kontak dengan permukaan mukosa vesika dalam waktu lama.
Substansi kimia lainnya yang diwaspadi bersifat karsigoneik adalah benzidine.
Beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan karsinoma buli-buli:
1. Pekerjaan
Pekerja pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik koreka api, tekstil,
pabrik kulit, dan pekerja salon/pencukur rambut sering terpapar oleh bahan
karsinogen berua senyawa amin aromatik (2-naftilamin, benzidine, dan 4aminobifamil)
2. Perokok
Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebi besar
dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen amin
aromatik dan nitrosamin.
3. Infeksi Saluran Kemih
Kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat
karsinogen.
4. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan
Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan
siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika,
fenasetin, opium, dan obat antituberkulosa INH dalam jangka waktu lama dapat
meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli.
2.3 Bentuk Tumor
Tumor buli terdapat dalam bentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler
(infiltrat) atau campuran antara bentuk papiler infiltrat.

2.4 Jenis Histopatologi

Sebanyak 90% tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersifat
multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri dari sel transisional
yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma
sel squamosa (10%) dan adenokarsinoma (2%).
1. Karsinoma sel transisional
Sebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini
biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik, ulcerasi. Karsinoma in situ berbentuk datar
(non papiler anaplastik), sel-sel membesar dan nukleus tampak jelas. Dapat terjadi
dekat atau jauh dari lesi oksofitik, dapat juga fokal atau difuse. Karsinoma urotelial
datar adalah tumor yang sangat agresif dan tumbuh lebih cepat dari tumor papilari.
2. Karsinoma non sel transisional
a. Adenokarsinoma
Terdapat 3 kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, diantaranya:
a) Primer terdapat di buli-buli
Biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada beberapa aksus sistitis
glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada perjalanan lebih lanjut dapat
mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli.
b) Urakhus persisten
Merupakan sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi maligna menjadi
adenokarsinoma.
c) Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari oragan lain,
diantaranya adalah prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan
endometrium.
b. Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli sehingga
sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas. Rangsangan kronis
itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis, batu buli-buli, kateter

menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama, infestasi cacing schistosomiasis
pada buli-buli, dan pemakaian obat siklofosfamid secara intravesika.
2.5 Stadium Invasi Tumor
Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium menurut
Marshall.

TNM
Tis

Marshal
O

Uraian
Karsinoma in situ

Ta

Tumor papilari non invasif

T1

Invasi submukosa

T2

B1

Invasi otot superfisial

T3a

B2

Invasi otot profunda

T3b

Invasi jaringan lemak prevesika

T4
D1
Invasi ke organ sekitar
N1-3
D1
Metastasis ke limfonodi regional
M1
D2
Metastasis hematogen
Terdapat beberapa keadaan tentang karsinoma buli-buli yang penatalaksanaan maupun
prognosisnya sangat berbeda, yakni kanker buli-buli belum menginvasi otot non muscle
invasive (dulu dikenal sebagai kanker buli-bui sperfisial) dan yang telah invasi pada otot,
invasi jaringan sekitarnya, dan sudah menunjukkan metastasis jauh.
Yang termasuk karsinoma buli-buli non muscle invasive adalah
1. Kanker papiler non-invasif (pTa)
2. Tumor hanya menginvasi lamina propria (pT1)
3. Karsinoma in situ (Cis)
Pengelolaan ketiga jenis kanker tersebut adalah dengan pembedahan endourologi,
yaitu transurethral resection of bladder tumor (reseksi tumor transuretrhral/TURBT) dan

terapi ajuvan intravesika, namun pada kanker yang sudah invai pada stroma (T1) dan
gradasinya tinggi, seringkali tidak cukup hanya dengan tindakan melalui endourologi saja,
karena seringkali prognosis tidak baik, dan menyerupai dengan jenis yang sudah invasi pada
otot detrusor.
Kanker buli-buli invasi otot detrusor adalah kelompok kanker yang sudah menembus
atau berada di dalam dinding (otot) buli-buli. Yang termasuk kategori ini adalah kanker yang
terbatas pada buli-buli (T2), sudah menembus dinding hingga sampai lemak perivesika (T3),
atau invasi ke organ sekelilingnya (T4). Lain dengan kanker superfisial, jenis invasif ini
menunjukkan pola petumbuhan yang agresif yang dalam waktu dekat sudah menyebar secara
sistemik. Karena itu terapi ditunjukkan untuk mencegah agresifitas tumor lokal dan
mencegah metastasis.

2.6 Pemeriksaan
a. Palpasi bimanual
Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum (supaya otot buli-buli rileks)
pada saat sebelum dan sesudah reseksi tumor TUR buli-buli. Jari telunjuk kanan
melakukan colok dubur atau colok vagina sedangkan tangan kiri melakukan
palpasi buli-buli di daerah suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi
tumor (T).
b. Laboratorium
Selain pemeriksaan laboratorium rutin, diperiksa pula:
1. Sitologi urin, yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urine,
2. Antigen permukaan sel (cell surface antigen), dan flow cytometri yaitu
mendeteksi adanya kelainan kromosom sel-sel urotelium.
c. Pencitraan
Pemeriksaan IVU dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa filling defect
dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum.
Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya
infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. CT scan atau MRI berguna untuk
menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya.
2.7 Tatalaksana
A. Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi
buli-buli transuretra atau TUR Buli-buli. Pada tindakan ini dapat sekaligus ditentukan
luas infiltrasi tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, atara lain:

1. Tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat
atau wait and see
2. Instilasi intravesika dengan obat-obat Mitomisin C, BCG, 5-fluoro uracil,
siklofosfamid, doksorubisin, atau dengan interferon
3. Sisteksomi radikal, parsial, atau total
4. Radiasi eksterna
5. Terapi adjuvan dengan kemoterapi sistemik seperti regimen sisplatinummetrotreksat (MTX)-vinblastin (CMV) atau regimen metrotreksat-vinblastindoksorubisin-sisplatinum (MVAC).
Alternatif Terapi setelah TUR Buli-buli
STADIUM

TINDAKAN

Non muscle invasive (stadium TaT1)

TUR buli/fulgarasi
Instalasi intavesika
Muscle invasive localized (stadium pT2/3a)
TUR Buli
Sistektomi atau + radiasi
Muscle invasive locally advanced + metastasis Ajuvantivus kemoterapi
(stadium pT3b/4 dan M1)
Radiasi paliatif
B. Diversi Urine
Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya (pada pria
berupa sistoprostatektomi) dan selanjutnya aliran urine dari ureter dialirkan melalui
beberapa cara diversi urine, antara lain:
1. Ureterosigmoidostomi, yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam
sigmoid. Cara ini sekarang tidak banyak dipakai lagi karena banyak
menimbulkanpenyulit.
2. Konduit usus, yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penampung urine,
sedangkan untuk mengeluarkan urine dipasang kateter menetap melalui sebuah
stoma. Konduit ini diperkenalkan oleh Bricker pada tahun 1950 dan saat ini tidak
banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis.
3. Diversi urine kontinen, yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan
membuat stoma yang kontinen (dapat menahan urine pada volume tertentu).
Urine kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan melakukan kateterisasi
mandiri secara berkala. Cara diversi urin ini yang terkenal adalah cara Kock
pouch dan Indiana pouch.
4. Diversi urine Orthotopic, adalah membuat neobladder dari segimen usus yang
kemudia dilakukan anasomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih fisiologis
untuk pasien, karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stoma yang

ipasang di abdomen. Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Camey dengan
berbagai kekurangannya dan kemudian disempurnakan oleh Studer dan
Hautmann.

2.8 Kontrol Berkala

Semua pasien karsinoma buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala,
dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urine, serta sistokopi. Jadwal
pemeriksaan berkala itu pada:
1. Tahun 1 dilakukan setiap 3 bulan sekali
2. Tahun 2 dilakukan setiap 4 bulan sekali
3. Tahun 3 dan seterusnya setiap 6 bulan sekali.

DAFTAR PUSTAKA
BCAN (Bladder Cancer Advocacy Network), 2008, Bladder Cancer Basics for the Newly
Diagnosed, www.bcan.org
Purnomo, Basuki B., 2012, Dasar-dasar Urologi edisi kedua, Jakarta: Sagung Seto.
Tiera H., Umbas R., 2013, Pemeriksaan Rapid Urinary Bladder Cancer Antigen untuk
Deteksi Karsinoma Sel Transisional Buli pada Populasi Indonesia, Jakarta, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia (penelitian)