Laporan Kasus

Oleh:
Dudy, S.Ked
(04094705107)
Pembimbing:
dr. Burmansjah, SpB-Onk (K)

Nama

: Ny. M
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : P.Bandar , Pagar Alam
Pekerjaan : IRT
MRS : 20 Mei 2010

IDENTITAS

Keluhan Utama:
Benjolan pada payudara kanan

ANAMNESIS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :

6 bulan SMRS penderita mengeluh timbul
benjolan pada payudara kanan sebanyak 1 buah
sebesar kelerang dan terasa nyeri. Benjolan
semakin membesar hingga sekarang sebesar
bola voli, nyeri (+) dan tampak kemerahan.
Penderita juga mengeluh teraba benjolan di
ketiak kanan. Tidak ada sesak nafas, rasa penuh
di ulu hati, mual, muntah, nyeri tulang, dan
nyeri kepala hebat. Tidak ada riwayat trauma

ANAMNESIS

Riwayat melahirkan anak pertama usia 32 th, hanya memiliki

1 anak.
Riwayat menyusukan anak pertama kali pada usia 34 tahun
Riwayat menyusukan pada kedua payudara (+), 6 bulan.
Riwayat menstruasi pertama usia 13 tahun, siklus
menstruasi teratur dan masih menstruasi sampai sekarang.
Riwayat pemakaian obat pil kb (+), 1 tahun.
Riwayat pemakaian kb secara suntikan (+), 2 tahun
Riwayat operasi tumor payudara kanan (-)
Riwayat operasi tumor ginokologi tidak ada.
Riwayat radiasi dinding dada tidak ada.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga
disangkal.

ANAMNESIS

Status Generalis
Keadaan

Umum : tampak sakit sedang

Skala karnofsky : 80%
Kesadaran : compos mentis
Pernafasan
: 22x/menit
Nadi : 78x/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36 C
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Keadaan Gizi : normal

Pemeriksaan Fisik (14 April 2010)

Kulit
Kepala
Pupil
Leher
KGB
Thorax
Ekstr Superior
Ekstr Inferior

:
:
:
:
:
:
:
:

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
isokor, refleks cahaya +/+
tidak ada kelainan
lihat status lokalis
lihat status lokalis
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK

Regio Thoraks
Inspeksi :payudara kiri dan kanan tidak simetris
Palpasi :stemfremitus paru kanan = kiri
Perkusi :sonor pada kedua hemithoraks
Auskultasi:suara napas vesikuler di kedua
hemithoraks

PEMERIKSAAN FISIK

Regio Mammae dextra

Inspeksi :
Tampak benjolan, warna sama dengan sekitar, peau dorange
(+), retraksi puting (+), tukak (-). Scar bekas biopsi (+).
Palpasi :
Teraba massa 1 buah dengan ukuran 10 cm x 10 cm x 2 cm. di
daerah central, konsistensi keras, permukaan rata, batas tegas,
mobile, nyeri tekan (-),

Regio Mammae Sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan.
Palpasi : tidak teraba massa.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS LOKALIS

KGB Axilla Dextra

Inspeksi :tampak benjolan
Palpasi :teraba massa 1.5x1.5x1 cm
KGB Axilla Sinistra
Inspeksi :tidak tampak benjolan
Palpasi :tidak teraba massa.
KGB Supraklavikula Dextra
Inspeksi :tidak tampak benjolan
Palpasi :tidak teraba massa

PEMERIKSAAN FISIK

KGB Supraklavikula Sinistra

Inspeksi :tidak tampak benjolan
Palpasi :tidak teraba massa
KGB Mammaria interna dextra et sinistra
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
Regio Abdomen
Inspeksi : datar, lemas
Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar, nyeri
(-).

tekan

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan

Nilai

Nilai Normal

Hb

11,7 gr/dl

12 16 gr/dl

Ht

37 vol%

37 43 vol%

LED

20 mm/jam

< 15 ml/jam

Leukosit

11000/mm3

5000 10000/mm3

Trombosit

292.000/mm3

200.000500.000/mm3

Hitung jenis

0/0/3/84/8/5

0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

BSS

94mg/dl

< 140 mg/dl

Na+

139 mmol/l

135 155 mmol/l

K+

3,6 mmol/l

3,5 5,5 mmol/l

Bleeding time

2 menit

1-3 menit

Clotting time

9 menit

9-15 menit

Ureum

19 mg/dl

1539 mg/dl

Creatinin

0,8 mg/dl

0,6-1 mg/dl

PEMERIKSAAN LAB

Patologi Anatomi (1 maret 2010)

makros

:sepotong masa berukuran 3x1.5x1cm putih,

kecoklatan, kenyal pada
potongan padat putih kekuningan
Mikros
:Sediaan dari eksisi massa tumor regio mama dextra
berupa kepingan kecil tanpa struktur normal meliputi
sel sel epitel neoplastik, solid dan beberapa struktur
kelenjar,
inti
pleomorfik,
sitolplasma
jerinih
bercauola, hiperkromatik, anak inti prominent. Tampak juga fokus
stroma dengan acini yang destruktif dan epitel
bereaksi sedang, di sekitarnya serbukan sel sel radang limfosit inti
, kromatin halus, nucleoli kecil ,mitosis sulit dijumpai
1-2 ml/ 1 lpb. Tidak dijumpai
angioinvasi pada sediaan ini dan
batas sayatan tidak bebas tumor
Kesan
: dari biopsi ini menunjukan gambaran infiltrating
ductall carcinoma sinistra clear cell type derajat kegansan rendah
tanpa angioinvasi dan batas
sayatan tidak bebas tumor

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Invasive ductal ca mamma dextra

(T4N2M0)

Diagnosis Definitive

USG

abdomen
Kemoterapi neoadjuvan
Operasi
Radiasi

PENATALAKSANAAN

Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad functionam : malam

PROGNOSIS

TERIMA KASIH

TERIMA KASIH