Anda di halaman 1dari 2

Diisi Panitia

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PPA DAN BBP.PPA (BBM) FEB UNILA TAHUN
2015
(diisi dengan huruf kapital )

I. DATA DIRI :
1.Nama lengkap :
2. NPM

3. Prodi

4. Kode Prodi

5. Kode Jenjang Studi :


6. Semester ke

7.Jenis Kelamin :

(1. Laki-laki

8. .Agama

(1. Islam 2. Protestan 3. Katolik

2. Perempuan)
4. Hindu

9.Tempat/Tanggal Lahir:
10. Alamat

11. Kode Pos

12. Telepon/HP

13. PPA (Kode : 1) :

atau BBP.PPA (Kode :2) :

14. Pekerjaan orang tua :


15. Kode Pekerjaan Orang Tua :
16. Nomor Rekening Bank BNI :

II.

PRESTASI PENDIDIKAN :

5. Budha )

Pasfot
o
terbar
u
3x4
cm

1. IPK terakhir :

III.

PRESTASI KO DAN EKSTRAKURIKULER :

Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik yang pernah diraih dua tahun terakhir
1. ...........................................................................................
Mulai .................. s.d. ..................

Tahun .....................

2. ............................................................................................
Mulai .................. s.d. ..................

IV.

Tahun .....................

PERANAN DALAM ORGANISASI KEMAHASISWAAN YANG SEDANG/PERNAH


DIIKUTI

1. Organisasi Tingkat Universitas :

atau Tingkat Fakultas :

2. Nama Organisasi Kemahasiswaan :


3. Jabatan Dalam Organisasi :
a. Ketua/Pimpinan
b. Wakil Ketua/ Sekretaris/Bendahara
c.

Koordinator Bidang

d. Anggota Pengurus
e. Anggota Biasa/Kader

V.

KELUARGA

1. Nama Ayah/Wali:

Usia :

tahun

2.Nama Ibu

Usia :

tahun

3.Jumlah Anak Dalam tanggungan

orang.

Anak ke :

4.Rata-rata penghasilan kotor per bulan (ayah dan ibu) : Rp.........................................


PPA : (1). 4 Juta; (2). Rp 3 3,99 Juta; (3). Rp.2 2,99 Juta; (4). Rp.1 1,99 Juta ; (5). Rp. 1 Juta
BBP-PPA : (1). 3 Juta; (2). Rp 2 - 2,99 Juta; (3).Rp 1 1,99 Juta; (4).Rp 0,5 0,99 Juta; (5). < Rp 500.000.

Bandar Lampung, .................................., 2015


meterai Rp 6.000,(....................................................................)
nama lengkap pendaftar