FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PPA DAN BBP.PPA (BBM) FEB UNILA TAHUN
2015
(diisi dengan huruf kapital )
I. DATA DIRI :
1.Nama lengkap :
2. NPM
3. Prodi
4. Kode Prodi
7.Jenis Kelamin :
(1. Laki-laki
8. .Agama
2. Perempuan)
4. Hindu
9.Tempat/Tanggal Lahir:
10. Alamat
12. Telepon/HP
II.
PRESTASI PENDIDIKAN :
5. Budha )
Pasfot
o
terbar
u
3x4
cm
1. IPK terakhir :
III.
Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik yang pernah diraih dua tahun terakhir
1. ...........................................................................................
Mulai .................. s.d. ..................
Tahun .....................
2. ............................................................................................
Mulai .................. s.d. ..................
IV.
Tahun .....................
Koordinator Bidang
d. Anggota Pengurus
e. Anggota Biasa/Kader
V.
KELUARGA
1. Nama Ayah/Wali:
Usia :
tahun
2.Nama Ibu
Usia :
tahun
orang.
Anak ke :