Presentasi Kasus Bangsal

Meningioma Spinal
Presentan : dr. Aditya Kurnianto
Moderator : dr. Jimmy Eko B Sp.S

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny.R
Umur
: 33 tahun
Status
: Menikah
Alamat
: jl. Jolo tiga , pekalongan
Pendidikan
: Tamat SD
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Register
: C562711
MRS
: 07 desember 2015
KRS
: 05 januari 2016

II. DAFTAR MASALAH

NO

MASALAH AKTIF

TGL

1.

Paraplegi inferior spastik 4

07
desember
2015

2.

Nyeri radikuler sesuai dermatom

M.S thoracal 5 4

07
desember
2015

3.

Gangguan sensibilitas protopatik

dari kedua ujung jari kaki sampai
dermatom M.S thoracal 54

07
desember
2015

4.

Lesi tranversal parsial medula

spinalis e.c
meningioma spinal
psomamotosa WHO grade 1

23
desember
2015

5.

Anemia derajat ringan normositik

normokromik

07
desember
2015

MASALAH
INAKTIF

TGL

III. DATA SUBYEKTIF

1.

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Lemah kedua Tungkai
Onset
: 1 tahun 3 bulan, memberat
Lokasi
: kedua tungkai
Kualitas
:, tungkai kanan dan kiri tidak dapat digerakan sama
sekali

Kuantitas
: ADL dibantu keluarga
Kronologis :
Sejak 1 tahun 5 bulan SMRS, os merasakan nyeri punggung, terasa
pegal, kaki terasa lemah (-),rasa baal pada tubuh (-), BAK dan BAB tidak ada
kelainan
1 tahun 3 bulan SMRS, os merasakan nyeri punggung bertambah berat, os
mulai merasakan lemah di tungkai kanan, lemah sehingga menyebabkan os sulit
berjalan, rasa baal pada tubuh (-), BAK dan BAB tidak ada kelainan.
1 tahun SMRS, nyeri di punggung seperti terikat sabuk, tungkai kanan
dirasakan semakin memberat, kaki kiri di rasakan mulai lemah. Os masih dapat
melakukan aktivitas memasak dan mengepel dengan bantuan tongkat kayu, rasa baal
dirasakan dari ujung jari kaki sampai ke dada, rasa panas dirasakan dari ujung jari
kaki sampai ke dada , BAK dan BAB tidak ada kelainan.
5 bulan SMRS, kelemahan kedua tungkai semakin memberat, os berjalan
dengan rembetan, baal dirasakan dari ujung jari kaki sampai ke dada, rasa panas
dirasakan dari ujung jari kaki sampai ke dada, nyeri terikat (+) pada pnggung sampai
dada, BAK dan BAB tidak ada kelainan, lalu os berobat ke RSUD pekalongan di
rawat selama 3 hari dan di beri obat , karena tidak ada biaya os pulang dulu untuk
bikin BPJS,
1 minggu SMRS, kelemahan kedua tungkai semakin memberat, os hanya bisa
berbaring di tempat tidur , nyeri seperti terikat sabuk di dada (+), baal dari ujung jari
kaki ke dada, rasa panas dirasakan dari ujung jari kaki sampai ke dada , BAK masih
bisa menahan maupun terasa bila keluar air seni, BAB masih bisa menahan dan
merasakan. Os berobat ke RSUD Pekalongan dan di rujuk ke RSDK.

Faktor memperingan : Faktor memperberat : Gejala penyerta

: rasa terikat di dada (di bawah payudara ), rasa
baal dari ujung jari sampai dada, rasa panas dari ujung jari sampai dada.
2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma atau jatuh sebelumnya (-)

Riwayat demam , flu dan diare sebelumnya (-)

Riwayat tumor sebelumnya (-)

Riwayat TB paru (-)
Riwayat berat badan menurun 5 kg dalam setahun
Riwayat sakit gula (-)
Riwayat KB suntik sejak usia 17 tahun
Riwayat gangguan Haid (-)

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tumor dalam keluarga (-)

Riwayat TB paru (-)
Riwayat DM (-)
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah ibu rumah tangga, suami penderita seorang buruh, punya anak 2
belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi: kurang.

IV. DATA OBYEKTIF tanggal 07 desember 2015

1. Status praesens
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: GCS E4 M6 V5 = 15, VAS 3-4
Tanda vital
:
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 94 x/ menit, reguler
Frekuensi napas
: 20 x/ menit
Suhu
: 36, 8 C
VAS
: 3-4
2. Status internus
Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : kaku kuduk (-0), trakhea di tengah
Dada
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak.
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC IV, LMCS.
Perkusi
: konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi
: BJ I-II murni, bising sistolik (-), gallop (-)
Paru

Inspeksi
: simetris statis dinamis.
Palpasi
: stem fremitus kanan = kiri.
Perkusi
: sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi
: SD vesikuler, ronkhi basah halus (-), wheezing (-).
Punggung : Gibbus : Perut : supel, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar.

Extremitas : extremitas inferior odema -/-

Status gizi :

TB
BB
BMI

: 165 cm
: 60 kg
= BB = 60 kg = 22,04 kg/m2 (normoweight)
TB2 (1,65 m)2

3. Status Psikikus
Cara berpikir : realistis
Perasaan hati : normothyme
Tingkah laku : normoaktif
Ingatan
: normal
Kecerdasan : normal
4. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS E4 M6 V5 = 15, VAS : 3-4
Kepala
: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata
: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya (+/
+),
Nn. Craniales : kesan dalam batas normal
Leher
: kaku kuduk (-)
Motorik
Superior
Inferior
Gerak
+/+
/
Kekuatan
5-5-5-5/5-5-5-5
0-0-0-0/0-0-0-0
Tonus
Normotonus/
Normotonus/ Normotonus
Normotonus
Trofi
eutrofi/eutrofi
eutrofi/eutrofi
R.Fisiologis
++/++
+++/+++
R.Patologis
-/+(B, C, S)/+(B,C,S)
Klonus
+/+
Sensibilitas
:
-protopatik : - Hipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal 5
- Hipalgesia dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal 5
- Thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal 5
- propioceptive : (+)
Vegetatif
: DBN

Gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Khorea

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataksia
Rebound phenomen
Dismetri

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

: tidak dapat dinilai

: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai

5. Pemeriksaan Penunjang yang Telah Dilakukan (Tanggal 26 desember 2015)

Laboratorium Darah
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI PAKET
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
PPT
PPT kontrol
PTTK
APTT kontrol
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Chlorida
Calcium

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

10.40 (L)
40,2
4.50
29.70
86,30
34,4
6100
337.0
12.10
10.50
10,3
10,4
30.5
30.5

gr%
%
juta /
mmk
pg
fL
g/dL
ribu /
mmk
ribu/mmk
%
fL
detik
detik
detik
detik

13.00 16.00
40.0 54.0
4.50 6.50
27.00 32.00
76.00 96.00
29.00 36.00
4.00 11.00
150.0 400.0
11.60 14.80
4.00 11.00
10 15

96
18
0,7

mg/dl
mg/dl
mg/dl

74 - 106
15 39
0.60 1.30

138
3,6
107
2,2

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

136 145
3.5 5.1
98 107
2.12 2.52

23.4 36.8

Kesan :anemia derajat ringan

Osm : 2 ( 138+3,6) + 96/18 + 60/6 = 279,2 + 5,3+10= 294,5
FD : (294,5-295)/295 x 0,6 x 60 = Pemeriksaan X-Foto Vertebra thoracolumbal AP-Lat

Kesan : tidak ada listesis V. lumbal

x-foto thorax PA

kesan : -cor dalam batas normal

- pulmo tidak terdapat infiltrat maupun bercak kesuraman pada apex

V. RESUME
Seorang pria, 22 tahun datang dengan tetraparese spastik
1 minggu SMRS RSUP Dr. kariadi pasien mengeluh paraparese, hipestesi ,
hipalgesia, thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom segmen m.s
Thoracal 5, ke RSUD pekalongan lalu di rujuk ke RSDK.
RPD : riwayat berat badan menurun 5 kg dalam setahun dan kb suntik sejak 17
tahun
Dari hasil pemeriksaan didapatkan :

KU
: lemah, GCS E4 M6 V5 =15, VAS 3-4
TTV
: T: 110/70 mmHg, N : 94 x/menit, RR : 20x/menit, t : 36,8 C
Status neurologis :
Motorik
: paraplegi inferior spastik
Sensorik
: hipestesi, hipalgesia, thermihipestesi dari ujung jari kaki
sampai dermatom segmen M.S thoracal 5
Pemeriksaan Penunjang :
Lab : kesan : anemia derajat ringan
X foto vertebra thoracolumbal: dbn
VI. DIAGNOSIS

I.

Diagnosis Klinis

: Paraplegi inferior spastik

Hipestesi, thermihipestesi, hipalgesia dari ujung jari
kaki sampai dermatom segmen M.S Thoracal 5
Diagnosis Topis
: medula spinalis segmen vertebra thoracal 5
Diagnosis Etiologis : Lesi transversal parsial segmen thoracal 5
dd tumor medula spinalis ektradural
tumor medula spinalis intradural ekstameduler,
spondilitis TB

II Anemia derajat ringan normositik normokromik

VII. RENCANA AWAL

I. lesi tranversa parsial medula spinalis segmen thoracl 5 dd tumor medula spinalis
Spondilitis TB
Ip Dx :
S:O:
Prespirasi test
MRI kontrast thoracal
Konsul dan rawat bersama Bagian Rehabilitasi Medik
Ip.Rx

maintanance Infus RL 20 tts / menit

Inj metylprednisolon 125 mg /12 jam (iv) H-1
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv)
Na diclofenak 50 mg/ 12jam (po)
Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Amitriptiline 12,5 mg/24 jam (po)
Diazepam 2mg/12 jam (po)

Ip. Mx
TTV , Defisit Neurologis, VAS.
Ip.Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa
lebih lanjut.

II. Anemia derajat ringan normositik normokromik

Ip Dx :
S:O:Ip.Rx

Asam folat 1mg/ 24 jam

Ip. Mx
TTV.
Ip.Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa
lebih lanjut.

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam

: dubia
: dubia
: dubia

IX. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 08 desember 2015 (Hari Perawatan ke-2)
S : Lemah anggota gerak bawah, baal, nyeri terikat
O : KU tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS = E4M6V5
T = 130/80 mmHg, N = 88x/menit, RR = 20 x/menit, t = 36,5 OC, VAS : 3-4
4. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala
: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata
: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya (+/+),
deviasi (-/-)
Nn. Craniales : kesan dalam batas normal

Leher

: kaku kuduk -

Motorik
Superior
Inferior
Gerak
+/+
/
Kekuatan
5-5-5-5/5-5-5-5
0-0-0-0/0-0-0-0
Tonus
Normotonus/ Normotonus
Normotonus/ Normotonus
Trofi
eutrofi/eutrof
eutrofi/eutrofi
R.Fisiologis
++/++
+++/+++
R.Patolo
is
-/+(B, C,S)/+(B,C,S)
Klonus
+/+
Sensibilitas

: - Hipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal 5

- Hipalgesia dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal 5
- Thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal

5
- propioceptive : (+)
Vegetatif

: dbn

Gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Khorea

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataksia
Rebound phenomen
Dismetri

: tidak dapat dinilai

: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai

Hasil prespirasi test : anhidrosis dari ujung jari kaki sampai setinggi segemen M.S
thoracal 5
Hasil konsul rehab medik : - Proper bed positioning
- Passive ROM AGB bilateral
- Strengthening AGB bilateral sesuai toleransi

ASSESSMENT
I.

Diagnosis Klinis

: Paraplegi inferior spastik

Hipestesi, thermihipestesi, hipalgesia dari ujung jari
kaki sampai dermatom segmen M.S Thoracal 5
Diagnosis Topis
: medula spinalis segmen vertebra thoracal 5
Diagnosis Etiologis : Lesi transversal parsial segmen thoracal 5
dd tumor medula spinalis ektradural
tumor medula spinalis intradural ekstameduler
spondilitis TB

II Anemia derajat ringan normositik normokromik

VII. MANAJEMEN
I. lesi tranversa parsial medula spinalis segmen thoracl 5 dd tumor medula spinalis
Spondilitis TB
Ip Dx :
S:O:
MRI kontrast thhoracal (Tunggu ACC)
Fisioterapi
Ip.Rx

maintanance Infus RL 20 tts / menit

Inj metylprednisolon 125 mg /12 jam (iv) H-2
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv)
Na diclofenak 50 mg/ 12jam (po)
Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Amitriptiline 12,5 mg/24 jam (po)
Diazepam 2mg/12 jam (po)
Ip. Mx
TTV , Defisit Neurologis, VAS.
Ip.Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa
lebih lanjut.
II. Anemia derajat ringan normositik normokromik
Ip Dx :
S:O:Ip.Rx

Asam folat 1mg/ 24 jam

Ip. Mx
TTV.
Ip.Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut. Prognosa
lebih lanjut.

S
O
O

: Lemah anggota gerak :bawah, baal, nyeri terikat

terikat, nyeri
Lemah
pascaanggota
operasi gerak
opereasi
perbaikan
: KU tampak sakit sedang
bawah, baal, nyeri terikat
: KU
Kesadaran
tampak: sakit
GCS sedang
= E4M6V5
T = 100/80
Kesadaran
130/80 :mmHg,
120/80
110/80
GCS = N
E4M6V5
= 80x/menit,
86x/menit,
96x/menit, RR = 16
90x/menit,
76x/menit,
20
18 x/menit, t = 36,5 OC, VAS : 3-4
354
O
4. =Status
T
110/80Neurologis
mmHg, N = 80x/menit, RR = 16 x/menit, t = 36,5 C, VAS : 3-4
Status Neurologis
4.
Kesadaran
: GCS E4 M6 V5 = 15
Kesadaran
:Kepala
GCS E4 M6 V5
= 15 nyeri tekan daerah kepala (-)
: simetris,
Mata
Kepala
: simetris,
pupil bulat,
nyeri
isokor
tekan
2daerah
mm/2kepala
mm, refleks
(-)
cahaya (+/+), deviasi
Mata (-/-)
: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks
cahaya (+/+), deviasi
Nn. Craniales
(-/-)
: kesan dalam batas normal
Leher
Nn.
Craniales : kesan
kaku kuduk
dalam-batas normal
Leher
: kaku kuduk -

Motorik
Motorik

Superior
Inferior
Gerak
+/+
/
SuperiorSuperior
Inferior
Kekuatan
5-5-5-5/5-5-5-5
0-0-0-0/0-0-0-0
Gerak
+/+
/
Inferior
Tonus
Normotonus/
Normotonus/
Normotonus
5-5-5-5/5-5-5-5
0-0-0-0/0-0-0-0
Gerak Kekuatan
Tonus
Normotonus/
Normotonus
Normotonus/ Normotonus
+/+
Trofi
eutrofi/eutrof
eutrofi/eutrofi
Normotonus
/
R.Fisiologis
++/++
+++/+++
Trofi
eutrofi/eutrof
eutrofi/eutrofi
KekuatanR.Patologis
-/+(B,C,S)/+(B,C,S)
R.Fisiologis
++/++
+++/+++
5-5-5-5/5-5-5-5-/Klonus
+/+
R.Patologis
+(B,C,S)/+(B,C,S)
0-0-0-0/0-0-0-0
Klonus
+/+
Sensibilitas
0-0-0-0/0-0-0-0: - Hipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal
-0-0-0/0-0-0-0
Ton
5sTonus
Sensibilitas
: - Hipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal
5
- Hipalgesia
dari ujungNormotonus
jari kaki sampai dermatom M.S
Normotonus/
thoracal 5
- Hipalgesia
dari ujungNormotonus
jari kaki sampai dermatom M.S
Normotonus/
thoracal
- Thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom
Trofi 5
M.S thoracal 5
- Thermihipestesi
dari ujung jari kaki sampai dermatom
eutrofi/eutrof
- propioceptive
M.S
thoracal 5 : (+)
eutrofi/eutrofi
-R.Fisiologis
propioceptive : (+)
R.Fisiolo
Vegetatif
: dbn
is
++/++
Vegetatif
: dbn
+++/+++
++/++
Gerakan
abnormal
R.Patologis
+++/+++
Gerakan
abnormal
Tremor
: (-)
R.Patologis
-/Athetose
Tremor
: (-)
+(B,C,S)/+(B,C,S)
-/Mioklonik
Athetose
: (-)
Klonus
+(B,C,S)/+(B,C,S)
Khorea
Mioklonik
: (-)
Klonus
Khorea
: (-)
+/+
Koordinasi, gait dan keseimbangan +/+
Koordinasi,
berjalan
keseimbangan
tidak
dapat
dinilai
Sensibilitas gaitCara
: -dan
Hipestesi
dari ujung: jari
kaki
sampai
dermatom M.S thoracal
Tes
Romberg
berjalandari ujung: jari
tidak
dapat
dinilai
5Sensibilitas Cara
: - Hipestesi
kaki
sampai
dermatom M.S thoracal
Disdiadokokinesis
Tes
: tidak
5
- Romberg
Hipalgesia dari ujung
jaridapat
kaki dinilai
sampai dermatom M.S
Ataksia
Disdiadokokinesis
: tidak
thoracal 5
- Hipalgesia dari ujung
jaridapat
kaki dinilai
sampai dermatom M.S
Rebound
Ataksia
phenomen :dari
tidak
dapat
thoracal 5
- Thermihipestesi
ujung
jaridinilai
kaki sampai dermatom
Dismetri
Rebound
phenomen
:
tidak
dapat
dinilai
M.S thoracal 5
- Thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom
Dismetri
: tidak dapat dinilai
-M.S
propioceptive
thoracal 5 : (+)
- propioceptive : (+)
Hasil diskusi
ko bedah: dbn
saraf : rencana op mikrosurgery biopsi tumor ( 16 des
Vegetatif
Vegetatif
:2015)
dbn
Gerakan abnormal
ASSESSMENT
Gerakan
abnormal
Tremor
: (-)

I.
Diagnosis
Klinis
: (-)
Paraplegi inferior spastik
Athetose
Mioklonik
IV.
II.
ASSESSMENT
Diagnosis
Klinis
:Hipestesi,
Paraplegithermihipestesi,
inferior spastik hipalgesia dari ujung
Mioklonik
Khorea
(-)
sampai dermatom
thermihipestesi,
segmen hipalgesia
M.S Thoracal
dari 5ujung
Khorea jari kaki:Hipestesi,
(-)
I.
Diagnosis
Diagnosis
Topis
Klinis
jari kaki
: :medula
sampai
Paraplegi
spinalis
dermatom
inferior
segmen
segmen
spastik
vertebra
M.S Thoracal
thoracal 55
Koordinasi,
gait dan
keseimbangan
Diagnosis
Topis
Etiologis
: Lesi
medula
Hipestesi,
transversal
thermihipestesi,
parsial
segmen
segmen
vertebra
hipalgesia
thoracal
thoracal
dari
5 5ujung
Koordinasi,
gaitCara
dan
berjalan
keseimbangan
:spinalis
tidak
dapat
dinilai
Diagnosis
Etiologis
jari kaki
: Lesi
dd
sampai
tumor
transversal
dermatom
medula
parsial
spinalis
segmen
segmen
ektradural
M.Sthoracal
Thoracal
55
Cara
Tes
Romberg
berjalan
: tidak
dapat
dinilai
S : Lemah anggota gerak bawah, baal, nyeri terikat
Diagnosis
dd tumor
medula
segmen
spinalis
vertebra
ektradural
thoracal 5
TesTopis
Disdiadokokinesis
Romberg : medula
:spinalis
tidak
dapat
dinilai
O : KU tampak sakit sedang
Diagnosis
Etiologis : Lesi transversal
parsial
segmen thoracal 5
Disdiadokokinesis
Ataksia
: tidak dapat
dinilai
Kesadaran : GCS = E4M6V5
dd tumor
medula
Ataksia phenomen
Rebound
: tidak
dapatspinalis
dinilai ektradural
T = 110/80 mmHg, N = 80x/menit, RR = 16 x/menit, t = 36,5 OC, VAS : 3
II Anemia derajat
ringan phenomen
normositik normokromik
Rebound
Dismetri
: tidak dapat dinilai
4. Status Neurologis
Dismetri
: tidak dapat dinilai
Kesadaran
: GCS E4 M6 V5 = 15
VII.
II
Anemia
MANAJEMEN
Hasil
lab : derajat ringan normositik normokromik
Kepala
: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Laporan operasi :
Mata
: pupil bulat,
isokor 2SATUAN
mm/2 mm, refleks
PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI
I.
VII.
lesi
tranversa
parsial
medula
segmen
thoracal
5 e.c
tumorNORMAL
medula
MANAJEMEN
Pada posisi
prone
dibuatspinalis
insisi dari
Vcervical
panduan
C-arm
cahaya
(+/+),
deviasi
(-/-)
HEMATOLOGI
PAKET
Pasang
refractor
otomatis untuk menyisihkan jaringan paravertebral
spinalis
ekstradural
dd meningioma
Nn. Craniales
:
kesan
dalam batas normal
Hemoglobin

Buka
duramater
gantung
Iplesi
I.
Dx tranversa
:
parsial medula
spinalis segmen thoracal 5 e.c tumor medula
ASSESSMENT
Hematokrit
12.10
gr%
13.00 16.00
Leherbagian tumor
: kaku
kuduk
PA
S :ASSESSMENT
spinalis
- Ambil
ekstradural
dd meningioma
Eritrosit
45,0
%
40.0 54.0
:Rawat
perdarahan,
+ H2O2
+ betadine
kental
O
Ip
:
Dx
VIII.
VII.
Diagnosis
Klinis
:
Paraplegi
inferior
spastik
MCH
4.79
98-107juta
4.50 6.50
duramater,
watner:Hipestesi,
tight
dengan
side 4.0
Fisioterapi
S
: - Jahit
IX.
III.
Diagnosis
Klinis
Paraplegi
inferior
spastik hipalgesia
ujung
MCV
31.90 thermihipestesi,
/ mmk
27.00dari
32.00

Jahit
luka
operasi
lapis
demi
lapis
O
op
:
mikrosurgery
biopsi
tumor
(
16
des
2015)
jari kakiHipestesi,
sampai
thermihipestesi,
segmen hipalgesia
M.S Thoracal
5ujung
MCHC
82,30 dermatom
pg
76.00dari
96.00
Motorikselesai
Operasi
Leukosit
33,9
fL
29.00

36.00
ko. Anestesi
Fisioterapi
pre
op

darah
rutin,
ekg,
elektrolit,
PPT,
PTTK,
SGOT,
SGPT
Diagnosis Topisjari kaki
: medula
sampaispinalis
dermatom
segmen
segmen
vertebra
M.S Thoracal
thoracal 55
Intruksi post op: inj ceftriaxon
2 gr/24 jam
Trombosit
6050
g/dLsegmen
4.00 511.00
Ip.Rx Diagnosis Topis
Etiologis : Lesi
medula
transversal
spinalis parsial
segmen
vertebrathoracal
thoracal
5
: inj ketrolac 30 mg/8Superior
jam210.0
RDW
rb
/
mmk
150.0

400.0
Ip.Rx Diagnosis Etiologis : Lesi
dd tumor
transversal
medula
parsial
spinalis
segmen
ektradural
thoracal 5
MPV
13.40
ribu/mmk
11.60 14.80
Inferior
dd tumor medula spinalis ektradural
PPT
maintanance Infus RL 20 tts / menit
10.10
fL
4.00 11.00
Gerak
PPT
maintanance
Infus RL125
20 tts
menit
Injkontrol
metylprednisolon
mg/ /12
jam
(iv) H-6 detik
9,6
10 15
+/+
II
Anemia
derajat
ringan
normositik
normokromik
10,8(iv) H-5
PTTK
Inj
metylprednisolon
mg(iv)
/12 jam
H-8 detik
Inj.ASSESSMENT
Ranitidin 50 mg/ 125
12jam
/
APTT
kontrol
30.6
detik
23.4 36.8
II
Anemia
derajat
ringan
normositik
normokromik
Inj.
Ranitidin 50
Na diclofenak
50mg/
mg/12jam
12jam(iv)
(po)
Kekuatan
35.5
detik
VII. MANAJEMEN
KIMIA
Na
(po)
VI.diclofenak
: Paraplegi inferior spastik
Vit
b 1KLINIK
b6Diagnosis
b12 50
tabmg/
1/Klinis
812jam
jam5-5-5-5/5-5-5-5
(po)
VII. MANAJEMEN
thermihipestesi,
hipalgesia
ujung
Glukosa
Vit
b 1Sewaktu
b6 b1212,5
tab 1/
8 jamjam
(po)Hipestesi,
84 segmen
mg/dl
74dari
-medula
106
Amitriptiline
mg/24
I. lesi tranversa
parsial
medula(po)
spinalis
thoracal 5 e.c tumor
jarijam
kaki(po)
sampai
segmen M.S Thoracal
5
17 dermatommg/dl
15 39
-0-0-0/0-0-0-0
Ureum
Amitriptiline
12,5
mg/24
Diazepam
2mg/12
jam
(po)
spinalis
I.
lesi
tranversa
ekstradural
parsial
dd
meningioma
medula
spinalis
post
segmen
biopsi
thoracal
H+2
H+1
5
e.c
tumor
medula
Kreatinin Diagnosis Topis
0,8 spinalis segmen
mg/dl vertebra thoracal
0.60 1.30
: medula
5
Tonus
Diazepam
2mg/12 jam
(po)
Ip Dx : ekstradural
spinalis
dd meningioma
post biopsimg/dl
H+3
SGOT
25
20-55
Diagnosis Etiologis
: Lesi Normotonus
transversal parsial segmen thoracal 5
Normotonus/
Ip.
S : Dx
Ip
-Mx:
SGPT
36
dd tumor
medulamg/dl
spinalis ektradural 30-65
Normotonus/
TTV
Ip.
, Defisit Neurologis,
VAS. Normotonus
O :: -Mx
S
ELEKTROLIT
TrofNatrium
TTV
mmol/L
136 145
Fisioterapi
O
: , Defisit Neurologis, VAS. 137
eutrofi/eutrof
Kalium
4,5
mmol/L
3.5 5.1
Ip.Ex
Tunggu hasil biopsi
Fisioterapi
II Anemia derajat ringan normositik
normokromik
eutrofi/eutrofi
Chlorida
99
mmol/L
98 lanjut.
107
Menjelaskan
Ip.Ex
kepada
keluarga
pengelolaan lebih
Tunggu
Lab
op mikrosurgery
darah
hasil
rutin
biopsi
biopsi
tumortentang
( 16 despenyakitnya
2015)
R.Fisiolo
Prognosa
Menjelaskan
lebih
kepada
lanjut.keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut.
Ip.Rx
VII. MANAJEMEN
is
Prognosa
lebih lanjut.
Ip.Rx
++/++ normokromik
Anemia derajat
ringan
normositik
II.
maintanance
Infus
RL
20
tts
/
menit
I. lesi tranversa
parsial medula
spinalis segmen thoracal 5 e.c tumor medula
Kesan
:: DBNderajat
+++/+++
Ip
Dx
Anemia
ringan
normositik
normokromik
II.
maintanance
Infus RL
20
tts
/ menit
Inj
metylprednisolon
62,5
mg
/12jam
(iv) tapp off H12
spinalis
ekstradural
dd
meningioma
R.Patologis
S
Ip
:
Dx
:
Inj Dx
metylprednisolon
62,5
mg
mg(iv)
/24
/12
/24jam
jam (iv) H-7
tapp off H11
H13
Hasil
Inj.
Ranitidin
50 mg/ 125
12jam
Ip
:
-/S : - EKG :
+(B,C,S)/+(B,C,S)
Inj.
502mg/
12jam
S : -Ranitidin
Ceftriaxone
gr /24
jam(iv)
(iv) H-2
O:O
:

Inj.
Na
diclofenak
Ceftriaxone
50
2
mg/
gr
/24
12jam
jam
(iv)
(po) H-1
H-3
KlonusO
Ip.Rx
: -Ketorolac 30 mg/8jam H-2
Fisioterapi
Inj.
Vit
bKetorolac
1 b6 b12 30
tabmg/8jam
1/ 812jam
jam H-1
H-3
(po)
Na
diclofenak
50
mg/
(po)
Ip.Rx
op
mikrosurgery
biopsi
tumor
hari
+/+ ini
Amitriptiline
Na
12,5
50
mg/
mg/24
(po)
(po)
Vit diclofenak
b 1folat
b6 b12
tab24
1/
812jam
jamjam
(po)
Asam
1mg/
jam
Vit
Diazepam
b 1folat
b6 b12
2mg/12
tab24
1/
jam
8 jam
(po)
(po)
Asam
1mg/
jam
Amitriptiline
12,5
mg/24
jam
(po)
Ip. Mx
Ip.Rx : - Hipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal
Sensibilitas
Amitriptiline
12,5 mg/24
jam (po)
TTV.
Ip.
Mx 2mg/12
Diazepam
jam (po)
Mx
TTV.
Ip.
Diazepam
(po)
PRC
2 kolf2mg/12
, dengan
med
maintanance
Infus jam
RLpre
20
tts / dipen
menit1 ampul
TTV , Defisit Neurologis, VAS.
Inj metylprednisolon 125 mg /12 jam (iv) H-10
Ip.Ex
Ip. Mx
Inj.
Ranitidinkepada
50 mg/ keluarga
12jam (iv)
Menjelaskan
tentang
pengelolaan
lebih lanjut.
TTV , Defisit
VAS.
Ip.Ex
kesan :Neurologis,
Sinus rhythm,
rate 84penyakitnya
x/, normoaxis,
QRS Abnormal
-

Vit
b 1 b6lebih
b12 tab
1/ 8 jam (po)
lanjut.
Prognosa
Ip.Ex
Amitriptiline
12,5 mg/24
jam (po)
Menjelaskan
kepada
keluarga
tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut.
ASSESSMENT
II.
Anemia
derajat
ringan
normositik
normokromik
Diazepamlebih
2mg/12
jam (po)
Prognosa
lanjut.
IpV.Dx : Diagnosis Klinis
: Paraplegi inferior spastik
S
:
II.
derajat ringan normositik
normokromik
Hipestesi,
thermihipestesi, hipalgesia dari ujung
Ip. Anemia
Mx
5
Ip Dx, :Defisit
jaridari
kaki
sampai
segmen
M.S M.S
Thoracal 5
TTV
Neurologis,
VAS.
- Hipalgesia
ujung
jari dermatom
kaki sampai
dermatom
O
:
S :5-lab darah
rutin Topis
Diagnosis
: medula spinalis segmen vertebra thoracal 5
thoracal
Ip.Rx Diagnosis Etiologis : Lesi transversal parsial segmen thoracal 5
Ip.Ex
- Thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom
O
:
dd tumor
medula spinalis
ektradural
Menjelaskan
kepada keluarga tentang
penyakitnya
pengelolaan
lebih lanjut.
M.S thoracal 5
Asam
folat
1mg/
24
jam
Ip.Rx :lebih
Prognosa
- propioceptive
(+) lanjut.
Ip. Mx
TTV.
Asam
folatderajat
1mg/
jam normositik
II
Anemia
ringan
II.
Anemia
derajat
ringan
normositiknormokromik
normokromik
Vegetatif
: 24
dbn
Ip.Dx
Mx:
Ip
VII.
TTV.
S
: abnormal
- MANAJEMEN
Gerakan
Ip.Ex
Ip.Ex Tremor
: (-)
Menjelaskan
kepada
keluarga
tentang
pengelolaan
lebih medula
lanjut.
I.
lesi
parsial
medula
spinalispenyakitnya
segmen thoracal
5 e.c tumor
O
: - tranversa
Menjelaskan
kepada
keluarga
penyakitnya
pengelolaan
lebih lanjut.
Athetose
: (-) tentang
Prognosa
lebih lanjut.
spinalis
dd meningioma
Ip.Ex
Ip.Rx
Prognosaekstradural
lebih lanjut.
Mioklonik
: (-)
Ip
Dx : Khorea
Menjelaskan
kepada keluarga
: (-) tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut.
: - folatlebih
Prognosa
S
Asam
1mg/lanjut.
24 jam
O
: Mx
Hasil
lab
Ip.
Koordinasi,
gait: dan keseimbangan
Fisioterapi
Tanggal
20 desember
Perawatan
ke-14)
PEMERIKSAAN
SATUAN
NILAI NORMAL
TTV.
Cara
berjalan 2015 (Hari
: HASIL
tidak
dapat dinilai
op
mikrosurgery
biopsi
tumor
besok
hari
HEMATOLOGI
PAKET
Tes Romberg
: tidak dapat dinilai
Hemoglobin
Disdiadokokinesis
: tidak dapat dinilai
Hematokrit
10,10
gr%
13.00 16.00
Ip.Rx
Ip.Ex Ataksia
: tidak dapat dinilai
Eritrosit
41,0
%
40.0 54.0
Menjelaskan
kepada
keluarga
tentang
penyakitnya
pengelolaan
lebih
Rebound
phenomen
:
tidak
dapat
dinilai
MCH
4.29
98-107juta
4.50 lanjut.
6.50
maintanance
Infus
RL 20 tts / menit
PrognosaDismetri
lebih
lanjut.
: tidak
MCV
27.50dapat dinilai
/ mmk
27.00 32.00
MCHC
Inj metylprednisolon 125 mg /12 50,40
jam (iv) H-9 pg
76.00 96.00
Leukosit
29
fL
29.00 36.00
Foto
operasi
:
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv)
g/dL
4.00 11.00
Trombosit
Na diclofenak 50 mg/ 12jam (po)9800
RDW
180.0
rb
/
mmk
150.0
400.0
PEMERIKSAAN
NILAI NORMAL
MPV
Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jamHASIL
(po) 13.40 SATUAN
ribu/mmk
11.60 14.80
HEMATOLOGI PAKET
4.00 11.00
Amitriptiline 12,5 mg/24 jam (po)10.10
Hemoglobin
Diazepam 2mg/12 jam (po)13.6,
Hematokrit
gr%
13.00 16.00
Eritrosit
43,0
%
40.0 54.0
MCH Ip. Mx
4.29
98-107juta
4.50 6.50
: anemia derajat ringan
MCV Kesan
29.50
/
mmk
27.00
32.00
TTV , Defisit Neurologis, VAS.
MCHC
87.0
pg
76.00 96.00
Leukosit
32
fL
29.00 36.00
Ip.Ex
Trombosit
7600
g/dL
4.00 11.00
tentang penyakitnya
RDW Menjelaskan kepada keluarga
230.0
rb / mmk pengelolaan
150.0 lebih
400.0lanjut.
Prognosa
lebih
lanjut.
MPV
13.40
ribu/mmk
11.60 14.80
12.10
4.00 11.00
II. Anemia derajat ringan normositik normokromik
Ip Dx :
S:Kesan dbn

O:ASSESSMENT
Ip.Rx
I.

Diagnosis Klinis
: Paraplegi inferior spastik
Asam folat 1mg/ 24 jam
Ip. Mx
TTV.

Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut.

Prognosa lebih lanjut.

Hipestesi, thermihipestesi, hipalgesia dari ujung

jari kaki sampai dermatom segmen M.S Thoracal 5
Diagnosis Topis
: medula spinalis segmen vertebra thoracal 5
Diagnosis Etiologis : Lesi transversal parsial segmen thoracal 5
dd tumor medula spinalis ektradural

VII. MANAJEMEN
I. lesi tranversa parsial medula spinalis segmen thoracal 5 e.c tumor medula
spinalis ekstradural dd meningioma post biopsi H+4
Ip Dx :
S:O:
Fisioterapi
Tunggu hasil biopsi
Ip.Rx

maintanance Infus RL 20 tts / menit

metylprednisolon 4 mg /8jam (po) tapp off H14
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv)
Inj. Ceftriaxone 2 gr /24 jam (iv) H-4
Inj. Ketorolac 30 mg/8jam H-4
Na diclofenak 50 mg/ 12jam (po)
Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Amitriptiline 12,5 mg/24 jam (po)
Diazepam 2mg/12 jam (po)
Ip. Mx
TTV , Defisit Neurologis, VAS.
Ip.Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut.
Prognosa lebih lanjut.

Tanggal 21 desember 2015 (Hari Perawatan ke-15)

S
O

: Lemah anggota gerak bawah, baal, nyeri terikat

: KU tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS = E4M6V5
T = 110/80 mmHg, N = 80x/menit, RR = 16 x/menit, t = 36,5 OC, VAS : 2
4. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala
: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata
: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks
cahaya (+/+), deviasi (-/-)
Nn. Craniales : kesan dalam batas normal
Leher
: kaku kuduk -

Motorik
Superior
Inferior
Gerak
+/+
/
Kekuatan
5-5-5-5/5-5-5-5
-0-0-0/0-0-0-0
Tonus
Normotonus/ Normotonus
Normotonus/ Normotonus
Trof
eutrofi/eutrof
eutrofi/eutrofi
R.Fisiolo
is
++/++
+++/+++
R.Patologis
-/+(B,C,S)/+(B,C,S)
Klonus

+/+
Sensibilitas
5

: - Hipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal

- Hipalgesia dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S

thoracal 5
- Thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom
M.S thoracal 5
- propioceptive : (+)
Vegetatif

: dbn

Gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Khorea

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataksia
Rebound phenomen
Dismetri

: tidak dapat dinilai

: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai

ASSESSMENT
II.

Diagnosis Klinis

: Paraplegi inferior spastik

Hipestesi, thermihipestesi, hipalgesia dari ujung
jari kaki sampai dermatom segmen M.S Thoracal 5
Diagnosis Topis
: medula spinalis segmen vertebra thoracal 5
Diagnosis Etiologis : Lesi transversal parsial segmen thoracal 5
dd tumor medula spinalis ektradural

VII. MANAJEMEN
I. lesi tranversa parsial medula spinalis segmen thoracal 5 e.c tumor medula
spinalis ekstradural dd meningioma post biopsi H+5

Ip Dx :
S:O:
Fisioterapi
Tunggu hasil biopsi
Ip.Rx

maintanance Infus RL 20 tts / menit

metylprednisolon 4mg /12jam (po) tapp off H15
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv)
Inj. Ceftriaxone 2 gr /24 jam (iv) H-5 stop
Inj. Ketorolac 30 mg/8jam H-5stop
Na diclofenak 50 mg/ 12jam (po)
Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Amitriptiline 12,5 mg/24 jam (po)
Diazepam 2mg/12 jam (po)
Ip. Mx
TTV , Defisit Neurologis, VAS.
Ip.Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut.
Prognosa lebih lanjut.

Tanggal 22 desember 2015 (Hari Perawatan ke-16)

S
O

: Lemah anggota gerak bawah, baal, nyeri terikat

: KU tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS = E4M6V5
T = 110/80 mmHg, N = 80x/menit, RR = 16 x/menit, t = 36,5 OC, VAS : 2
4. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala
: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata
: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks
cahaya (+/+), deviasi (-/-)

Nn. Craniales : kesan dalam batas normal

Leher
: kaku kuduk -

Motorik
Superior
Inferior
Gerak
+/+
/
Kekuatan
5-5-5-5/5-5-5-5
-0-0-0/0-0-0-0
Tonus
Normotonus/ Normotonus
Normotonus/ Normotonus
Trof
eutrofi/eutrof
eutrofi/eutrofi
R.Fisiolo
is
++/++
+++/+++
R.Patologis
-/+(B,C,S)/+(B,C,S)
Klonus
+/+
Sensibilitas
5

: - Hipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal

- Hipalgesia dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S

thoracal 5
- Thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom
M.S thoracal 5
- propioceptive : (+)
Vegetatif
Gerakan abnormal

: dbn

Tremor
Athetose
Mioklonik
Khorea

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataksia
Rebound phenomen
Dismetri

: tidak dapat dinilai

: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai

ASSESSMENT
III.

Diagnosis Klinis

: Paraplegi inferior spastik

Hipestesi, thermihipestesi, hipalgesia dari ujung
jari kaki sampai dermatom segmen M.S Thoracal 5
Diagnosis Topis
: medula spinalis segmen vertebra thoracal 5
Diagnosis Etiologis : Lesi transversal parsial segmen thoracal 5
dd tumor medula spinalis ektradural

VII. MANAJEMEN
I. lesi tranversa parsial medula spinalis segmen thoracal 5 e.c tumor medula
spinalis ekstradural dd meningioma post biopsi H+5
Ip Dx :
S:O:
Fisioterapi
Tunggu hasil biopsi
Ip.Rx

maintanance Infus RL 20 tts / menit

metylprednisolon 4 mg /12jam (po) tapp off H16
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv)
Inj. Ceftriaxone 2 gr /24 jam (iv) H-5 stop

Inj. Ketorolac 30 mg/8jam H-5stop

Na diclofenak 50 mg/ 12jam (po)
Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Amitriptiline 12,5 mg/24 jam (po)
Diazepam 2mg/12 jam (po)
Ip. Mx
TTV , Defisit Neurologis, VAS.
Ip.Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut.
Prognosa lebih lanjut.

Tanggal 23 desember 2015 (Hari Perawatan ke-17)

S
O

: Lemah anggota gerak bawah, baal, nyeri terikat

: KU tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS = E4M6V5
T = 110/80 mmHg, N = 80x/menit, RR = 16 x/menit, t = 36,5 OC, VAS : 3
4. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala
: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata
: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks
cahaya (+/+), deviasi (-/-)
Nn. Craniales : kesan dalam batas normal
Leher
: kaku kuduk -

Motorik
Superior
Inferior
Gerak
+/+
/

Kekuatan
5-5-5-5/5-5-5-5
-0-0-0/0-0-0-0
Tonus
Normotonus/ Normotonus
Normotonus/ Normotonus
Trof
eutrofi/eutrof
eutrofi/eutrofi
R.Fisiolo
is
++/++
+++/+++
R.Patologis
-/+(B,C,S)/+(B,C,S)
Klonus
+/+
Sensibilitas
5

: - Hipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal

- Hipalgesia dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S

thoracal 5
- Thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom
M.S thoracal 5
- propioceptive : (+)
Vegetatif

: dbn

Gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Khorea

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataksia
Rebound phenomen
Dismetri

: tidak dapat dinilai

: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai

Hasil biopsi :

kesan ; psamamotosa meningioma ( WHO grade 1)

ASSESSMENT
1.

Diagnosis Klinis

: Paraplegi inferior spastik

Hipestesi, thermihipestesi, hipalgesia dari ujung
jari kaki sampai dermatom segmen M.S Thoracal 5
Diagnosis Topis
: medula spinalis segmen vertebra thoracal 5
Diagnosis Etiologis : Lesi transversal parsial segmen thoracal 5
e.c meningioma spinal psomamotosa

VII. MANAJEMEN

I. lesi tranversa parsial medula spinalis segmen thoracal 5 e.c meningioma

spinal psomamotosa post biopsi H+6
Ip Dx :
S:O:
Fisioterapi
Ko. Bedah saraf ulang
Ip.Rx

maintanance Infus RL 20 tts / menit

metylprednisolon 4mg /24jam (iv) tapp off H17
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv)
Na diclofenak 50 mg/ 12jam (po)
Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Amitriptiline 12,5 mg/24 jam (po)
Diazepam 2mg/12 jam (po)
Ip. Mx
TTV , Defisit Neurologis, VAS.
Ip.Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut.
Prognosa lebih lanjut.

Tanggal 24 desember 2015 (Hari Perawatan ke-18)

S
O

: Lemah anggota gerak bawah, baal, nyeri terikat

: KU tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS = E4M6V5
T = 120/80 mmHg, N = 80x/menit, RR = 20 x/menit, t = 36,5 OC, VAS : 3
4. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala
: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata
: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks
cahaya (+/+), deviasi (-/-)
Nn. Craniales : kesan dalam batas normal

Leher

: kaku kuduk -

Motorik
Superior
Inferior
Gerak
+/+
/
Kekuatan
5-5-5-5/5-5-5-5
-0-0-0/0-0-0-0
Tonus
Normotonus/ Normotonus
Normotonus/ Normotonus
Trof
eutrofi/eutrof
eutrofi/eutrofi
R.Fisiolo
is
++/++
+++/+++
R.Patologis
-/+(B,C,S)/+(B,C,S)
Klonus
+/+
Sensibilitas
5

: - Hipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal

- Hipalgesia dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S

thoracal 5
- Thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom
M.S thoracal 5
- propioceptive : (+)
Vegetatif
Gerakan abnormal
Tremor

: dbn

: (-)

Athetose
Mioklonik
Khorea

: (-)
: (-)
: (-)

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataksia
Rebound phenomen
Dismetri

: tidak dapat dinilai

: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai

ASSESSMENT
I.

Diagnosis Klinis

: Paraplegi inferior spastik

Hipestesi, thermihipestesi, hipalgesia dari ujung
jari kaki sampai dermatom segmen M.S Thoracal 5
Diagnosis Topis
: medula spinalis segmen vertebra thoracal 5
Diagnosis Etiologis : Lesi transversal parsial segmen thoracal 5
e.c meningioma psomamotosa WHO grade 1

VII. MANAJEMEN
I. lesi tranversa parsial medula spinalis segmen thoracal 5 e.c t meningioma
psomamotosa WHO grade 1
Ip Dx :
S:O:
Fisioterapi
Op reseksi meningioma tanggal 28 desember 2015
Ip.Rx

maintanance Infus RL 20 tts / menit

Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv)
Na diclofenak 50 mg/ 12jam (po)
Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Amitriptiline 12,5 mg/24 jam (po)
Diazepam 2mg/12 jam (po)

Ip. Mx
TTV , Defisit Neurologis, VAS.
Ip.Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut.
Prognosa lebih lanjut.

Tanggal 27 desember 2015 (Hari Perawatan ke-21)

S
O

: Lemah anggota gerak bawah, baal, nyeri terikat

: KU tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS = E4M6V5
T = 120/80 mmHg, N = 80x/menit, RR = 20 x/menit, t = 36,5 OC, VAS : 3
4. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala
: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata
: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks
cahaya (+/+), deviasi (-/-)
Nn. Craniales : kesan dalam batas normal
Leher
: kaku kuduk -

Motorik
Superior
Inferior
Gerak
+/+
/
Kekuatan
5-5-5-5/5-5-5-5
-0-0-0/0-0-0-0

Tonus
Normotonus/ Normotonus
Normotonus/ Normotonus
Trof
eutrofi/eutrof
eutrofi/eutrofi
R.Fisiolo
is
++/++
+++/+++
R.Patologis
-/+(B,C,S)/+(B,C,S)
Klonus
+/+
Sensibilitas
5

: - Hipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal

- Hipalgesia dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S

thoracal 5
- Thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom
M.S thoracal 5
- propioceptive : (+)
Vegetatif

: dbn

Gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Khorea

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataksia
Rebound phenomen
Dismetri

: tidak dapat dinilai

: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai

ASSESSMENT
II.

Diagnosis Klinis

: Paraplegi inferior spastik

Hipestesi, thermihipestesi, hipalgesia dari ujung
jari kaki sampai dermatom segmen M.S Thoracal 5
Diagnosis Topis
: medula spinalis segmen vertebra thoracal 5
Diagnosis Etiologis : Lesi transversal parsial segmen thoracal 5
e.c meningioma psomamotosa WHO grade 1

VII. MANAJEMEN
I. lesi tranversa parsial medula spinalis segmen thoracal 5 e.c t meningioma
psomamotosa WHO grade 1
Ip Dx :
S:O:
Fisioterapi
Op reseksi meningioma besok
Ko anestesi pre op : darah rutin, PPT,PTTK
Ip.Rx

maintanance Infus RL 20 tts / menit

Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv)
Na diclofenak 50 mg/ 12jam (po)
Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Amitriptiline 12,5 mg/24 jam (po)
Diazepam 2mg/12 jam (po)
Ip. Mx
TTV , Defisit Neurologis, VAS.
Ip.Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut.
Prognosa lebih lanjut.

Tanggal 28 desember 2015 (Hari Perawatan ke-22)

S
O

: Lemah anggota gerak bawah, baal, nyeri terikat

: KU tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS = E4M6V5
T = 120/80 mmHg, N = 80x/menit, RR = 20 x/menit, t = 36,5 OC, VAS : 3
4. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala
: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata
: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks
cahaya (+/+), deviasi (-/-)
Nn. Craniales : kesan dalam batas normal
Leher
: kaku kuduk -

Motorik
Superior
Inferior
Gerak
+/+
/
Kekuatan
5-5-5-5/5-5-5-5
-0-0-0/0-0-0-0
Tonus
Normotonus/ Normotonus
Normotonus/ Normotonus
Trof
eutrofi/eutrof
eutrofi/eutrofi
R.Fisiolo
is
++/++
+++/+++
R.Patologis
-/+(B,C,S)/+(B,C,S)
Klonus

+/+
Sensibilitas
5

: - Hipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal

- Hipalgesia dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S

thoracal 5
- Thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom
M.S thoracal 5
- propioceptive : (+)
Vegetatif

: dbn

Gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Khorea

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataksia
Rebound phenomen
Dismetri

: tidak dapat dinilai

: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai

ASSESSMENT
III.

Diagnosis Klinis

: Paraplegi inferior spastik

Hipestesi, thermihipestesi, hipalgesia dari ujung
jari kaki sampai dermatom segmen M.S Thoracal 5
Diagnosis Topis
: medula spinalis segmen vertebra thoracal 5
Diagnosis Etiologis : Lesi transversal parsial segmen thoracal 5
e.c meningioma psomamotosa WHO grade 1

VII. MANAJEMEN
I. lesi tranversa parsial medula spinalis segmen thoracal 5 e.c t meningioma
psomamotosa WHO grade 1

Ip Dx :
S:O:
Fisioterapi
Op reseksi meningioma hari ini
Ip.Rx

maintanance Infus RL 20 tts / menit

Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv)
Na diclofenak 50 mg/ 12jam (po)
Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Amitriptiline 12,5 mg/24 jam (po)
Diazepam 2mg/12 jam (po)
Ip. Mx
TTV , Defisit Neurologis, VAS.
Ip.Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut.
Prognosa lebih lanjut.

Hasil lab :
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI PAKET
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

Kesan :dbn
Foto operasi :

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

13.2
42,0
4.10
27.40
84.0
30
8000
210.0
13.20
10.80

gr%
%
98-107juta
/ mmk
pg
fL
g/dL
rb / mmk
ribu/mmk

13.00 16.00
40.0 54.0
4.50 6.50
27.00 32.00
76.00 96.00
29.00 36.00
4.00 11.00
150.0 400.0
11.60 14.80
4.00 11.00

laporan operasi :
Pada posisi prone dibuat insisi dari Vcervical panduan C-arm
Pasang refractor otomatis untuk menyisihkan jaringan paravertebral
Buka duramater gantung
Reseksi total tumor meningioma
Rawat perdarahan, + H2O2 + betadine kental
Jahit duramater, watner tight dengan side 4.0
Jahit luka operasi lapis demi lapis
Operasi selesai
Intruksi post op: inj ceftriaxon 2 gr/24 jam
: inj ketrolac 30 mg/8 jam

Tanggal 29 desember 2015 (Hari Perawatan ke-23)

S
O

: Lemah anggota gerak bawah, baal, nyeri terikat, nyeri post op

: KU tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS = E4M6V5
T = 120/80 mmHg, N = 80x/menit, RR = 20 x/menit, t = 36,5 OC, VAS : 5
4. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala
: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata
: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks
cahaya (+/+), deviasi (-/-)
Nn. Craniales : kesan dalam batas normal
Leher
: kaku kuduk -

Motorik
Superior
Inferior
Gerak
+/+
/
Kekuatan
5-5-5-5/5-5-5-5
-0-0-0/0-0-0-0
Tonus
Normotonus/ Normotonus
Normotonus/ Normotonus
Trof
eutrofi/eutrof
eutrofi/eutrofi
R.Fisiolo
is
++/++
+++/+++

R.Patologis
-/+(B,C,S)/+(B,C,S)
Klonus
+/+
Sensibilitas
5

: - Hipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal

- Hipalgesia dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S

thoracal 5
- Thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom
M.S thoracal 5
- propioceptive : (+)
Vegetatif

: dbn, drain : darah 15 cc

Gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Khorea

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataksia
Rebound phenomen
Dismetri

: tidak dapat dinilai

: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai

ASSESSMENT
IV.

Diagnosis Klinis

: Paraplegi inferior spastik

Hipestesi, thermihipestesi, hipalgesia dari ujung
jari kaki sampai dermatom segmen M.S Thoracal 5
Diagnosis Topis
: medula spinalis segmen vertebra thoracal 5
Diagnosis Etiologis : Lesi transversal parsial segmen thoracal 5
e.c meningioma psomamotosa WHO grade 1

VII. MANAJEMEN
I. lesi tranversa parsial medula spinalis segmen thoracal 5 e.c t meningioma
psomamotosa WHO grade 1, post op reseksi tumor H+1
Ip Dx :
S:O:
Fisioterapi
Ip.Rx

maintanance Infus RL 20 tts / menit

inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (iv) H+1
inj ketorolac 30 mg/8jam H+1
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv)
Na diclofenak 50 mg/ 12jam (po)
Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Amitriptiline 12,5 mg/24 jam (po)
Diazepam 2mg/12 jam (po)
Ip. Mx
TTV , Defisit Neurologis, VAS.
Ip.Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut.
Prognosa lebih lanjut.

Tanggal 5 januari 2016 (Hari Perawatan ke-30)

S : Lemah anggota gerak bawah perbaikan, baal perbaikan, nyeri terikat perbaikan

O : KU tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS = E4M6V5
T = 110/80 mmHg, N = 80x/menit, RR = 18 x/menit, t = 36,7 OC, VAS : 2
4. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala
: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata
: pupil bulat, isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya
(+/+), deviasi (-/-)
Nn. Craniales : kesan dalam batas normal
Leher
: kaku kuduk -

Motorik
Superior
Inferior
Gerak
+/+
/
Kekuatan
5-5-5-5/5-5-5-5
1-1-1-1/1-1-1-1
Tonus
Normotonus/ Normotonus
Normotonus/ Normotonus
Trof
eutrofi/eutrof
eutrofi/eutrofi
R.Fisiolo
is
++/++
+++/+++
R.Patologis
-/+(B,C,S)/+(B,C,S)
Klonus
+/+
Sensibilitas
thoracal 5

: - Hipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S thoracal 5

- Hipalgesia dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S

- Thermihipestesi dari ujung jari kaki sampai dermatom M.S

thoracal 5
- propioceptive : (+)
Vegetatif

: dbn

Gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Khorea

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataksia
Rebound phenomen
Dismetri

: tidak dapat dinilai

: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai
: tidak dapat dinilai

ASSESSMENT
V.

Diagnosis Klinis

: Paraplegi inferior spastik

Hipestesi, thermihipestesi, hipalgesia dari ujung
jari kaki sampai dermatom segmen M.S Thoracal 5
Diagnosis Topis
: medula spinalis segmen vertebra thoracal 5
Diagnosis Etiologis : Lesi transversal parsial segmen thoracal 5
e.c meningioma psomamotosa WHO grade 1

VII. MANAJEMEN
I. lesi tranversa parsial medula spinalis segmen thoracal 5 e.c t meningioma
psomamotosa WHO grade 1, post op reseksi tumor H+7
Ip Dx :
S:O:
Fisioterapi
BLPL kontrol di poli
Ip.Rx

maintanance Infus RL 20 tts / menit aff infus

inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (iv) stop
inj ketorolac 30 mg/8jam stop
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12jam (iv) -> ranitidin 150 mg/12 jam po
Na diclofenak 50 mg/ 12jam (po)
Vit b 1 b6 b12 tab 1/ 8 jam (po)
Amitriptiline 12,5 mg/24 jam (po)
Diazepam 2mg/12 jam (po)
Ip. Mx
TTV , Defisit Neurologis, VAS.
Ip.Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya pengelolaan lebih lanjut.
Prognosa lebih lanjut.

DECISION MAKING

BAGAN ALUR (I)

.

7desember-2015
- MRS Kel : Kelemahan

kedua tungkai
- GCS=E4M6V5

-Status Neurologis:
-Motorik: paraplegi inferior
spastik
-Sensorik: hipestesi ,
thermihipestesi, hipalgesia
setinggi segmen M.S thoracal
5
-Lab : anemia derajat ringan
-x-foto vertebra cervical: dbn.
-Dx: I.lesi tranversa parsial dd
tumor medula spinalis.
II. anemia dderajat ringan
-Prog:- terapi
- prespirasi test
- MRI cervical
kontrast
- konsul rehab medik

10 desember-2015
- Kel : Kelemahan kedua

tungkai
- GCS=E4M6V5

-Status Neurologis:
-Motorik: paraplegi inferior
spastik
-Sensorik: hipestesi ,
thermihipestesi, hipalgesia
setinggi segmen M.S thoracal 5
hasil MRI kontrast : tumor extra
dural dd meningioma
-Dx: I.lesi tranversa parsial dd
tumor ekstradural medula
spinalis
II. anemia derajat ringan
-Prog:
-fisioterapi

16- desember-2015
- Kel : Kelemahan kedua

tungkai, op biopsi hari in

- GCS=E4M6V5

-Status Neurologis:
-Motorik: paraplegi inferior
spastik
-Sensorik: hipestesi ,
thermihipestesi, hipalgesia
setinggi segmen M.S
thoracal 5
-Dx: I.lesi tranversa parsial
dd tumor ekstradural medula
spinalis
II. anemia derajat ringan
-Prog:
-fisioterapi

BAGAN ALUR (II)

23- desember -2015

- Kel : Kelemahan kedua

tungkai,
- GCS=E4M6V5

-Status Neurologis:
-Motorik: paraplegi inferior
spastik
-Sensorik: hipestesi ,
thermihipestesi, hipalgesia
setinggi segmen M.S thoracal
5
hasil biopsi : psomamotosa
meningioma WHO grade 1
-Dx: I.lesi tranversa parsial
meningioma psomamotosa
WHO grade 1
II. anemia derajat ringan
-Prog:
-fisioterapi
op reseksi tumor tgl 28
desember 2015

28 - desember-2015
- Kel : Kelemahan kedua

tungkai, op reseksi hari ini

- GCS=E4M6V5

-Status Neurologis:
-Motorik: paraplegi inferior
spastik
-Sensorik: hipestesi ,
thermihipestesi, hipalgesia
setinggi segmen M.S thoracal
5
-Dx: I.lesi tranversa parsial
meningioma psomamotosa
WHO grade 1
-fisioterapi
op reseksi tumor

5-januari-2016

Kel : Kelemahan kedua

tungkai, BLPL hari ini
- GCS=E4M6V5

-Status Neurologis:
-Motorik: paraplegi inferior
spastik
-Sensorik: hipestesi ,
thermihipestesi, hipalgesia
setinggi segmen M.S thoracal
5
-Dx: I.lesi tranversa parsial
meningioma psomamotosa
WHO grade 1
-fisioterapi
- BLPL hari ini