PR dr Dani Rahmawati SpS(K)

Ani Yulianti

1. Seorang wanita usia 55 tahun dengan hipertensi dan DM. Dikonsulkan kepada bagian
neurologi. Adakah kelainan di bagian TS? Bagaimana manajemen pasien tersebut
1). Anamnesis ditanyakan :
a. Sudah berapa lama menderita hipertensi dan DM ?
b. Anamnnesis komplikasi makroangiopati maupun mikroangiopati diabetika;
Anamnesis makroangiopati:
- Adakah bicara pelo, mulut merot, kelemahan anggota gerak sesisi, disfagia,
afasia, gangguan kognitif,perilaku, nyeri kepala, muntah, kejang , gangguan
-

penglihatan Tidak ada

Adakah nyeri dada, sesak nafas, dispneu bila kelelahan tidak ada

Anamnesis mikroangiopati:
-

Anamnesis keluhan sensorik nyeri skrining nyeri untuk menentukan

nyeri yang diderita nyeri nosiseptik atau nyeri neuropatik menggunakan ID
Pain.
Riwayat klinik nyeri, meliputi awitan nyeri, perjalanan penyakit, riwayat
pengobatan sebelumnya.
Sifat keluhan nyeri :
Apakah dijumpai terutama pada aggota gerak bawah secara simetris, berupa
rasa seperti terbakar, ditusuk, ditikam, kesetrum, disobek, tegang, diikat,
alodinia, hiperalgesia, dan disestesia.
Adakah rasa baal, seperti pakai sarung tangan, hilang keseimbangan( mata
tertutup), kurang tangkas , astereognosis atau borok tanpa nyeri.
Apakah disertai gangguan tidur, cemas , depresi .

- Keluhan motorik : gangguan koordinasi, serta paresis distal/ proksimal, antara

lain sulit naik tangga, sulit bangkit dari kursi/lantai, terjatuh, sulit mengangkat
lengan diatas bahu, sulit buka toples, sulit putar kunci, tersandung, kedua kaki
bertabrakan.
-

Otonom ; gangguan berkeringat, sensasi melayang, pada berdiri tegak,

BAK/BAB sulit ditahan, ngompol, anyang-anyangan, muntah, mencret

nocturnal, kostipasi.
-

Adakah penglihatan kabur, gangguan adaptasi gelap dan terang.

2).Pemeriksaan Fisik
Inspeksi:
- kaki diabetik, deformitas claw toe.
Pemeriksaan neurologik:
a. Kesadaran GCS : E4M6V5=15
b. Mata ; mengetahui adanya retinopati hipertensi, retinopati diabetika.
c. Motorik ; meliputi gerak , kekuatan, tonus, refleks fisiologis/patologis, klonus.
d. Sensorik : melihat distribusi lesi saraf pemeriksaan suhu, vibrasi.
e.Pemeriksaan vegetatif /autonom : miksi, defekasi, evaluasi tensi, nadi, kelenjar
keringat.
f. Visual Analog Scale.
3). Assesment
Nyeri Neuropati Diabetika
4). Pemeriksaan laboratorium/ penunjang
- Laboratorium :Kadar gula darah I/II, HBA1C.
- ENMG/ EMG
- Tes sensorik kuantitatif ( QST )
5).Terapi
- Pengendalian optimal kadar gula darah,sebaiknya mendekati normoglikemia.
- Terapi simptomatis nyeri:
Farmakologis :
-

Antikonvulsan : pregabalin 150 -600 mg/hari

Gabapentin 300-1500 mg/hari
Karbamazepin 100-1000 mg /hari.

Antidepresan trisiklik : Amitriptilin 10-150 mg

Imipramin 100-200 mg

Duloxetin 25-250 mg
-

NSAID

Analgetik : Tramadol

Obat topikal : kapsaisin.

Non farmakologis:
-

Perawatan kaki secara teliti, sepatu jangan sempit.

Infeksi lokal diterapi

Nyeri kaki; kaki direndam air panas-dingin bergantian selama 10 menit.

2. Konsul dari Bagian Penyakit Dalam kepada Bagian Neurologi: Seorang wanita, usia
63 tahun, dengan limfoma maligna non hodgkin, mengeluh nyeri tungkai kiri.
Bagaimanakah manajemen pasien tersebut?
Pasien dikonsulkan dengan nyeri tungkai,
A. Anamnesis :
1. Riwayat nyeri
a. Nyeri yang berhubungan dengan kankernya sendiri tumornya, bisa karena :
penekanan pada jaringan saraf, infiltrasi tumor pada jaringan sekitarnya
yang peka nyeri, spasme otot, fascia, tendon, infiltrasi atau metastase pada
tulang, limfedema, dll
b. Nyeri akibat pengobatan kanker: pasca kemoterapi, radiasi, pembedahan
c. Jarang: nyeri lain yang tak ada hubungannya dengan limfoma atau
terapinya
2. Tentukan klasifikasi nyeri:
a. Nyeri somatik (aktivasi nosiseptor)
b. Nyeri visera (aktivasi nosiseptor)
c. Nyeri neuropatik
3. Riwayat pengobatan kanker
B. Pemeriksaan fisik umum
- Tampak sakit, tentukan VAS
- Terdapat tanda-tanda lesi primer : tumor, bekas operasi, bekas radiasi.
Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan saraf kranialis, sistem motorik, sensorik, autonom dan fungsi luhur.

C. Pemeriksaan penunjang ( atas indikasi )

- EMG
- Radiologik; Foto polos, Skan tulang, Mielografi, MRI
- Laboratorium penanda tumor
D. Terapi
- Kausal : operasi tumor, kemoterapi, radioterapi.

Terapi farmakologik :
Karena nyeri pada limfoma maligna non hodgkin umunya termasuk nyeri yang kronik
dan maligna, terapi dapat mengikuti petunjuk WHO dengan 3 tahapan:
1. Analgesik non opioid + analgesik ajuvan: untuk nyeri ringan sampai sedang
2. Analgesik opioid lemah + Analgesik non opioid + analgesik ajuvan: bila nyeri
menetap atau bertambah berat
3. Analgesik opioid kuat + Analgesik non opioid + analgesik ajuvan: bila nyeri
masih menetap atau bertambah berat
Terapi non farmakologik:
o Metode: relaksasi, latihan bernafas, masase, hipnosis, terapi dingin atau
panas, TENS, akupunktur, psikoterapi, CBT, emosional support, konseling
kerjasama dengan Bag Rehabilitasi medik
Terapi invasif non bedah :
Blok saraf, suntikan pada titikpicu, anestesi lokal ataupun steroid, infus intra spinal/
epidural dengan anestesi lokal dan opioid bila dengan terapi di atas nyeri sudah
teratasi sebaiknya tidak dilakukan oleh karena kemungkinan komplikasi

3.Konsul dari Bagian Penyakit Dalam kepada Bagian Neurologi: Seorang wanita, usia
55 tahun, dengan hipertensi dan IHD (Riwayat HHD). Pasien mengeluhkan saya
kok tidak bisa sholat (karena tidak ingat bacaan sholat). Bagaimana mengeksplorasi
tentang hal tersebut? Kira-kira ke arah mana dan langkah-langkah apa yang perlu
dilakukan?
Jawab:
Pasien seorang yang sudah berusia 55 tahun, dengan hipertensi dan IHD (Riwayat
HHD), dengan keluhan gangguan memori ( tidak ingat bacaan sholat), ekplorasi yang
dilakukan:
- Anamnesis untuk melengkapi informasi:
o Identitas penderita: pendidikan, alamat, pekerjaan.
o Onsetnya apakah mendadak atau pelan-pelan
o Gangguan memori (khususnya memori baru),
tingkat keparahannya/frekwensi pelupa yang diketahui keluarga
apakah sudah mengganggu aktifitas kehidupan sehari hari.
o Pertanyaan untuk gangguan kognitif lainnya yang berhubungan dengan
fungsi bahasa, fungsi eksekutif, fungsi visuospatial, perubahan tingkah
laku dan kepribadian, aktifitas kehidupan sehari hari, kegiatan sosial
o Adakah gangguan delirium
o Riwayat status kesehatan umum (Riwayat Hipertensi & penyakit
jantungnya, apakah ada DM, Dislipidemia, dan penyakit lain? pola
makan, olah raga, riwayat pemeriksaan kesehatan sebelumnya
- Pemeriksaan klinis & neurologi : motorik, sensorik, otonom

Pemeriksaan Neuropsikologi : MMSE, Hachinski ischaemi scale, Clock Drawing

Test (CDT), Instrumental Activity Daily living (IADL), Clinical Dementia Rating
Scale (CDR), Global Deterioration Scale (GDR)
Menentukan apakah pasien mengalami VCI demensia atau VCI no demensia.
Pemeriksaan penunjang:
Neuroimaging (CT, MRI, PET, SPECT)
Lain-lain : mencari faktor resiko vaskuler:
Lab darah, EKG, Ekhokardiografi

Terapi;
Tujuan secara umum :

Mengendalikan faktor risiko

Mengurangi gejala / mencegah tidak menjadi lebih buruk
Pertahankan kualitas hidup dg kemampuan yang ada
Mengobati gangguan yang ada
Menjaga keselamatan penderita
Meningkatkan kenyamanan

Non Farmakologik
Informasi dan edukasi caregiver
Pelatihan : L atihan Ulang Perhatian Asosiasi
Rehabilitasi medik
Modifikasi lifestyle pengaturan diit
Perawatan :
Penanganan perilaku
Perawatan aktifitas sehari-hari
Farmakologik, penanganan faktor risiko:
Hipertensi
DM
Obesitas (OR,aktifitas, atur konsumsi makanan)
Dislipidemia
Rokok
Penyakit jantung
Terapi prevensi stroke;
Anti platelet
Hemoreologi
Neuroprotektif
Perbaikan fungsi kognitif
Kholinergik :
* agonis muskarinik
* agonis nikotinik
* Asetilkolin esterase inhibitor
Nootropik :
o piracetam, ginkgo biloba, codergokrin mesilat,
serebrolisin

 Stabilisasi :
anti oksidan, Ca channel blocker,
Obat lain : sesuai indikasi :Terapi hormonal : estrogen, estradiol,
Anti inflamasi : NSAID : indomethacin, aspirin
Contoh obat untuk meperbaiki fungsi kognitif:
- Rivastigmin :
o Derivat kolinesterase inhibitor
o Makin tinggi dosis makin efektif (dengan evaluasi klinis)
o Dosis : mulai 2 x 1,5 mg, dapat dinaikkan
2 x 3 mg, minimal setelah 2 mgg
dapat sampai 2 x 6 mg
o Efek samping sering : BB nyata (wanita), hepatotoksik (-)
- Donepezil (R,S-1-benzil-4(5,6-dimethoxy-1-indanon)-methyl piperidine
hydrochloride
o Asetilkolinesterase inhibitor selektif dan reversibel
o Menurunkan aktifitas asetilkolinesterase inhibitor
o Penelitian cukup banyak
o Dosis : 5 10 mg / hari
o Tidak dibutuhkan monitoring laboratorium
o ESO : efek kolinergik ringan, hepatotoksik (-), dapat terjadi bradikardi
- Galanthamine
o Mepunyai 2 mekanisme : AChE-inhibitor dan modulasi reseptor nikotinik
asetilkolin ( nAChRs) stimulasi Nt lain yg berkaitan dg fungsi vaskuler
di otak
o Dosis : 2 x 4 mg dititrasi setelah 4 mgg menjadi 2 x 8 mg ~ 12 bln
o Relatif aman : 3 4 tahun
o ESO : - efek kolinergik (nausea, muntah, diare, anoreksia, agitasi,
insomnia, dizziness dan dispepsia, hepatotoksik (-)
- Memantin
o Antagonis NMDA (protektor terhadap efek reseptor NMDA)
o Perbaikan fs. Kognitif : pemakaian 12 minggu
Pertimbangan untuk manajemen pasien:
Limfoma maligna (LM) : proliferasi abnormal sistem limfoid dan
struktur yang membentuknya, terutama menyerang kelenjar getah
bening
Klasifikasi
1.
Limfoma Hodgkin (LH) : patologi khas LH, ada sel sel Reed
Sternberg dan/ atau sel hodgkin
2.

Limfoma Non Hodgkin (LNH) : patologi khas non hodgkin

Etiologi: belum jelas mungkin perubahan genetik karena bahan

bahan limfogenik seperti virus, bahan kimia, mutasi spontan,
radiasi dan sebagainya

Patofisiologi dan Gambaran Klinis

Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan
atau penyumbatan organ tubuh yang diserang dengan gejala yang
bervariasi luas. Sering ada panas yang tak jelas sebabnya,
penurunan berat badan. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening
(nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejala
tergantung pada organ yang diserang, gejala sistemik adalah panas,
keringat malam, penurunan berat badan.
Penatalaksanaan / Manajemen LIMFOMA bila diagnosis telah
ditegakkan
1. Terapi Medik Utama : Bagian Onkologi Medik Penyakit
Dalam
Ex: Sitostatika: siklofosfamid (Cyclofosfamid), hydroxo
epirubicin, vinkistrin (oncovin), prednison, (CHOP)
Untuk limfoma non Hodgkin: sesuai derajat keganasan
2. Therapy Radiasi dan atau bedah

Penyulit yang mungkin timbul:

Akibat langsung penyakitnya : Penekanan terhadap organ,

khususnya jalan nafas, usus dan saraf , mudah terjadi infeksi
Akibat efek samping pengobatan
Pengobatan tergantung :asal/ jenis kanker, mekanisme, dan tipe nyeri;
-

Pengobatan terhadap penyebab utama (limfoma maligna) Bag hematologi

Pengobatan farmakologik
o Analgetika non opioid: asetaminofen, aspirin, NSAID (ex: ibuprofen atau
Cox-2 inhibitor) mengurangi nyeri inflamasi (mengurangi nyeri tulang,
nyeri superfisial, nyeri otot, dsb)
o Analgetika opioid:
Lemah: kodein, hidrokodon
Kuat : morfin, oksikodon, fentanil, metadon, levorfanol
o Analgetika ajuvan:
Antidepressan: contoh: trisiklik antidepressan: amiriptilin dll
Antikonvulsan: contoh: karbaazepin, pregabalin, gabapentin, asam
valproat, lamotrigin
o Steroid: pada kasus kanker umumnya dapat digunakan untuk mengurangi
nyeri berkaitan dengan edem pada inflamasi dan nyeri tulang. Hati-hati
resiko imunosupresi yang meningkatkan kerentanan pasien. dihindari.