Penyebab Luka

Trauma
Pembedahan
Neuropatik
Gangguan

vaskuler
Penekanan
Keganasan
2
Baranoski S & Avello EA, 2003; Kane DP, 2001

Luka Masalah ?
Konsep yg dianut :
Bagaimana Luka ditutup ? Bedah !!!
Bagaimana Membuat Luka dapat ditutup/menutup ?

INSIDEN

Luka trauma unit gawat darurat 10 juta/tahun

(Smith,2005)

1,25 juta luka bakar/tahun

3,76/1000 pasien yang dirawat terjadi dehisensi

pasca operasi

(Brigham & McLoughlin, 1996)

(Whittington et a, 2004)
l

Didapatkan 6.384 kasus baru dehisensi pasca

operasi selama 2 tahun
(Whittington et a, 2004)
5

 Insiden

luka kronis : 7,8 / 1000 populasi

(Crovetti, et al., 2004)

juta orang menderita luka kronis / tahun

2002)

(Limova,

Luka

kronis : 70 % (ulkus vena, dekubitus,

neuropatik)
(Whitney JD, 2005)

Luka

kronis banyak diderita pada usia diatas 60

tahun.

30.000 pasien bedah di 15 RS, 489 luka kronis.

67,48% akibat trauma dan infeksi

Ulkus diabetik 4,91%; Ulkus Venous 6,54%.

Laki-laki > wanita

Insiden luka kronis pasien bedah yg dirawat 1,5

3,0%

(Fu X et al, 1998)

7

BIAYA
Biaya per tahun penanganan luka kronis sampai
$ 2,5 milyar (US)
(Lazarus, Cooper, Knington, 1994)

Ulkus dekubitus (dutch) $362 juta-$2,8 milyar ,

1% Dutch Healthcare budget ( Severens et al, 2002)
Biaya total/pasien sekitar $ 9685 - 25905 (180
hari, dekubitus sacral dalam)
(Olin et al., 1999)

(Hibbs, 1988)

Dampak sosial mengurangi kapasitas pekerjaan,

diperkirakan 10 juta jam kerja terbuang /tahun
(Philips et al., 1994)

Klasifikasi Luka
si
a
n
i
m
a
t
n
o
Terk

Tusuk
Tertutup

Sayat

ka
u
rb
e
T

Lecet

Gigita
n

Tumpul

Potong
am
j
a
T

Bersih

Infeksi

gan
n
i
r
a
j
n
a
g
n
a
Kehil

Akut

Tembak

Tembus
Kotor

Kronis

LUKA
TERPUTUSNYA KONTINUITAS JARINGAN
Klasifikasi Luka :
Luka Akut : luka baru, mendadak dan

penyembuhannya sesuai waktu yg diperkirakan :

sayat, luka bakar, luka tusuk, crush injury

Luka

Luka Kronis :

luka gagal sembuh pd waktu yg

diperkirakan, tidak berespon baik thd terapi dan
punya tendensi untuk timbul kembali : Ulkus dekubitus,
ulkus diabet, ulkus varicosum dan juga luka bakar.

Luka Operasi :
skin graft

luka akut yg dibuat :

luka jahit,

Dealey C, 1994; Lazarus GS et al., 1

Luka Akut

Luka Kronis

Luka post Op.

11

Wound Classification
Algorithm

Rijswijk LV, 2001

PENILAIAN LUKA
PENILAIAN LUKA
KULIT SEKITAR LUKA
Penilaian warna,
kelembaban, Fleksibilitas

UKURAN
DAN
DALAM
LUKA

BED LUKA
Penilaian
Jaringan
nekrotik / non
vital, jaringan
Granulasi,
fibrin,
eksudat,
kolonisasi
bakteri,epitel,
bau

TEPI LUKA
Penilaian Tepi luka dan
perlekatan ke dasar luka
13

Kerstein MD, 1997

Luka Akut
Trauma KLL

14

Luka Akut

Trauma KLL

15

Luka Kronis
Ulkus Dekubitus

16

7-3

Luka Kronis
Ulkus Stasis Vena

18

Luka Kronis
Ulkus Diabetik

19

Luka Akut-Kronis
Luka Operasi dengan komplikasi

20

20/4
(post op)

10/5
(0)

15/5
(5)

17/5
(7)

19/5
(9)

26/5
(16)

29/5 E
(19)

31/5 E
(21)

2/6 E
(23)

9/6
(30)

12/6
(33)

16/6
(37)

16/6
(37)

19/6
(40)

23/6
(44)

28/6
(49)

10/5
(0)

28/6
(49)

17/5
(7)

21/7
(72)

Luka Sembuh

Tertutup Epitel !!!

Tanpa Parut atau dengan Parut

EPIDERMIS

DERMIS

SUBKUTIS

PROSES PENYEMBUHAN LUKA KULIT

1.

FASE INFLAMASI
=> hemostasis
=> inflamasi

2.

FASE PROLIFERASI
=> epithelisasi
=> fibroplasia & formasi jaringan granulasi
=> penumpukan kolagen

3.

FASE MATURASI/REMODELING
=> produksi dan degradasi kolagen seimbang
=> kontraksi luka

KATAGORI PENYEMBUHAN LUKA

1. Penyembuhan primer : penutupan luka dalam
beberapa jam setelah terjadi luka.
2. Penyembuhan sekunder : tidak melibatkan
penutupan luka secara formal dan luka
menutup secara spontan karena kontraksi
dan reepithelisasi.
3. Penyembuhan tersier : debridemen luka
terlebih dulu dan kemudian penutupan luka
dengan jahitan / mekanisme lain. (penutupan
primer yang terlambat)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

penyembuhan luka :
1.

2.
3.

Faktor-2 yang berkaitan dengan

pembedahan : jahitan, benda asing, infeksi,
hematoma, stres mekanik.
Faktor-2 yang berkaitan dengan anestesi :
perfusi jaringan, suhu tubuh, hipovolemik.
Faktor-2 yang berkaitan dengan penderita :
diabetes, merokok, nutrisi yang jelek,
alkoholisme, gagal ginjal kronik, ikterik,
usia lanjut.

Aktivitas Penyembuhan

Hemostasis
Inflamasi

Sintesis Kolagen
Kontraksi Luka
Sintesis
Proteoglycan

Mesenchymal Cell
Migration
Proliferasi
Angiogenesis
Epitelialisasi

4
Hari Setelah Luka

Remodelling
Maturasi

21

365

Luka nekrotik

Luka infeksi

Luka sloughy

Luka fungating

Luka granulasi Luka epitelialisasi

Luka sayat

Luka bakar

Luka bakar

PENATALAKSANAAN
SECARA UMUM
Penilaian

luka
Preparasi luka
Penutupan luka
Dressing

34

Penilaian
Pasien
Diagnosis Luka

akut

kronik

Preparasi bed luka

Kontrol bakteri Pengelolaan jaringan non vital Pengelolaan eksudat

Debridement

Antibiotik

Produk Absorbtif

Luka telah terpreparasi

Penutupan luka

Primer

Sekunder

Graft

Luka sembuh

Flap

Falanga V, 2001

PENUTUPAN LUKA
6
5
4
3
2
1

Free flap / bedah mikro

Flap jauh
Flap lokal

Skin graft

Jahit primer/ per primam

Sembuh spontan/ per sekundam

Tangga rekontruktif yang menunjukkan prinsip dasar dalam

perencanaan penutupan defek/luka dari yang sederhana sampai
yang kompleks.

MASALAH YANG DIHADAPAI

KITA PILIH YANG MANA?
6
5
4
3
2
1

Free flap / bedah mikro

Flap jauh
Flap lokal

Skin graft

Jahit primer/ per primam

Sembuh spontan/ per sekundam

PERTIMBANGAN UNTUK
MENENTUKAN TINDAKAN
KLASIFIKASI

LUKA

AKUT
KRONIS
LUKA BEDAH
PENILAIAN

LUKA

UKURAN LUKA
>LUAS-KEDALAMAN LUKA
JENIS

LUKA
38

Luka nekrotik

Luka infeksi

Luka sloughy

Luka fungating

Luka granulasi Luka epitelialisasi

Luka sayat

Luka bakar

Luka bakar

PRINSIP PENATALAKSANAAN
LUKA AKUT
1.

PREPARASI BED LUKA

DEBRIDEMENT
KONTROL BAKTERI

2.

PENUTUPAN LUKA

40

PRINSIP PENATALAKSANAAN
LUKA KRONIS
1. Preparasi bed luka
1. Debridement
2. Kontrol Bakteri (bacterial balance)
3. Pengelolaan Eksudat

2. Penutupan luka

41

PREPARASI BED LUKA

1. Debridement
2. Kontrol Bakteri (bacterial
balance)
3. Pengelolaan Eksudat

42
Falanga V, 2000, 2001; Vowden K, 2002

PREPARASI BED LUKA

43

PREPARASI BED LUKA - Debridement

DEBRIDEMENT
Membuang jaringan mati
Membuang material asing
Membersihkan jaringan yang terkontaminasi
Mempertahankan struktur penting semaksimal
mungkin

44

PREPARASI BED LUKA - Debridement

TEKNIK DEBRIDEMENT
1. Surgical debridement
2. Mechanical debridement
3. Autolytic debridement
4. Enzymatic debridement
5. Biological debridement

45

PREPARASI BED LUKA - Debridement

SURGICAL DEBRIDEMENT
Sharp debridement
Skalpel, gunting, kuret + irigasi
Paling cepat dan efektif

46
Baharestani M, 1999; Bergstrom et al., 1994

PREPARASI BED LUKA - Debridement

47

PREPARASI BED LUKA - Debridement

MECHANICAL DEBRIDEMENT
Gauze debridement
Wet to dry dressing
Gauze + saline kering
Jaringan mati terbuang saat mengganti
balut

Falanga V, 2000; 2001

PREPARASI BED LUKA - Debridement

50

PREPARASI BED LUKA - Debridement

AUTOLYTIC DEBRIDEMENT
Invivo Enzymes Self Digest
Devitalized Tissue
Gelatinase
Kolagenase
Stromelisin
Membutuhkan suasana lembab
Penutup luka
Hydrocolloid, Transparent film, Hydrogel
51

Falanga V, 2000; 2001

AUTOLYTIC

PREPARASI BED LUKA - Debridement

52

PREPARASI BED LUKA - Debridement

ENZYMATIC DEBRIDEMENT
Bila surgical tidak memungkinkan
Bereaksi pada : protein, kolagen, fibrin, elastin
dan nukleoprotein
Terutama untuk ulkus tergaung dengan
terowongan yang sulit untuk dilihat

Falanga V, 2000; 2001

53

PREPARASI BED LUKA - Debridement

TOPICAL DEBRIDING AGENTS

Collagenase (Santyl )
Fibrinolysin (Elase)
Protease (Panafil)
Papain urea (Accuzyme)
Trypsin (Granulex)

PREPARASI BED LUKA - Debridement

55

PREPARASI BED LUKA - Debridement

BIOLOGICAL DEBRIDEMENT
MAGGOT DEBRIDEMENT THERAPY
Larva therapy
Larva Phaenicica sericata (green blow fly)
Biomechanical debridement
Sejak 1932
Sukses untuk abses, luka bakar, selulitis,
gangren, ulkus, osteomielitis dan mastoiditis

Thomas S, 2005

PREPARASI BED LUKA - Debridement

Maggot therapy

10/cm2

PREPARASI BED LUKA Bacterial balanc

Sukses tidaknya penutupan luka tergantung

ada tidaknya infeksi
Infeksi luka ditentukan keseimbangan daya
tahan luka & jumlah mikroorganisme
< 104 /gram tissue Infeksi 6%
> 104/gram tissue Infeksi 89%
> 105/gram tissue Gagal

59

Teh BT, 1979

Exudate Management :
Direct

: balut tekan disertai highly

absorbent dressing atau mechanical
vacum

Indirect

: Mengurangi penyebab yang

mendasari koloni bakteri yang
ekstrim
60

Falanga V, 2000; 2001

PREPARASI BED LUKA Pengelolaan Eksud

Pembalut absorbtif

Calcium alginate

Foam
Hydrofibre

TIPE PEMBALUT LUKA

Pembalut

luka yang memberikan kelembaban

(Wound Hydration Dressing)
Pembalut luka yang menjaga kelembaban
(Moisture Retentive Dressing)
Pembalut luka yang menyerap cairan
(Exudate Management Dressing)
Pembalut luka yang menyerap bau
(Odour Management Dressing)

62

PEMBALUT LUKA YANG

MEMBERIKAN KELEMBABAN

Hydroactive Gel

PEMBALUT LUKA YANG

MENJAGA KELEMBABAN

Hydrocolloid

PEMBALUT LUKA YANG

MENYERAP KECAIRAN

PEMBALUT LUKA YANG

MENYERAP BAU

CarboFlex

NECROTIC

SLOUGHY

GRANULATING

EPITHELIALISING

PENUTUPAN LUKA

71

METODE PENUTUPAN LUKA

JAHIT

PRIMER
SKIN GRAFT
FLAP LOKAL
FLAP JAUH
FREE FLAP

72

SKIN GRAFT
Epidermis dan beberapa bagian dermis
yang diangkat dari aliran darahnya dan
ditransfer ke lokasi lain.
Skin graft mengandung struktur adneksa
seperti kelenjar lemak, kelenjar keringat,
folikel rambut dan kapiler.
73

Macam skin graft

Split

thickness skin graft

Thin Split thickness skin graft

Medium Split thickness skin graft
Thick Split thickness skin graft
Full

thickness skin graft

Meshed

skin graft
Shett skin graft
74

Macam skin graft

75

Keberhasilan skin graft (take)

tergantung pada :
Kemampuan

graft untuk menerima

nutrisi
Pertumbuhan vaskuler dari bed
resipien
=> Sehingga preparasi bed luka sangat
penting.
76

Revaskularisasi skin graft /take

terjadi dalam 3 fase :
Fase

I melibatkan inhibisi serum dan

berakhir 24-48 jam. Pada awalnya
lapisan fibrin terbentuk ketika graft
diletakkan pada bed resipien, graft
terikat pada bed. Absorbsi nutrinsi
dalam graft terjadi oleh aksi kapiler
dari bed resipien.
77

 Fase

kedua adalah inosculatory

phase, yaitu ujung kapiler resipien
dan donor bersekutu / menyatu.
Fase ketiga, revaskularisasi graft
melalui kissing capillaries ini.

78

Perhatian
Preparasi

bed => jaringan granulasi

Bed luka dipastikan tidak infeksi
Dipastikan tidak ada perdarahan saat
meletakkan graft, sehingga tidak ada
hematoma diantara donor dan
resipien.

79

Sheet skin graft

80

Perbandingan meshed-sheet SG
Insisi

multipel pada meshed SG dapat

memperluas graft dan memungkinkan
drainase melalui sejumlah lubang, hasil
akhir tidak dapat diterima secara kosmetik.
Sheet SG mempunyai keuntungan
permukaannya kontinyu, tidak terputus dan
memberikan hasil estetik yang superior,
tetapi terdapat kerugian yaitu tidak
memungkinkan serum atau darah mengalir.
81

FLAP KULIT
Kulit dan jaringan subkutis yang ditransfer
dari salah satu bagian tubuh ke bagian
tubuh yang lain dengan pedikel vaskular
atau attachment to the body untuk
mempertahankan makanannya.
82

Klasifikasi flap kulit

83

Macam flap kulit lokal

Flap

yang dirotasi pada titik sumbu.

Ratation flaps
Transposition flaps
Interpolation flaps
Advancement

flap.

Single pedicle advancement

V-Y advancement
Y-V advancement
84

Flap yang dirotasi pada titik

sumbu
Pada

umumnya mempunyai titik sumbu

dan flap ditransfer atau dirotasi melalui
arkus.
Radius arcus adalah garis tegangan
tertinggi dari flaps
Realisasinya bahwa flap dapat dirotasi
hanya pada titik sumbu dan ini penting
dala perencanaan.
85

Transposition flap

86

Tranposition flap : bilobed flaps

87

Tranposition flap : Limberg flaps

88

ROTATION
FLAPS

89

Transposition flap dan rotation flap

90

ADVANCEMENT FLAPS
FLAPS DIPINDAHKAN SECARA LANGSUNG
KE DEPAN KE DALAM DEFEK TANPA
MEROTASI ATAU MENGGERAKKAN KE
LATERAL
91

SLIDING TRIANGULAR
PEDICLE FLAPS

92

Single-pedicle
advancement flaps
Advancement diberikan B
dengan menggunakan :
A. Elastisitas kulit
B. Eksisi Burows triangles
pada sisi lateral
C
C. Pantographic expansion
93

V-Y advancement flaps

94