:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
II
2
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Sarjana muda/diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Pengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
kep/kes dan mendapat STTPL1. Lamanya > 960 jam
2. lamanya 641 - 960 jam
3. Lamanya 481 - 840 jam
4. Lamanya 161 - 480 jam
5. Lamanya 30 - 80 Jam
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan ASKEP
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
Pengkajian dasar pada:
1). Individu
2). Keluarga
2.
3.
4.
5.
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan Berupa:
- Pengkajian Dasar
Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa Keperawatan pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
3). Masyarakat
Merencanakan tindakan kep. sederhana pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan kepada individu
c. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan Penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan Penyuluhan kepada Masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dgn:
a. Menyusun rencana pelatihan utk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumen/asisten pada
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi Keperawatan secara
sederhana pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai Pengelola di RS sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Keperawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola di Puskes mas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kooedinator Pusk/KIA/ruang rawat inap Pusk.
d. Sebagai penanggungjawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk:
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas Jaga dan siaga di Pusk. Perawatan, untuk:
III
IV
ENDE,.........................
PEJABAT PENGUSUL
(..................................
NIP
ENDE,.........................
KETUA TIM PENILAI
(..................................
NIP
ENDE,.........................
PEJABAT PENILAI
(..................................
NIP
URUT
TIM PENILAI
7
BARU
8
JUMLAH
...................................
T PENGUSUL
...............................)
...................................
TIM PENILAI
...............................)
...................................
T PENILAI
...............................)
1
I
II
UNSUR UTAMA
2
PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Akadem/Diploma III
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang Pelayanan gizi,
makanan dan dietetik memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya > 960 jam
2. lamanya 641 - 960 jam
3. Lamanya 481 - 840 jam
4. Lamanya 161 - 480 jam
5. Lamanya 30 - 80 Jam
PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak, pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana lima tahunan:
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data:
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
2. Menyusun rencana tahunan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data:
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
3. Menyusun Rencana triwulan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data:
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
4. Menyusun Rencana Bulanan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data:
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
5. Menyusun rencana Harian
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data:
c. Menganalisis data
d. Menyusun Rancangan
6. Menyusun Juklak/Juknis:
a. Mengumpulkan data dan literatur
b. Mengolah data
7. Menyusun Pedoman Gizi, makanan dan dietetik
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data:
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
8. Menyusun standar Gizi, makanan dan dietetik
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data untuk
1) standar umum
2) standar khusus
9. Menyusun kebutuhan gizi, makanan, dietetik individu
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
10. Melaksanakan studi Kelayakan, rancangan juklak/juknis
pedoman/standar/kbutuhan gizi, makanan, dietetik:
a. Menyiapkan sasaran
b. Mengolah data
c. Melaksanakan uju coba
B. Melaksanakan Pengamatan masalah gizi, makanan & dietetik
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
3
4
5
III
IV
1. Sarjana/Diploma D IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
F. Memperoleh tanda penghargaan dari Pemerintah atas prestasi
kariernya pada tingkat:
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/kota
KREDIT MENURUT
LAMA
6
TIM PENILAI
BARU
7
JUMLAH
8
ENDE,.....................................
PEJABAT PENGUSUL
(..........................................)
NIP
ENDE,.....................................
KETUA TIM PENILAI
(..........................................)
NIP
ENDE,.....................................
PEJABAT PENILAI
(..........................................)
NIP
II
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana/Diploma IV
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang Pelayanan gizi,
makanan dan dietetik memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya > 960 jam
2. lamanya 641 - 960 jam
3. Lamanya 481 - 840 jam
4. Lamanya 161 - 480 jam
5. Lamanya 30 - 80 Jam
PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak, pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana lima tahunan:
a. Menganalisis data, secara:
1) Deskriptif
2) Analitik
b. Menyusun Rancangan
c. Menyajikan Rancangan
d. Menyemprnakan rancangan
2. Menyusun rencana tahunan:
a. Menganalisis data, secara:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
LAMA
3
TIM PENILAI
BARU
7
1) Deskriptif
2) Analitik
b. Menyusun Rancangan
c. Menyajikan Rancangan
d. Menyemprnakan rancangan
3. Menyusun rencana tahunan:
a. Menganalisis data, secara:
1) Deskriptif
2) Analitik
b. Menyusun Rancangan
c. Menyajikan Rancangan
d. Menyemprnakan rancangan
4. Menyusun rencana Bulanan:
a. Menganalisis data, secara:
1) Deskriptif
2) Analitik
b. Menyusun Rancangan
c. Menyajikan Rancangan
d. Menyemprnakan rancangan
5. Menyusun Juklak/Juknis
a. Menganalisis data
b. Menyusun Rancangan
c. Menyajikan Rancangan
d. Menyempurnakan rancangan
6. Menyusun pedoman:
a. menganalisis data secara:
1) Deskriptif
2) Analitik
b. Menyusun Rancangan pedoman
1) Penyakit tanpa komplikasi
2) Penyakit dengan komplikasi
c. Menyajikan Rancangan Pedoman:
1) Penyakit tanpa komplikasi
2) Penyakit dengan komplikasi
d. Menyempurnakan rancangan Pedoman
1) Penyakit tanpa komplikasi
2) Penyakit dengan komplikasi
7. menyusun standar
a. Menganalisis data
1) standar Umum
2) standar khusus
b. Menyusun rancangan standar pada:
1) Penyakit tanpa komplikasi
b. Dengan 2 komplikasi
c. Dengan 3 Komplikasi
16. Melaukan konsultasi diet KEP berat:
a. Tanpa komplikasi
b. Dengan 1 komplikasi
c. Dengan 2 Komplikasi
17. Melakukan Penyuluhan gizi/diet kelompok
18. Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS
19. Melakukan pengawasan pd pengumpulan data pola
konsumsi makanan
20. Melakukan pemeriksaan pada:
a. Penyediaan PMT I/Balita/anak sekolah/Bumil
b. Penyediaan makanan biasa
c. Penyediaan diet sederhana
d. Penyediaan diet khusus
e. Penyediaan makanan cair
f. Penyediaan diet standar khusus
21. Melakukan pengawasan pada:
a. Konsultasi diit khusus
b. Konsultasi diet standar khusus
c. Konsultasi gizi/diet kelompok
22. Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT:
standar porsi, standar bumbu, standar resep, standar menu,
standar keamanan, dan cita rasa
23. Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit:
a. Dengan 2 komplikasi
b. Dengan 3 komplikasi
24. Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada
kunjungan keliling
25. Menganalisa tentang pelaksanaan kegiatan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik aspek pengelolaan dan teknologi.
26. Melakukan penelitian terapan dalam bidang gizi, makanan
dan dietetik.
a. Menyusun prioritas jenis penelitian
b. Menyusun proposal
c. Menyajikan proposal
d. Menyempurnakkan proposal
e. Mengolah data
f. Menganalisa data
g. Menyusun laporan
h. Menyajikan hasil penelitian
i. Menyempurnakan Laporan penelitian
27. Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi,
III
IV
ENDE,.....................................
PEJABAT PENGUSUL
(..........................................)
NIP
CATATAN TIM PENILAI:
ENDE,.....................................
KETUA TIM PENILAI
(..........................................)
NIP
CATATAN PEJABAT PENILAI:
ENDE,.....................................
PEJABAT PENILAI
(..........................................)
NIP
TIM PENILAI
JUMLAH
8
II
UNSUR UTAMA
2
PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Sekolah Bidan/DI-Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Pengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
kebidanan dan mendapat STTPL1. Lamanya > 960 jam
2. lamanya 641 - 960 jam
3. Lamanya 481 - 840 jam
4. Lamanya 161 - 480 jam
5. Lamanya 30 - 80 Jam
6. Pendidikan dan pelatihan prajabatan gol. II
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
B. Pengkajian Kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnese klien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
2. Melaksanakan Pemeriksaan Fisik klien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
3. Melakukan pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret Vagina
d. Melakukan pengambilan sekret servix
e. Melakukan pengambilan urine
f . Melakukan pengambilan air ketuban
4. Melakukan Pemeriksaan Lab. Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB
2) Melakukan pemeriksaan Golongan darah
b. Melakukan Pemeriksaan urine
1) Melakukan pemeriksaan urine protein
2) Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai hasil pengkajian:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
E. Penyusunan rencana asuhan Kebidanan
menyusun rencana asuhan kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
2. Mempersiapkan alat dan obat pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
3. Mempersipakan tindakan operatif Obsgyn pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan Kebidanan pada klien:
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan:
Kala I
KalaII
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu Nifas, BBL, KB sederhana, Hormonal,
oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
b. Bermasalah:
1) Persalinan:
Kala I
KalaII
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu Nifas, BBL, KB sederhana, Hormonal,
oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas On loop tindakan bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien secara:
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien dengan:
1. kasus Fisiologis
2. Kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
1. Kasis fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
K. Dokumentasi Pelayanan kebidanan
Melakukan dokumnetasi asuhan kebidanan
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
L. Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA/rawat inap puskesmas dgn perawatan
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga/sift:
III
IV
a. Ditempat/rumah sakit
b. On call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/derah
penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada:
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3. membuat laporan asuhan individu pada keluarga,
masyarakt, kelompok
4. menyajikan cakupan/hasil kegiatan pel. Kebidanan pada:
a. Desa/Kecamatan
b. Kabupaten/kota
5. melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6. melakukan pembinaan pada:
a. Posyandu dan dasa Wisma
b. Kader kesehatan, Dukun beranak, keluarga resti kesehatan
kelompok kesehatan dan masyarakat
7. melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan:
a. Tingkat Desa/kecamatan
b. Tingkat kabupaten/Kota
8. melaksanakan kegiatan advokasi di tingkat desa dan
kecamatan:
a. Lintas Progran di tingkat desa
b. Lintas sektor ditingkat desa dan kecamatan
9. melaksanakan audit maternal perinatal
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang kebidanan
1). Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan evaluasi di bid.kebidanan Yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui oleh LIPI
2). Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bid.kebidanan , yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3). Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bid.kebidana, yg dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui oleh LIPI
4). Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bid.kebidanan, yg tdk dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5). Menyampaikan berupa prasaran berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
dibidang keperawatan/kesehatan
6. Membuat tulisan ilmiah populer di bid.kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa.
B. Menerjemahkan atau menyaadur buku-buku dan bahanbahan lain di bidang kebidanan
1. Terjemahan/saduran bid.kebidanan yg dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan/saduran bid.kebidanan yg dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbit
C. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan
Menyusun Pedoman,juklak/juknis bid.kebidanan
D. Menemukan teknologi tepat guna di bing kebidanan
PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bid. Kebidanan:
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderatos/narasumber
c. Peserta
2. mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan:
1. Pengurus aktif
2. anggota aktif
D. Menjadi tim penilai jabatan fungsional bidan:
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
E. Memperoleh ijasah/gelar yg tidak sesuai bidang tugas:
1. Sarjanah/DIV
2. Sarjana Muda/DIII
3. Diploma II
F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa satya lencana:
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua Puluh)Tahun
3. 10 (sepuluh) Tahun
ENDE,........................
PEJABAT PENGUSUL
(.................................
NIP
CATATAN TIM PENILAI:
ENDE,........................
KETUA TIM PENILAI
(.................................
NIP
CATATAN PEJABAT PENILAI:
ENDE,........................
PEJABAT PENILAI
(.................................
NIP
URUT
TIM PENILAI
BARU
7
JUMLAH
8
...................................
T PENGUSUL
...............................)
...................................
TIM PENILAI
...............................)
...................................
T PENILAI
...............................)
II
2
PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Strata 3 (S3) Kebidanan
2. Strata 2 (S2) kebidanan
3. strata 1 (S1) kebidanan
B. Pengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
kebidanan dan mendapat STTPL1. Lamanya > 960 jam
2. lamanya 641 - 960 jam
3. Lamanya 481 - 840 jam
4. Lamanya 161 - 480 jam
5. Lamanya 30 - 80 Jam
6. Pendidikan dan pelatihan prajabatan gol. III
PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
B. Pengkajian Kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnese klien pada kasus patologis
a. Patologi Kebidanan
b. Patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat daruratan Kebidanan
2. Melaksanakan Pemeriksaan Fisik pada kasus patologis
a. Patologi Kebidanan
b. Patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat daruratan Kebidanan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ANGKA KREDIT MENURUT
LAMA
3
INSTANSI PENGUSUL
BARU
4
JUMLAH
5
LAMA
6
TIM PENILAI
BARU
7
III
a. Tingkat Propinsi
b. Tingkat Nasional/Internasional
8. melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas Program dan sektor di tingkat kab/kota
b. Lintas program dan sektor ditingkat Prop/Nasional
9. melaksanakan audit maternal perinatal
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang kebidanan
1). Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan evaluasi di bid.kebidanan Yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui oleh LIPI
2). Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bid.kebidanan , yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3). Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bid.kebidana, yg dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui oleh LIPI
4). Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bid.kebidanan, yg tdk dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5). Menyampaikan berupa prasaran berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
dibidang keperawatan/kesehatan
6. Membuat tulisan ilmiah populer di bid.kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa.
B. Menerjemahkan atau menyaadur buku-buku dan bahanbahan lain di bidang kebidanan
1. Terjemahan/saduran bid.kebidanan yg dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan/saduran bid.kebidanan yg dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbit
C. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan
Menyusun Pedoman,juklak/juknis bid.kebidanan
D. Menemukan teknologi tepat guna di bing kebidanan
IV
ENDE,.....................................
PEJABAT PENGUSUL
(..........................................)
NIP
CATATAN TIM PENILAI:
ENDE,.....................................
(..........................................)
NIP
CATATAN PEJABAT PENILAI:
ENDE,.....................................
PEJABAT PENILAI
(..........................................)
NIP
PENILAI
JUMLAH
8
II
UNSUR UTAMA
2
PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. SMAK
2. Diploma II
3. Sarjana Muda/Diploma III
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang Pelayanan gizi,
makanan dan dietetik memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya > 960 jam
2. lamanya 641 - 960 jam
3. Lamanya 481 - 840 jam
4. Lamanya 161 - 480 jam
5. Lamanya 30 - 80 Jam
PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Persiapan Kegiatan Lab.Kes
1. Menyusun rencana Kegiatan
B. Pelaksanaan pemeriksaan Lab. Kes
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pengambilan spesimen/sampel laboratorium
a. Di laboratorium
b. Di Lapangan
3. Menerima spesimen/sampel
4. Mengambil spesimen/sampel dgn tindakan sederhana
5. Mengambil spesimen/sampel dilapangan secara:
a. Sederhana
b. Khusus
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
LAMA
3
INSTANSI PENGUSUL
BARU
4
LAMA
6
TIM PENILAI
BARU
7
III
IV
ENDE,.....................................
PEJABAT PENGUSUL
(..........................................)
NIP
CATATAN TIM PENILAI:
ENDE,.....................................
(..........................................)
NIP
CATATAN PEJABAT PENILAI:
ENDE,.....................................
PEJABAT PENILAI
(..........................................)
NIP
PENILAI
JUMLAH
8
II
UNSUR UTAMA
2
PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Doktor
2. Pasca sarjana
3. Sarjana /Diploma IV
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang Pelayanan gizi,
makanan dan dietetik memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya > 960 jam
2. lamanya 641 - 960 jam
3. Lamanya 481 - 840 jam
4. Lamanya 161 - 480 jam
5. Lamanya 30 - 80 Jam
PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Persiapan Kegiatan Lab.Kes
1. Menyusun rencana Kegiatan
B. Pelaksanaan pemeriksaan Lab. Kes
1. Mempersiapkan pasien secara khusus
2. Mempersiapkan otopsi
3. Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan khusus
4. Menetapkan spesimen/sampel rujukan
5. Memeriksa persiapan peralatan untuk pemeriksaan
spesimen/sample secara khusus
6. Menilai hasil pembuatan sediaan
7. Menilai hasil pembuatan sediaan sitologi/histopatologi
8. Melakukan pemeriksaan makroskopik spesimen PA
9. Melakukan pemeriksaan sediaan khusus secara mikroskopik
10. Melakukan pemeriksaan dengan Flowatometer
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
LAMA
3
INSTANSI PENGUSUL
BARU
4
LAMA
6
TIM PENILAI
BARU
7
III
IV
eksternal laboratorium
G. Pelaksanaan Pembinaan Teknis laboratorium
1. Melakukan supervisi ke lab.lain dalam kota tentang teknis
kelaboratoriuman:
a. Sedang
b. Canggih
2. Melakukan supervisi di lab.lain diluar kota tentang teknis
kelaboratoriuman:
a. Sedang
b. Canggih
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan:
a. Tingkat lanjut
b. Khusus
4. Mengajar praktikum pada pelatihan khusus
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan Lab.Kes
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Lab. Kes
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Lab.Kes yg dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang Lab.Kes yang tidak
dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk:
a. Buku
b. Naskah
3. Membuat Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang Lab.Kes yang dipublikasikan dalam bentuk:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Lab.Kes.yang disebarluaskan
melalui media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang Lab.Kes pada pertemuan ilmiah
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Lab.Kes
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Lab.Kes yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang Lab.Kes yang tidak
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang Lab.Kes
D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang Lab.Kes
PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
A. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
ENDE,.....................................
PEJABAT PENGUSUL
(..........................................)
NIP
CATATAN TIM PENILAI:
ENDE,.....................................
(..........................................)
NIP
ENDE,.....................................
PEJABAT PENILAI
(..........................................)
NIP
ENILAI
JUMLAH
8
II
2
PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Sarjana muda/diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Pengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang kesehatan dan mendapat STTPL
1. Lamanya > 960 jam
2. lamanya 641 - 960 jam
3. Lamanya 481 - 840 jam
4. Lamanya 161 - 480 jam
5. Lamanya 30 - 80 Jam
PELAKSANAAN ASUHAN PEL. KES. GIGI DAN MULUT
A. Persiapan pelayanan asuhan Kesehatan Gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun pra sekolah
1. Menyusun rencana ke ja penyuluhan pelalayanan asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia 0 - 5 tahun
(Pra-sekolah)
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah)
3. Membuat model untuk demontrasi kesehatan pigi dan mulut
4. Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen)
B. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0-5 tahun (pra-sekolah)
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ANGKA KREDIT MENURUT
LAMA
3
INSTANSI PENGUSUL
BARU
4
JUMLAH
5
LAMA
6
TIM PENILAI
BARU
7
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
E. Persiapan Pel. Asuhan Kes. gigi dan Mulut pada kelomopok usia > I5 tahun/masyarakat
1. Menyusun Rencana Penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut pada kelornpok usia > 15 tahu/masyarakat
2. Menyusun materi penyuluhan kes. gigi dan mulut pada kelornpok usia > I5 tahu/masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan kes. gigi dan mulut pada kelornpok usia > I5 tahu/masyarakat
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat
5. Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat
F. Pelaksanan pel. asuhan kes. gigi dan mulut pada kelompok usia > I5 tahun/masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 tahun/masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada usia > I5 thn/masyarakat
8. Melakukan pengolesan fluor pada usia > 15 tahun/masyarakat
9. Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia > 15 thn/masyarakat
10.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy.
12. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi
13. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pel. asuhan kes. gigi dan mulut
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga kes. lainnya ttg. pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut
16. Menerirna konsultasi dengan/dari tenaga kes. lainnya ttg. pel. asuhan kesehatan gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat
18. Melakukan demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
19. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusu
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih dengan amalgam maupun tambalan sewama gigi
b. Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi
G. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik /ruang rawat inap
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap
III
2. Melakukan pel. asuhan kes. gigi dan mulut pasien pra tindakan operasi gigi/rahang/
jaringan mukosa mulut
3. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien
pra tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut
4. Melakukan scalling supra gingiva
5. Melakukan penambalan amalgam satu bidang
6. Melakukan penambalan glassionomer satu bidang
7. Melakukan pencabutan gigi persistensi
8. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan rnedik gigi dan mulut dalam bidang :
a. Spesialis non bedah
b. Spesialis bedah
c Spesialis non bedah komplek
d. Spesialis bedah komplek
9. Menilai Hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
10. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan rnulut
11. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
12. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pel. asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
13. Mengindentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut
14. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
15. Melaksanakan evaluasi kcgiatan pclayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
H. Pelaksanaan, pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut:
a Kader
b. Perawat Gigi
2. Melaksanakan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
I. Menjadi Instrutur klinik
1. Melaksanakan pembirnbingan bagi siswa
a. SPRG
b. AKG
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang pelayanan asuhan kes. Gigi dan mulut
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi
yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku
b. Maakalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk :
IV
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan melalui media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Menejemahkan/menyaadur buku - buku dan bahan lainnya dibidang pel. asuhan kes. gigi dan mulut
1. Terjemahan/saduran dibidang pel. asuhan kes. gigi dan mulut yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
2. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
C. Mernbuat buh pedomadpetunjuk teknis dibidang pelayanan Asuhan
Kesehatan gigi dan mulut.
1. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
di bidang pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
D. Mengembangkan Tehnologi tepat guna dibidang pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Mengembangkan Tehnologi tepat guna di bidang pel. Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut.
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang pelayanan asuhan Kesehatan Gigi dan mulut
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya/delegasi ilmiah bidang kesehatan gigi dan mulut
1. Mengikuti seminar/lokakrya intemasiona/nasionaI sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi:
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi/kab/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
E. Memperoleh Gelar keserjanaan lain
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana muda/Diploma III
F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat:
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar kehormatan dibidang akademis
ENDE,.....................................
PEJABAT PENGUSUL
(..........................................)
NIP
CATATAN TIM PENILAI:
ENDE,.....................................
(..........................................)
NIP
ENDE,.....................................
PEJABAT PENILAI
(..........................................)
NIP
M PENILAI
JUMLAH
8
LAMA
BARU
10 UNIT KERJA
NO
1
I
PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. SMAK
2. Diploma II
3. Sarjana Muda/Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes.
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (SlTPL) atau Sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Larnanya antara 81 - 160 jam
6. Larnanya antara 30 - 80 jam
II
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
3
BARU
4
TIM PENILAI
JUMLAH
5
LAMA
6
BARU
7
(1) Kabupaten/Kota
(2) Propinsi
(3) Pusat
c. Mengolah data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kabupaten/Kota
(b) Propinsi
(c) Pusat
(2) Lanjut tingkat
(a) Kabupaten/Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kabupaten/Kota
(b) Propinsi
(2) Menganalisis data lanjut tingkat kabupaten/kota
e. Menyusun Rancangan tingkat:
(1) Kabupaten/Kota
(2) Propinsi
f. Menyajikan rancangan tingkat:
(1) Kabupaten/Kota
(2) Propinsi
g. Menyempurkan Rancangan Tingkat Kabupaten/kota
2. Meyusun Rancangan Tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
(1) Kecamatan/Puskesrnas
(2) Kabupaten/Kota
(3) Propinsi
b. Mengurnpulkan data tingkat
(1) Kecamatan/Puskesmas
(2) Kabupaten/Kota
(3) Propinsi
(4) Pusat
c. Mengolah data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kecamatan/puskesmas
(b) Kabupaten/Kota
(2) Lanjut Tingkat
(a)Kabupaten/kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis Data
(1) Sederhana tingkat
(a) KecarnatanlPuskesmas
(b) Kabupaten/Kota
(c) Propinsi
(2) Lanjut Tingkat Kabupaten/Kota
e. Menyusun Rancangan Tingkat:
(1) Kecamatan/Puskesrnas
(2) Kabupaten/Kota
f. Menyajikan Rancangan Tingkat:
(1) Kecamatan/Puskesrnas
(2) Kabupaten/Kota
g. Menyemprnakan Rancangan Tingkat:
(1) Kecamatan/Puskesrnas
(2) Kabupaten/Kota
3. Menyusun Rencana 3 bulan Tingkat:
(1) Kecamatan/Puskesrnas
(2) Kabupaten/Kota
4. Menyusun Rancangan Bulanan
(1) Kecamatan/Puskesrnas
(2) Kabupaten/Kota
5. Menyusun Rencana operasional Tingkat
(1) Kecamatan/Puskesrnas
(2) Kabupaten/Kota
6. Menyiapkan Penyusunan Petunjuk teknis/petunjuk Pelaksanaan:
a. Menyusun data/Literatur
b. Menyusun Rancangan
7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan
8. Menyusun standar
a. Menyusun data/Literatur
9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyiapkan Lapangan
b. Melaksanakan studi
c. Mengelola data
B. Melakukan pengamatan Lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data
(a) Primer
(b) Sekunder
3. Melakukan pengolahan data
(a) Secara manual
(b) Dengan alat bantu elektronik
C. Melakukan pengawasan Kesehatan Lingkungan
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
c. Mengambil sample dan spesimen obyek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
d. Mengambil sample dan spesimen obyek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa/treatment intervensi obyek kelompok I
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(2) Lanjut
(a) Sederhana
(b) Konvensional
b. Menentukan diagnosa/treatment intervensi obyek kelompok II
(1) Awal
Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
1. Awal
(a) Lokal
(b) Regional
(c) Regional
(2) Potensial
c. Membuat percontohan pemberdayaan Masyarakat
d. Membuat laporan Hasil Pemberdayaan
4. Menggerakan dan mengerahkan kelompok Masyarakat potensial
a. Persiapan
(1) Pengumpulan Data tentang Masalah Kesehatan
(2) Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan Penggerakan
(1) Konsultasi dengan pejabat berwenang/tokoh
masyarakat/tokoh agama
(2) Pertemuan lintas sektor
(3) Mendapatkan kader
(a) Mendapatkan calon
(b) Melatih kader
(c) Membina kader
(4) Membimbing survei desa sendiri
III
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang
Kesehatan Lingkungan
a. Nasional/lnternasional
b. Propinsi
c. KabupatenlKota
2. Gelar kehormatan di bidang akademig
ENDE,.....................................
6.
PEJABAT PENGUSUL
7.
8.
(..........................................)
NIP
CATATAN TIM PENILAI:
ENDE,.....................................
(..........................................)
NIP
CATATAN PEJABAT PENILAI:
ENDE,.....................................
PEJABAT PENILAI
(..........................................)
NIP
PENILAI
JUMLAH
8
II
UNSUR UTAMA
2
PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana/Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes. Lingkungan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (SlTPL) atau Sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Larnanya antara 81 - 160 jam
6. Larnanya antara 30 - 80 jam
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Menyusun TOR tingkat:
(1) Kabupaten/Kota
(2) Pusat
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat
c. Menganalisis data sederhana tingkat pusat
d. Menganalisis data lanjut tingkat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ANGKA KREDIT MENURUT
LAMA
3
INSTANSI PENGUSUL
BARU
4
TIM PENILAI
JUMLAH
5
LAMA
6
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyajikan rancangan tingkat pusat
f. Menyajikan rancangan tingkat pusat
g. Menyempurnakan Rancangan tingkat:
(1) Propinsi
(2) Pusat
2. Meyusun Rancangan Tahunan
a. Menyusun TOR tingkat Pusat
b. Mengolah data
(1) Sederhana tingkat
(a) Propinsi
(b) Pusat
(2) Lanjut Tingkat Pusat
c. Menganalisis Data
(1) Sederhana tingkat Pusat
(2) Lanjut Tingkat
(a) Propinsi
(b) Pusat
d. Menyusun Rancangan Tingkat:
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyajikan Rancangan Tingkat:
(1) Propinsi
(2) Pusat
f. Menyempurnakan Rancangan Tingkat:
(1) Propinsi
(2) Pusat
3. Menyusun Rencana 3 bulan Tingkat:
(a) Propinsi
(b) Pusat
4. Menyusun Rancangan Bulanan
(a) Propinsi
(b) Pusat
5. Menyusun Rencana operasional Tingkat
(a) Propinsi
(b) Pusat
6. Menyiapkan Penyusunan Petunjuk teknis/petunjuk Pelaksanaan:
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan Rancangan
7. Menyusun peraturan
a. Menyusunan rancangan
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan Rancangan
8. Menyusun standar
a. Menyusunan rancangan
b. Menyempurnakan Rancangan
9. Menyusun pedoman
a. Menyusunan rancangan
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan Rancangan
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR
b. Menyusun Desain studi
c. Uji coba Desain Studi
d. Menyempurnakan desai studi
e. Menyusun Laporan studi
B. Melakukan pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun metode pengumpulan data
(1) Primer
(2) Sekunder
b. Menyusun Instrumen pengumpulan Data
(1) Primer
(2) Sekunder
2. Melakukan Pengolahan data
(1) Deskriptif (Sederhana)
(2) Analitik Lanjut)
3. Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Menyusun pola
b. Penyajian
c. Penyebarluasan
C. Melakukan pengawasan Kesehatan Lingkungan
1. Tindak lanjut Pengawaasan kesehatan lingkungan
a. Menentukan diagnosa/treatment intervensi obyek kelompok I
(1) Lanjut
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(c) Canggih
b. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
1. Lanjut
(a) Lokal
(b) Regional
(c) Regional
III
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam
I. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan Kegiatan menetukan program utk identifikasi prilaku
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Kesehatan Lingkungan
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Kesling yg dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang Kesling yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk:
a. Buku
b. Naskah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesling yang dipublikasikan dalarn bentuk:
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Kesling yang disebarluaskan melalui media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesling pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kesling
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Kesling yang dipublikasikan dalam bentuk:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang kesling yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/Juknis di bidang kesehatan lingkungan
E . Mengembangkan tehnologi tepat guna di bigang Kesehatan lingkungan
IV
ENDE,.....................................
PEJABAT PENGUSUL
(..........................................)
NIP
CATATAN TIM PENILAI:
ENDE,.....................................
KETUA TIM PENILAI
(..........................................)
NIP
CATATAN PEJABAT PENILAI:
ENDE,.....................................
PEJABAT PENILAI
(..........................................)
NIP
UT
TIM PENILAI
BARU
7
JUMLAH
8
..............................
...........................)
..............................
...........................)
..............................
...........................)
II
UNSUR UTAMA
2
PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana keperaawatan (S2)
3. Sarjana/DIV Keperawatan
B. Pengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang kep/kes dan mendapat STTPL1. Lamanya > 960 jam
2. lamanya 641 - 960 jam
3. Lamanya 481 - 840 jam
4. Lamanya 161 - 480 jam
5. Lamanya 30 - 80 Jam
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan ASKEP
1. Melaksanakan pengkajian kep. Lanjutan kepada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian kep. Berupa: - Pengkajian Lanjutan
3. Melaksanakan analisis data kompleks pada:
1). Individu
2). Keluarga
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ANGKA KREDIT MENURUT
LAMA
3
INSTANSI PENGUSUL
BARU
4
TIM PENILAI
JUMLAH
5
LAMA
6
4.
5.
6.
7.
3). Kelompok
3). Kelompok
Menerima konsultasi analisa data berupa:
1). Analisa Sederhana
2). Analisa Kompleks
Merencanakan tindakan kep. Kompleks pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Menerima konsultasi/rujukan penyusunan rencana
Tindakan Keperawatan
1). Penyusunan rencana Tindakan
2). Penyusunan rencana Tindakan kompleks
Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1). Kategori II
2). Kategori III
3). Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
8. Menerima Konsultasi Tindakan Keperawatan
a. Dasar
b. Khusus
9. Melakukan Penyukuhan
a. Menyusun program penyuluhan dgn metode komplex
b. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
10. Menyelenggarakan pe;atihan kader dgn:
a. Menyusun rencana pelatihan utk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
13. a. Melaksanakan evaluasi kep.sedeerhana pd masy.
b. Melaksanakan evaluasi tind.kep. Komplex pd:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
14. Menerima konsultasi evaluasi kep. Secara:
III
a. Sederhana pada:
1). Kelompok
2). Masyarakat
b. Kompleks pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai Pengelola di RS sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Keperawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola di Puskes mas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Kooedinator Pusk/KIA/ruang rawat inap Pusk.
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk:
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas Jaga dan siaga di Pusk. Perawatan, untuk:
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah Terpencil
2. Tugas di unit pely.kes yg mempunyai resiko Tinggi
3. Tugas kunjungan Pembinaan keluarga/kelompok/ masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga disarana kes. Khusus/sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan Keg. Bantuan/partisipasi kes
1. melaksanakan penanggulangan bencana/wabah
2. membantu keg.kes (PMI, olahraga, yayasan dll)
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah
2. Supervisi di bidang kesehatan
C. Melaksanakan Penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan peny. Tertentu
a. Sebagai ketua
b. sebagai anggota
IV
1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekertaris
D. Mengajar, melatih pd pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperaawatan/kes TIngkat internasional/Nasional setiap kali sebagai:
1. Pemrasaran
2. Moderator/narasumber/pembahas
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
1. Tanda Kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) Tahun
2. Gelar Kehormatan Akademis
G. Peran serta dlm delegasi ilmiah bidang kep/kes
1. Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing bid. Kep dikelaas/lahan praktek
1. Calon Perawat kes/bidan
2. Calon S0/DIII Kep/kebidanan/kes
3. Calon S1/DIV Kep/Kebidanan/Kes
4. Calon S2 Kep/kes
5. Calon S3 Kep/kes
I. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek
1. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek:
a. Calon Perawat kes/bidan
b. Calon S0/DIII Kep/kebidanan/kes
c. Calon S1/DIV Kep/Kebidanan/Kes
d. Calon S2 Kep/kes
e. Calon S3 Kep/kes
2. Menilai/menuji karya tulis/ilmiah kepada:
a. Calon Perawat kes/bidan
b. Calon S0/DIII Kep/kebidanan/kes
c. Calon S1/DIV Kep/Kebidanan/Kes
d. Calon S2 Kep/kes
e. Calon S3 Kep/kes
J. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya
1. Sarjanah/DIV
2. Sarjana Muda/DIII
3. Diploma II
ENDE,.....................................
PEJABAT PENGUSUL
(..........................................)
NIP
CATATAN TIM PENILAI:
ENDE,.....................................
KETUA TIM PENILAI
(..........................................)
NIP
CATATAN PEJABAT PENILAI:
ENDE,.....................................
PEJABAT PENILAI
(..........................................)
NIP
URUT
TIM PENILAI
BARU
7
JUMLAH
8
...................................
...............................)
...................................
...............................)
...................................
...............................)
LAMA
BARU
10 UNIT KERJA
NO
2
PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. D - III
Farmasi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
3
BARU
4
TIM PENILAI
JUMLAH
5
LAMA
6
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang
kefarmasian/Kesehatan
5. Tulisan ilmiah populer di bidang Kefarmasian/kes yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kefarmasian/kes
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Kefarmasian/kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang kefarmasian/kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang pelayanan kefarmasian
D . Menemukan dan Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang kefarmasian
E. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
1. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yg mengandung nilai-nilai pembaharuan
2. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yg mengandung nilai-nilai
penyempurnaan atau perbaikan
F. Melakukan penyuluhan di bidang kefarmasian/kesehatan
Melakukan penyuluhan di bidang kefarmasian/kesehatan
IV
ENDE,.....................................
6.
PEJABAT PENGUSUL
7.
8.
(..........................................)
NIP
CATATAN TIM PENILAI:
ENDE,.....................................
KETUA TIM PENILAI
(..........................................)
NIP
CATATAN PEJABAT PENILAI:
ENDE,.....................................
PEJABAT PENILAI
(..........................................)
NIP
NURUT
TIM PENILAI
BARU
7
JUMLAH
8
,.....................................
AT PENGUSUL
..................................)
,.....................................
A TIM PENILAI
..................................)
,.....................................
..................................)
LAMA
BARU
10 UNIT KERJA
NO
II
ANGKA KREDI
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijasah
1. Dokter Gigi
2. Doktor
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang Kesehatan, dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya > 960 jam
2. lamanya 641 - 960 jam
3. Lamanya 481 - 840 jam
4. Lamanya 161 - 480 jam
5. Lamanya 30 - 80 Jam
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan Pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan Pelayanan Medik gigi dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3. Melakukan Pel. Medik gigi dan mulut spesialis Konsultan
4. Melakukan tindakan Khusus medik gigi dan mulut oleh
dokter gigi umum:
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Seddang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5. Melakukan Tindakan Medik gigi dan mulut spesialistik:
a. Kompleks Tingkat I
b. Kompleks Tingkat II
c. Kompleks Tingkat III
6. Melakukan Tind. Medik gigi dan mulut spesialistik konsultan:
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut:
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
LAMA
INSTANSI PENGUSUL
BARU
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
8. Melakukan Kunjungan (Visite) pada pasien Rawat Inap
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit gigi dan mulut
Melakukan Pemulihan Fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
C. Peningkatan derajat Kesehatan Masyarakat dan pencegahan
Penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan Pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan Pengamatan epidemiologi Penyakit gigi dan mulut
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah Data
c. Menganalisa Data
3. Melakukan penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan R. Inap
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien R. Inap
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien R. Jalan
E. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
IV
a. Panggilan/ On call
b. Ditempat/ di RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
Penyakit Menular
10. Memimpin satuan Unit kerja Pelayanan Kesehatan
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan Kegiatan Bantuan/partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana/wabah
2. Membantu dalam kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker)
B. Pelaksanaan tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di Lapangan
2. Supervisi bidang Kesehatan
C. Pelaksanaan Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu:
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis Ilmiah di Bidang Kesehatan
1. membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
Survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
2. membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
Survei dan evaluasi di bidang kes. yang Tidak dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam Bentuk Makalah
3. Membuat Karya Tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
6.
7.
8.
NGKA KREDIT
N APOTEKER
NSI PENGUSUL
JUMLAH
LAMA
TIM PENILAI
BARU
JUMLAH
ENDE,.....................................
PEJABAT PENGUSUL
(..........................................)
NIP
ENDE,.....................................
KETUA TIM PENILAI
(..........................................)
NIP
ENDE,.....................................
PEJABAT PENILAI
(..........................................)
NIP