STATUS

KEDOKTERAN
KELUARGA

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah
Malang
2015
1

I. IDENTITAS
A. PENDERITA
1. Nama (Inisial)

: Tn / Ny / Sdr / Sdri ..................

2. Umur

: .......................... bln / thn

3. Jenis Kelamin

:L/P

4. Agama

: ..........................

5. Pekerjaan

: ........................................................................... (deskripsi jelas)

6. Status Perkawinan : Tidak menikah / Menikah / Janda / Duda

7. Jumlah Anak

: .................... orang

8. Pendidikan terakhir : ..................... tamat /tidak tamat

9. Alamat lengkap

: Jl. ............................................................................
RT ................. RW ..........................
Desa / Kelurahan .....................................................
Kecamatan ..............................................................
Kota / Kabupaten ....................................................

B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)

1. Nama (Inisial)

: Tn / Ny / Sdr / Sdri ..................

2. Umur

: .......................... thn

3. Jenis Kelamin

:L/P

4. Agama

: ..........................

5. Pekerjaan

: ........................................................................... (deskripsi jelas)

6. Status Perkawinan : Tidak menikah / Menikah / Janda / Duda

7. Jumlah Anak

: .................... orang

8. Pendidikan terakhir : ..................... tamat /tidak tamat

9. Alamat lengkap
(bila tdk serumah)

: Jl. ............................................................................
RT ................. RW ..........................
Desa / Kelurahan .....................................................
Kecamatan ..............................................................
Kota / Kabupaten ......................................................

C. GENOGRAM (minimal 3 generasi)

Keterangan:
- Simbol genogram mengikuti simbol internasional
- Selain identitas nama, disertakan pula usia, pekerjaan, pendapatan dan tingkat pendidikan
- Diberikan tanda melingkar untuk keluarga yang tinggal dalam satu rumah

D. INTERAKSI DALAM KELUARGA

No

Nama
(Inisial)

Sex

Usia
(Bln/Th)

Pekerjaan
(deskripsi lengkap)

Hubungan Keluarga
(S, I, AK, AA)

1
2
3
4
5
dst

Status
Perkawinan
(TK, K, J, D)

Keterangan
Domisili
Serumah
Ya
Tdk

II. DATA DASAR KESEHATAN

STATUS MEDIS (Klinis)
KU
Anamnesis
Pem. Fisik
Pem Penunjang
Rw Imunisasi
Rw Persalinan
Rw KB
RPD
RPK

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Catatan:
- Untuk melengkapi pengisian data status klinik harap diperhatikan kaidah Fundamental Foor and
Sacred Seven

UPAYA & PERILAKU KESEHATAN

N
O

KOMPONE
N

Promotif

Preventif

Kuratif

Rehabilitatif

URAIAN UPAYA & PERILAKU

Catatan:
Isian pada tabel diatas merupakan upaya dan perilaku terhadap masalah kesehatan yang dialami
penderita, khususnya terhadap masalah kesehatan yang dialaminya saat ini.
Pengisian uraian pada setiap baris (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) tidak harus ada semua,
tergantung pada upaya dan perilaku yang telah dilakukan oleh penderita.

STATUS SOSIAL
NO

KOMPONEN

Aktifitas sehari-hari

Status Gizi

Pekerjaan

Jaminan Kesehatan

KETERANGAN (Deskripsikan dengan lengka

FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

NO

KOMPONEN
LINGKUNGAN

Fisik

Biologi

Kimia

Sosial

Budaya

Psikologi

Ekonomi

Ergonomi

KETERANGAN

Catatan:
Diisi sesuai dengan kondisi faktor lingkungan yang ada disekitar penderita atau yang dialami oleh
penderita, dimana harus dideskripsikan faktor lingkungan yang dapat menyebabkan terjadinya masalah
kesehatan atau kasus yang terjadi pada penderita.

III. DIAGNOSIS HOLISTIK (Lima ASPEK)

Aspek 1:
Aspek personal, merupakan aspek yang mendasari penderita untuk mencari atau
memerlukan pertolongan dari tenaga medis, yang dapat meliputi keluhan utama
terhadap masalah kesehatannya, ketakutan dan harapan dari penderita.
Aspek 2:
Aspek klinis, merupakan diagnosis klinis (diagnosis kerja dan diagnosis banding).
Penentuan diagnosis ini menggunakan International Code Diagnosis 10 (ICD 10)
Aspek 3:
Aspek faktor internal, merupakan faktor internal yang meliputi pengaruh genetik,
persepsi terhadap kesehatan dan perilaku kesehatan dari individu serta keluarga yang
memberikan pengaruh terhadap masalah kesehatan yang terjadi.
Aspek 4:
Aspek faktor eksternal, merupakan faktor eksternal yang meliputi
kondisi/hubungan psikososial penderita dalam keluarga maupun dengan
komunitasnya, problem ekonomi, pekerjaan dan faktor lingkungan penderita (fisik,
biologi, kimia, sosial, budaya) yang memberikan pengaruh terhadap masalah
kesehatan yang terjadi.
Aspek 5:
Aspek fungsi sosial, merupakan fungsi sosial penderita terhadap komunitas
sekitarnya dalam hal ini ketergantungan penderita terhadap keluarga maupun
komunitas diluar keluarga dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari. Aspek ini dibagi
dalam 5 (lima) tingkatan, yaitu:
Tingkat 1, bila penderita tidak memiliki ketergantungan mutlak dengan orang
lain.
Tingkat 2, bila penderita hanya tergantung kepada orang lain untuk melakukan
kegiatan yang memang memerlukan bantuan orang lain, misalnya:
membersihkan rumah, mencuci mobil, memasak.
Tingkat 3, bila penderita dalam aktivitas dasar kehidupannya mampu melakukan
sendiri namun bila lebih dari aktivitas kehidupan dasar, dia akan memerlukan
bantuan orang lain, misalnya penderita yang menggunakan alat bantu gerak.
Tingkat 4, bila penderita memerlukan bantuan orang lain pada sebagian besar
aktivitas sehari-harinya, misalnya seperti anak balita dimana masih memerlukan
bantuan orangtuanya untuk mandi, makan dan berpakaian.
Tingkat 5, bila penderita mutlak atau sangat tergantung dengan oranglain dalam
melakukan setiap aktivitasnya sehari-hari, misalnya seperti anak bayi atau
penderita yang mengalami lumpuh total pada anggota gerak.

IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:

No
1

Aspek Dx
Holistik
Personal

Uraian permasalahan/penyebab maslah

kesehatan berdasarkan tiap aspek

Penatalaksanaan Komprehenship yang dapat dilakukan oleh

penderita (Langkah Operasional)
Promotif:

Klinis

Preventif:

Internal

Kuratif:

Eksternal

Rehabilitatif:

Fungsi Sosial

Catatan:
Uraian masalah pada tiap aspek merupakan faktor resiko yang didasarkan pada diagnosis holistik, dimana diduga atau memiliki peranan terhadap masalah kesehatan
yang dialami oleh penderita.
Penatalaksanaan komprehensif merupakan suatu tindakan atau usulan tindakan yang akan dilakukan kepada penderita dengan melihat seluruh aspek. Tindakan ini
harus operasional, artinya harus dapat dilakukan atau ditindaklanjuti oleh penderita tersebut sehingga harus disesuaikan dengan kondisi penderita secara
keseluruhan. Tindakan ini merupakan tindakan sebagai dokter sesuai dengan standar kompetesi dokter Indonesia.
Instruksi yang diberikan pada penderita harus jelas, tidak memiliki penafsiran yang berbeda-beda. Misalnya: Kita menyarankan penderita untuk istirahat, maka harus
dijabarkan istirahat yang seperti apa yang disarankan. Penatalaksanaan komprehensif pada semua level (promotif s/d rehabilitatif)

10

Lampiran:
- Foto home visit dan home care (bila diijinkan penderita)
- Foto pada saat anamnesis dan pemeriksaan fisik (bila diijinkan
penderita)
- Dokumen lainnya

11