NO.

URUT

(diisi provinsi)

Contoh

NOMOR : ......../

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR

PENGGUNAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

LOGO KAB/KOTA

INDUK KLASTER

: ................................................................

SMP IMBAS

: 1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................
6.../DST

KABUPATEN/KOTA*)...................................................

PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN 2014

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR

PELAKSANAAN BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
TAHUN ANGGARAN 2014

(kop surat sekolah)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur
u.p PPK Dekonsentrasi
di
S U R AB AYA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah

: ........................................

AlamatSekolah

: ............................................

Bersama ini kami melaporkan bahwa:

1. Seluruh kegiatan pendampingan kurikulum di Klaster SMP menggunakan dana
Blockgrant Pendampingan Kurikulum 2013 sebagaimana tercantum dalam Surat
Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) telah selesai 100% sesuai dengan aturan di
dalam Juknis.
2. Laporan penggunaan dana sebagaimana terlampir.
3. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan diarsip di Sekolah Induk Klaster.

Demikian laporan akhir ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Dinas/Kabid
Dinas Pendidikan
Kab./Kota.....................

.............., ..............2014
Koordinator Induk Klaster
SMP.........................

Ttd dan stempel

Ttd dan stempel

.......................................
NIP ..................................

....................................
NIP .............................

(kop surat sekolah)

BERITA ACARA RAPAT ALOKASI PENGGUNAAN DANA
BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
KAB/KOTA................................ PROV. JAWA TIMUR

Pada hari ini ..................... tanggal ..........................bulan ............................. tahun dua ribu
empat belas, bertempat di SMP ............................................ telah dilaksanakan Rapat Alokasi
Penggunaan Dana blockgrant Pendampingan Kurikulum 2013 dengan hasil rapat sebagai
berikut:
Alokasi Penggunaan Dana:
No

Pertemuan

Kegiatan In 1

Kegiatan On 1

Kegiatan In 2

Tempat dan
Tanggal

Jumlah
Peserta

4
Dst .... (minimal
2 in 1 on)
5

Rencana
Penggunaan Dana
Konsumsi
Penggandaan Materi
ATK
Transport/Honor
Konsumsi
Penggandaan Materi
ATK
Transport/Honor
Konsumsi
Penggandaan Materi
ATK
Transport/Honor
Konsumsi
Penggandaan Materi
ATK
Transport/Honor

Jumlah
(Rp)

Pelaporan

Demikian Berita Acara Rapat Alokasi Penggunaan Dana ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Notulen Rapat terlampir.

.............., ..............2014
Koordinator Induk Klaster
SMP.........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................

Notulen Rapat
Kegiatan
Tempat
Hari/tanggal

:
:
:

Isi Notulen Rapat :

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

.............., ..............2014
Sekretaris Rapat

Ttd
....................................
NIP .............................

Daftar Hadir Peserta Rapat Alokasi Penggunaan Dana

Blockgrant Pendampingan Kurikulum 2013
( FOTO COPY )

No

Nama Peserta Rapat

1.

UNIT KERJA/SMP

MAPEL

Tanda tangan
1.

2.

2.

3.
4.

3.
dst

4.

.............., ..............2014
Koordinator Induk Klaster
SMP.........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................

KOP SEKOLAH
LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN KURIKULUM DI KLASTER SMP
BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
Data Peserta IN SERVICE 1 :
No

Nama SMP
SASARAN

No

NAMA PESERTA

MAPEL

PETUGAS TPK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst
Data Pelaksanaan Kegiatan IN SERVICE 1:
No

TEMPAT
PERTEMUAN

Tanggal

Jumlah
Pesert
a

Materi

Nama
Fasilitator

Ket.

Dilampiri jadwal
kegiatan

.............., ..............2014
Koordinator Induk Klaster
SMP.........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................
6

KOP SEKOLAH
LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN KURIKULUM DI KLASTER SMP
BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
Data Peserta ON SERVICE 1 :
No

Nama SMP
SASARAN

No

NAMA PESERTA

MAPEL

PETUGAS TPK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst
Data Pelaksanaan Kegiatan ON SERVICE 1:
No

TEMPAT
PERTEMUAN

Tanggal

Nama
Peserta/Gur
u

Materi

Nama
Fasilitator

Jam pelasanaan
.s.d
WIB
.s.d
WIB
.s.d
WIB
.s.d
WIB

.............., ..............2014
Koordinator Induk Klaster
SMP.........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................

KOP SEKOLAH
LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN KURIKULUM DI KLASTER SMP
BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
Data Peserta IN SERVICE 2 :
No

Nama SMP
SASARAN

No

NAMA PESERTA

MAPEL

PETUGAS TPK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst
Data Pelaksanaan Kegiatan IN SERVICE 2:
No

TEMPAT
PERTEMUAN

Tanggal

Jumlah
Pesert
a

Materi

Nama
Fasilitator

Ket.

Dilampiri jadwal
kegiatan

.............., ..............2014
Koordinator Induk Klaster
SMP.........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................
8

KOP SEKOLAH
LAPORAN PELAKSANAAN PENDAMPINGAN KURIKULUM DI KLASTER SMP
BLOCKGRANT PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013
Data Peserta ON SERVICE 2 :
No

Nama SMP
SASARAN

No

NAMA PESERTA

MAPEL

PETUGAS TPK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst
Data Pelaksanaan Kegiatan ON SERVICE 2:
No

TEMPAT
PERTEMUAN

Tanggal

Nama
Peserta/Gur
u

Materi

Nama
Fasilitator

Jam pelasanaan
.s.d
WIB
.s.d
WIB
.s.d
WIB
.s.d
WIB

.............., ..............2014
Koordinator Induk Klaster
SMP.........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................
9

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BLOCKGRANT

PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

N
o

Jenis Pengeluaran

Jumlah (Rp)

Manajemen pelaksanaan pendampingan (termasuk

penyusunan laporan pelaksanaan pendampingan)
Maksimal 5%

Rp.

2.

Honor narasumber/pendamping sesuai Ketentuan

Rp.

3.

Biaya transportasi narasumber/pendamping

dan peserta sesuai ketentuan

Rp.

4.

Penggandaan bahan pendampingan dan ATK

Rp.

5.

Biaya konsumsi pendamping dan peserta

selama pendampingan di Induk Klaster
dan/atau di Sekolah Sasaran

Rp.

1.

JUMLAH
6.

Rp.

22.000.000

Rincian Pajak yang harus dibayar

1. Total PPN

Rp.

2. Total PPh 22

Rp.

3. Total PPh 21

Rp.
JUMLAH

Rp.

Keterangan :
Fotocopy Bukti-bukti pengeluaran dan pajak terlampir.

.............., ..............2014
Koordinator Induk Klaster
SMP.........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................

10

LAMPIRAN PENDUKUNG :
1. Foto copy buku rekening yang dipakai sebagai rekening penerimaan Bantuan
(pada dana masuk diberi tanda stabilo)
2. Fotocopy Bukti Pengeluaran (dapat berupa kwitansi)
Contoh :
-

Pembelian konsumsi/penggandaan

Honorarium

Pengeluaran lain-lain

Bukti pengeluaran harus diuraikan sesuai peruntukannya, nilai nominal dan

tanggal pengeluaran.

KETERANGAN TAMBAHAN :
1. Laporan hasil kegiatan yang berupa RPP ataupun RTL disimpan di Koordinator
Induk Klaster.
2. Pengembalian Laporan dikoordinir 1 (satu) orang, laporan dikumpulkan pada Map
Plastik, satu Map Plastik bisa diisi lebih dari satu laporan.

11

FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN

DI KLASTER SMP IN SERVICE 1
(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)

Keterangan :
Pada Saat In Service Foto terlihat :
1. Spanduk Kegiatan
2. Kegiatan Pembukaan
3. Narasumber dan peserta pelatihan
4. Kegiatan pada saat materi diajarkan
5. Kegiatan Penutup

12

FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN

DI KLASTER SMP ON SERVICE 1
(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)
1

Keterangan :
Pada Saat On Service Foto terlihat :
1. Kegiatan Guru sasaran pada saat mengajar
2. Narasumber TPK Kab./kota Pendampingan dan peserta didik
3. Kegiatan pada saat materi diajarkan
4. Kegiatan Penutup

13

FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN

DI KLASTER SMP IN SERVICE 2
(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)

Keterangan :
Pada Saat In Service Foto terlihat :
6. Spanduk Kegiatan
7. Kegiatan Pembukaan
8. Narasumber dan peserta pelatihan
9. Kegiatan pada saat materi diajarkan
10. Kegiatan Penutup

14

FOTO KEGIATAN PENDAMPINGAN

DI KLASTER SMP ON SERVICE 2
(DI CETAK BERWARNA DI KERTAS HVS)

Keterangan :
Pada Saat On Service Foto terlihat :
1. Kegiatan Guru sasaran pada saat mengajar
2. Narasumber TPK Kab./kota Pendampingan dan peserta didik
3. Kegiatan pada saat materi diajarkan
4. Kegiatan Penutup

15

BIODATA GURU
PENDAMPING PELAKSANAAN KURIKULUM 2013
*) DIISI DENGAN HURUF BESAR
*) MOHON DIISI DENGAN LENGKAP
*) CORET YANG TIDAK PERLU
NAMA LENGKAP

TEMPAT TGL.LAHIR

JENIS KELAMIN

NIP

JABATAN/PANGKAT/GOL

UNIT KERJA

ALAMAT UNIT KERJA

NO.TELP KANTOR/FAX

NO. FAX

KABUPATEN/KOTA

ALAMAT RUMAH

NO.TELP RUMAH/ FAX

E-MAIL

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Kualifikasi

, Provinsi Jawa Timur

No. HP :

S -1

Dip. 2 / 3

S -2

S -3

Program Studi
PELATIHAN KURIKULUM 2013 YANG PERNAH DIIKUTI :

NO

PELATIHAN

BIDANG STUDI YANG DIAMPU

TGL.
PELAKSANAAN

LEMBAGA/INSTITUSI
PELATIHAN

KELAS :

JML JAM

JUMLAH JAM MENGAJAR/MINGGU :

.........................., ...........................2014
Foto 3x4

(..................................................)
NIP.

16

17