UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Putri Nurhayati
10711222
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
RSUD Caruban
:
:
:
:
II. ANAMNESIS
Jika alloanamnesis, tuliskan
Identitas sumber informasi
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Hubungan dengan pasien
Anamnesis dilakukan pada tanggal
:
: .. pukul :..
Resume anamnesis :
:
:
:
:
Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan
keterangan secukupnya
IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :
Palpasi
Pemeriksaan trakea
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Pemeriksaan ren
:
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal :
Pemeriksaaan hepar
Pemeriksaan lien
Pemeriksaan asites
Pemeriksaan ekstremitas :
Lengan
:
Tangan
Tungkai
Kaki
VI.
VII. RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :
Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri
..,
Mahasiswa,
pembimbing
Dosen
20..