PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

(PSCBA)
OLEH
ROMMY KURNIAWAN DESKY
101001215
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DEPARTEMEN ILMU
PENYAKIT DALAM RSUD DR H KUMPULAN PANE
TEBING TINGGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
MEDAN
2015

LATAR BELAKANG
Hematemesis (muntah darah) dan melena (berak
darah) merupakan keadaan yang diakibatkan
oleh perdarahan saluran cerna bagian atas
(upper gastroinstestinal tract). Kebanyakan kasus
hematemesis adalah keadaan gawat di rumah
sakit yang menimbulkan 8-14% kematian di
rumah sakit. Faktor utama yang berperan dalam
tingginya angka kematian adalah kegagalan
untuk menilai masalah ini sebagai keadaan klinis
yang gawat dan kesalahan diagnostik dalam
menentukan sumber perdarahan.

ANATOMI SALURAN CERNA

Yang termasuk dalam saluran cerna
bagian atas adalah saluran cerna di
atas (proksimal) ligamentum Treitz,
dimulai dari jejunum proksimal,
duodenum, gaster dan esofagus.

Gambar 1. Sketsa saluran cerna

bagian atas

DUODENUM DAN JEJEUM

Panjang duodenum adalah sekitar 25 cm, mulai dari pilorus
hingga jejunum. Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai
oleh adanya ligamentum Treitz, yaitu suatu pita
muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma
dekat hiatus esofagus dan berinsersio pada perbatasan antara
duodenum dan jejunum. Ligamentum ini berperan sebagai
ligamentum suspensorium (penggantung). Sekitar duaperlima
dari sisa usus halus adalah jejunum, dan tiga perlima bagian
akhirnya adalah ileum.
Jejunum terletak di regio mid-abdominalis sinistra, sedangkan
ileum cenderung terletak di regio abdominalis dekstra sebelah
bawah. Masuknya kimus ke dalam usus halus diatur oleh
sfingter pilorus, sedangkan pengeluaran zat yang telah
tercerna ke dalam usus besar diatur oleh katup ileosekal.

Gambar 2. Bentuk anatomi dari duodenum dan jejunum.

 Dinding usus halus terdiri atas 4 lapisan dasar. Yang paling

luar (lapisan serosa) dibentuk oleh peritoneum. Peritoneum
mempunyai lapisan viseral dan parietal, dan ruang yang
terletak di antara lapisan lapisan ini disebut sebagai
rongga peritoneum. Peritoneum melipat dan meliputi
hampir seluruh visera abdomen.
Otot yang melapisi usus halus mempunyai dua lapisan:
lapisan luar terdiri atas serabut serabut longitudinal yang
lebih tipis, dan lapisan dalam terdiri atas serabut serabut
sirkular. Penataan yang demikian membantu gerakan
peristaltik usus halus. Lapisan submukosa terdiri atas
jaringan ikat, sedangkan lapisan mukosa bagian dalam
tebal serta banyak mengandung pembuluh darah dan
kelenjar.

 Usus halus dicirikan dengan adanya tiga struktur

yang sangat menambah luas permukaan dan
membantu fungsi utamanya yaitu absorpsi. Lapisan
mukosa dan submukosa membentuk lipatan
lipatan sirkular yang disebut sebgai valvula
koniventes (lipatan Kerckring) yang menonjol ke
dalam lumen sekitar 3 sampai 10 mm. Adanya
lipatan lipatan ini menyebabkan gambaran usus
halus menyerupai bulu pada pemeriksaan
radiografi. Villi merupakan tonjolan tonjolan
mukosa seperti jari jari yang jumlahnya sekitar
empat atau lima juta dan terdapat di sepanjang
usus halus.

LAMBUNG (GASTER)
Lambung terletak oblik dari kiri ke kanan menyilang di abdomen
atas tepat di bawah diafragma. Dalam keadaan kosong lambung
menyerupai tabung bentuk J, dan bila penuh akan berbentuk
seperti buah pir raksasa. Kapasitas normal lambung adalah 1
sampai 2 L. Secara anatomis, lambung terbagi atas fundus,
korpus, dan antrum pilorikum atau pilorus. Sebelah kanan atas
lambung terdapat cekungan kurvatura minor dan bagian kiri
bawah lambung terdapat kurvatura mayor.
Sfingter pada kedua ujung lambung mengatur pengeluaran dan
pemasukan yang terjadi. Sfingter kardia atau sfingter esofagus
bawah, mengalirkan makanan masuk ke dalam lambung dan
mencegah refluks isi lambung memasuki esofagus kembali.
Daerah lambung tempat pembukaan sfingter kardia dikenal
dengan nama daerah kardia. Di saat sfingter pilorikum terminal
berelaksasi, makanan masuk ke dalam duodenum, dan ketika
berkontraksi sfingter ini akan mencegah terjadinya aliran balik
isi usus ke dalam lambung.

GAMBAR 3. ANATOMI
LAMBUNG

 Sfingter pilorus memiliki arti klinis yang penting

karena dapat mengalami stenosis (penyempitan
pilorus yang menyumbat) sebagai penyulit penyakit
ulkus peptikum. Abnormalitas sfingter pilorus dapat
pula terjadi pada bayi. Stenosis pilorus atau
pilorospasme terjadi bila serabut otot di
sekelilingnya mengalami hipertrofi atau spasme
sehingga sfingter gagal berelaksasi untuk
mengalirkan makanan dari lambung ke dalam
duodenum. Bayi akan memuntahkan makanan
tersebut dan tidak mencerna atau menyerapnya.
Keadaan ini mungkin dapat diperbaiki melalui
operasi atau pemberian obat adrenergik yang
menyebabkan relaksasi serabut otot.

 Lambung tersusun atas empat lapisan. Tunika serosa atau

lapisan luar merupakan bagian dari peritoneum viseralis.
Dua lapisan peritoneum viseralis menyatu pada kurvatura
minor lambung dan duodenum kemudian terus
memanjang ke hati, membentuk omentum minus. Lipatan
peritoneum yang keluar dari satu organ menuju ke organ
lain disebut sebagai ligamentum. Jadi, omentum minus
(disebut juga ligamentum hepatogastrikum atau
hepatoduodenalis) menyokong lambung sepanjang
kurvatura minor sampai ke hati. Pada kurvatura mayor,
peritoneum terus ke bawah membentuk omentum majus,
yang menutupi usus halus dari depan seperti sebuah
apron besar. Sakus omentum minus adalah tempat yang
sering terjadi penimbunan cairan (pseudokista
pankreatikum) akibat penyulit pankreatitis akut.

EOSOFAGUS
Esofagus merupakan organ silindris
berongga dengan panjang sekitar 25
cm dan berdiameter 2 cm, yang
terbentang dari hipofaring hingga
kardia lambung. Esofagus terletak di
posterior jantung dan trakea, di
anterior vertebra, dan menembus
hiatus diafragma tepat di anterior
aorta. Esofagus terutama berfungsi
menghantarkan bahan yang dimakan

BENTUK ANATOMI DARI EOSOPHGUS

 Pada kedua ujung esofagus terdapat otot

sfingter. Otot krikofaringeus membentuk sfingter
esofagus bagian atas dan teridri atas serabut
serabut otot rangka. Bagian esofagus ini secara
normal berada dalam keadaan tonik atau
kontraksi kecuali pada waktu menelan. Sfingter
esofagus bagian bawah, walaupun secara
anatomis tidak nyata, bertindak sebagai sfingter
dan beperan sebagai sawar terhadap refluks isi
lambung ke dalam esofagus. Dalam keadaan
normal sfingter ini menutup, kecuali bila
makanan masuk ke dalam lambung atau waktu
bertahak atau muntah.

DEFINISI
Perdarahan saluran cerna bagian atas (PSCBA) yaitu
perdarahan yang berasal dari dalam lumen saluran cerna
di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum
proksimal, duodenum, gaster, dan esophagus. Hal
tersebut mengakibatkan muntah darah (hematemesis)
dan berak darah berwarna hitam seperti aspal (melena)
Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut,
darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/ gumpalan/ cairan
warna merah cerah) atau berubah karena enzim dan
asam lambung menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti
butiran kopi. Melena yaitu keluarnya tinja yang lengket
dan hitam seperti aspal (ter) dengan bau khas, yang
menunjukkan perdarahan saluran cerna atas serta
dicernanya darah pada usus halus.

ETIOLOGI
Beberapa penyebab timbulnya perdarahan di saluran
cerna atas yaitu :
Kelainan di esophagus
Pecahnya varises esophagus
Perdarahan varises secara khas terjadi mendadak dan
masif, kehilangan darah gastrointestinal kronik jarang
ditemukan. Perdarahan varises esofagus atau lambung
biasanya disebabkan oleh hipertensi portal yang terjadi
sekunder akibat sirosis hepatis. Meskipun sirosis
alkoholik merupakan penyebab varises esofagus yang
paling prevalen di Amerika Serikat, setiap keadaan yang
menimbulkan hipertensi portal dapat mengakibatkan
perdarahan varises.

 Lebih lanjut, kendati adanya varises berarti adanya

hipertensi portal yang sudah berlangsung lama,
penyakit hepatitis akut atau infiltrasi lemak yang hebat
pada hepar kadang-kadang menimbulkan varises yang
akan menghilang begitu abnormalitas hepar
disembuhkan. Meskipun perdarahan SMBA pada pasien
sirosis umumnya berasal dari varises sebagai sumber
perdarahan, kurang lebih separuh dari pasien ini dapat
mengalami perdarahan yang berasal dari ulkus
peptikum atau gastropati hipertensi portal. Keadaan
yang disebut terakhir ini terjadi akibat penggembungan
vena-vena mukosa lambung. Sebagai konsekuensinya,
sangat penting menentukan penyebab perdarahan
agar penanganan yang tepat dapat dikerjakan.

 KARSINOMA EOSAPAGUS
SINDROM MALLROYWEIS
ESOFAGOGASTRITIS KOROSIVA

Kelainan di lambung
Gastritis erosiva hemoragika
Penyebab terbanyak adalah akibat obat-obatan
yang mengiritasi mukosa lambung atau obat
yang merangsang timbulnya tukak (ulcerogenic
drugs). Misalnya obat-obat golongan salisilat
seperti Aspirin, Ibuprofen, obat bintang tujuh
dan lainnya. Obat-obatan lain yang juga dapat
menimbulkan hematemesis yaitu : golongan
kortikosteroid, butazolidin, reserpin,
spironolakton dan lain-lain. Golongan obat-obat
tersebut menimbulkan hiperasiditas.

 TUKAK LAMBUNG
Tukak lambung lebih sering menimbulkan
perdarahan terutama di angulus dan prepilorus
bila dibandingkan dengan tukak duodeni.
Tukak lambung akut biasanya bersifat dangkal
dan multipel yang dapat digolongkan sebagai
erosi.

KARSINOMA LAMBUNG
Insidensinya jarang, pasien umumnya berobat
dalam fase lanjut dengan keluhan rasa pedih
dan nyeri di ulu hati, rasa cepat kenyang,
badan lemah. Jarang mengalami hematemesis,
tetapi sering melena.

Kelainan di duodenum
Tukak duodeni
Tukak duodeni yang menyebabkan perdarahan
panendoskopi terletak di bulbus. Sebagian
pasien mengeluhkan hematemesis dan melena,
sedangkan sebagian kecil mengeluh melena
saja. Sebelum perdarahan, pasien mengeluh
nyeri dan pedih di perut atas agak ke kanan.
Keluhan ini juga dirasakan waktu tengah malam
saat sedang tidur pulas sehingga terbangun.
Untuk mengurangi rasa nyeri dan pedih, pasien
biasanya mengkonsumsi roti atau susu.

Kelainan di duodenum
Tukak duodeni
Tukak duodeni yang menyebabkan perdarahan
panendoskopi terletak di bulbus. Sebagian
pasien mengeluhkan hematemesis dan melena,
sedangkan sebagian kecil mengeluh melena
saja. Sebelum perdarahan, pasien mengeluh
nyeri dan pedih di perut atas agak ke kanan.
Keluhan ini juga dirasakan waktu tengah malam
saat sedang tidur pulas sehingga terbangun.
Untuk mengurangi rasa nyeri dan pedih, pasien
biasanya mengkonsumsi roti atau susu.

PATOFISIOLOGI
Mekanisme perdarahan pada hematemesis dan melena
sebagai berikut :
Perdarahan tersamar intermiten (hanya terdeteksi dalam
feces atau adanya anemia defisiensi Fe +)
Perdarahan masif dengan renjatan

Untuk mencari penyebab perdarahan saluran cerna dapat dikembalikan

pada faktor-faktor penyebab perdarahan, yaitu :

Faktor pembuluh darah (vasculopathy) seperti pada tukak

peptik, pecahnya varises esophagus
Faktor trombosit (trombopathy) seperti pada Idiopathic
Thrombocytopenia Purpura (ITP)
Faktor kekurangan zat pembekuan darah (coagulopathy) seperti
pada hemophilia, sirosis hati, dan lain-lain

MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis yang muncul bisa
berbeda-beda, tergantung pada :
Letak sumber perdarahan dan
kecepatan gerak usus
Kecepatan perdarahan
Penyakit penyebab perdarahan
Keadaan penderita sebelum
perdarahan

 Pada hematemesis, warna darah yang dimuntahkan

tergantung dari asam hidroklorida dalam lambung
dan campurannya dengan darah. Jika vomitus
terjadi segera setelah perdarahan, muntahan akan
tampak berwarna merah dan baru beberapa waktu
kemudian penampakannya menjadi merah gelap,
coklat atau hitam. Bekuan darah yang mengendap
pada muntahan akan tampak seperti ampas kopi
yang khas. Hematemesis biasanya menunjukkan
perdarahan di sebelah proksimal ligamentum Treitz
karena darah yang memasuki traktus
gastrointestinal di bawah duodenum jarang masuk
ke dalam lambung.

DIAGNOSIS
Anamnesis

Sejak kapan terjadi perdarahan, perkiraan jumlah, durasi dan

frekuensi perdarahan
Riwayat perdarahan sebelumnya dan riwayat perdarahan dalam
keluarga
Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain
Riwayat muntah berulang yang awalnya tidak berdarah (Sindrom
Mallory-Weiss)
Konsumsi jamu dan obat (NSAID dan antikoagulan yang
menyebabkan nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan
dengan makanan)
Kebiasaan minum alkohol (gastritis, ulkus peptic, kadang varises)
Kemungkinan penyakit hati kronis, demam dengue, tifoid, gagal
ginjal kronik, diabetes mellitus, hipertensi, alergi obat
Riwayat tranfusi sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK

Langkah awal adalah menentukan berat

perdarahan dengan fokus pada status
hemodinamik, pemeriksaannya meliputi :
Tekanan darah dan nadi posisi baring
Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi
Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral
dingin)
Kelayakan napas dan tingkat kesadaran
Produksi urin

Perdarahan akut dalam jumlah besar (> 20%

volume intravaskuler) mengakibatkan kondisi
hemodinamik tidak stabil, dengan tanda :
Hipotensi (<90/60 mmHg atau MAP <70 mmHg)
dengan frekuensi nadi > 100 x/menit
Tekanan diastole ortostatik turun >10 mmHg,
sistole turun >20 mmHg.
Frekuensi nadi ortostatik meningkat >15 x/menit
Akral dingin
Kesadaran turun
Anuria atau oligouria (produksi urin <30 ml/jam)

Selain itu pada perdarahan akut jumlah

besar ditemukan hal-hal berikut :

Hematemesis
Hematokezia
Darah segar pada aspirasi
nasogastrik, dengan lavase tidak
segera jernih
Hipotensi persisten
Tranfusi darah > 800 1000 ml
dalam 24 jam

Pemeriksaan Penunjang
Tes darah : darah perifer lengkap, cross-match jika diperlukan
tranfusi
Hemostasis lengkap untuk menyingkirkan kelainan faktor
pembekuan primer atau sekunder : CTBT, PT/PPT, APTT
Elektrolit : Na, K, Cl
Faal hati : cholinesterase, albumin/ globulin, SGOT/SGPT
EKG& foto thoraks: identifikasi penyakit jantung (iskemik), paru
kronis
Endoskopi : gold standart untuk menegakkan diagnosis dan
sebagai pengobatan endoskopik awal. Selain itu juga
memberikan informasi prognostik dengan mengidentifikasi
stigmata perdarahan(3)

Tatalaksana Umum
Tindakan umum terhadap pasien diutamakan airway-breathingcirculation (ABC). Terhadap pasien yang stabil setelah
pemeriksaan memadai, segera dirawat untuk terapi lanjutan
atau persiapan endoskopi.
Untuk pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti:
Pemasangan iv-line minimal 2 dengan jarum (kateter) besar minimal no
18. Ini penting untuk transfuse, dianjurkan pemasangan CVP
Oksigen sungkup/ kanula. Bila gangguan airway-breathing perlu ETT
Mencatat intake- output, harus dipasang kateter urine
Monitor tekanan darah, nadi, saturasi O 2, keadaan lain sesuai komorbid
Melakukan bilas lambung agar mempermudah tindakan endoskopi

Dalam melaksanakan tindakan

umum ini, pasien dapat diberikan
terapi :
Transfusi untuk mempertahankan
hematokrit > 25%
Pemberian vitamin K 3x1 amp
Obat penekan sintesa asam lambung
(PPI)
Terapi lainnya sesuai dengan
komorbid

ANAMNESA PRIBADI
Nama : sukemi
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : kampong siromang,
sipispis
Suku : Jawa

kecamatan

ANAMNESE PENYAKIT
Keluhan Utama : muntah berdarah segar.
Telaah : Pasien datang ke RS Pasien datang ke RSUD dr. H.
Kumpulan pane tebing tinggi dengan keluhan muntah berdarah
sejak 1 minggu yang lalu, dengan konsistensi cair dan
bercampur darah segar , os mengaku muntah muntah dari jam
2 malam hingga pagi hari. os juga mengeluhkan BAB warna
hitam dengan frekuensi BAB 1 hari 2 kali, konsistensi BAB
lunak/ lembek, tidak disertai darah berwarna merah segar. BAB
warna hitam berlangsung lama, tanpa ada pemberat atau pun
peringan BAB hitam tersebut, os juga mengeluhkan nyeri ulu
hati sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan seperti
rasa terbakar, perih. Nyeri tersebut dirasakan hilang timbul,os
juga mengeluh tentang perut kembung dan keluhan disertai
dengan mual (+), tetapi tidak disertai muntah

07/01/2015
Sens: cm
Td :
120/70mmHg
Hr :98x/menit
Rr :24x/menit
T
:37c
08/01/2015
Sens: cm
Td :
110/70mmHg
Hr :88x/menit
Rr :24x/menit
T
:36,4c

FOLLOW UP
Ku/
-pusing +
-mual +
-muntah darah +
-batuk +
-bab hitam +
-bak +
Ku/
-pusing +
-mual -muntah darah -batuk +
-bab hitam +
-bak +

Th/
-diet M2
-IVFD RL 20gtt/i
-inj kalnex iamp/ 8
j
p/o
-antasida syr 3xc1
-b.comp 3x1
Th/
-diet M2
-IVFD RL 20gtt/i
-inj kalnex iamp/ 8
j
-inj ozid 1fls / 12 j
+NaCL 0,9% 100cc
-inj
metoclopramide
1amp/12j
p/o
ulsafat syr 3xcII
-antasida syr 3xc1

09/01/2015
Sens: cm
Td : 100/70mmHg
Hr :82x/menit
Rr :24x/menit
T
:36,5c

Ku/
-pusing -mual -muntah darah -batuk +
-bab kuning
kehitaman +
-bak +

Th/
-diet M2
-IVFD RL 20gtt/i
-inj kalnex iamp/ 8 j
-inj ozid 1fls / 12 j
+NaCL 0,9% 100cc
-inj
metoclopramide
1amp/12j
p/o
ulsafat syr 3xcII
-antasida syr 3xc1
-b.comp 3x1

10/01/2015
Sens: cm
Td : 100/70mmHg
Hr :88x/menit
Rr :22x/menit
T
:36,4c

Ku/
-pusing -mual -muntah darah -batuk +
-bab kuning
kehitaman +
-bak +

Th/
-diet M2
-IVFD RL 20gtt/i
-inj kalnex iamp/ 8 j
-inj ozid 1fls / 12 j
+NaCL 0,9% 100cc
-inj
metoclopramide
1amp/12j
p/o
ulsafat syr 3xcII
-antasida syr 3xc1
-b.comp 3x1

TERIMAKASIH